Os autores relatam a ocorrência de um caso raro de rotura do quadricipite após artroplastia total do joelho, bem como, discutem as opções terapêuticas possíveis.

The authors report the occurrence of a rare case of rupture of the quadriceps after total knee arthroplasty, as well as discuss the possible therapeutic options.

A artroplastia total do joelho é um procedimento cirúrgico de alta complexidade consagrado na literatura ortopédica[1]. As complicações na artroplastia total do joelho são inúmeras, porém, a rotura do quadricipite é lesão extremamente rara. O objetivo da pesquisa foi apresentar um caso raro de rotura do quadricipite após artroplastia total do joelho (ATJ), bem como, discutem as opções terapêuticas possíveis.

Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, com intenso quadro doloroso em joelho esquerdo, portadora de osteoartrose primária com cinco anos de evolução. A única comorbidade relatada foi hipotireoidismo sendo tratado com Puran T4. A paciente acima citada foi submetida a artroplastia total do joelho esquerdo em março de 2009 em outra instituição. A prótese utilizada foi de fabricação internacional (Stryker®, modelo Scorpio) com preservação do ligamento cruzado posterior e sem substituição da patela). A radiografia de controle pósoperatória realizada na época da cirurgia foi considerada satisfatória pela equipe que a assistiu (Figura 1). Em fevereiro de 2010 a paciente compareceu a nossa instituição com quadro doloroso intenso, perda da extensão do joelho esquerdo, sem história de trauma e com exames laboratoriais negativos para infecção. No exame físico observamos um geno valgo fisiológico, um arco de movimento de 0 a 1300 e exame de força muscular grau dois. No exame clínico também foi palpado um gap no pólo superior da patela. No exame radiográfico do joelho, evidenciamos patela baixa, sugerindo rotura do mecanismo extensor do joelho ao nível do quadricipite. (Figura 2). Foi indicado reparo cirúrgico em março de 2011, quando foi realizado sutura da lesão (Figura 3), utilizando a técnica de Krackow fixada a patela por  meio de três âncoras metálicas de 3,5 mm com fio Ethibond número dois. No pós-operatório o joelho foi mantido em imobilizador de joelho por seis semanas o qual era removido para exercícios de mobilização passiva da patela a fim de evitar aderências e limitação da flexão do joelho. O arco de movimento completo e a função total do joelho foram obtidos em cinco meses com grau cinco no exame de força muscular. Nossa paciente foi avaliada com 15 dias, um mês e assim mensalmente até o sexto mês, onde as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com essa paciente é de um ano e a mesma voltou as suas atividades habituais sendo acompanhada com controle radiográfico onde avaliamos a altura da patela. Na avaliação funcional do joelho utilizamos o sistema do Hospital for Special Surgery. Obtivémos a média de 91 pontos considerada uma média excelente segundo o mesmo sistema de avaliação (Figura 4).

A rotura do tendão do quadricipite ocorre em torno de 1% de todas as ATJ[2] demonstrando a raridade da lesão e a importância do relato de caso. O método de reparo tradicional da lesão do quadricipite é a rafia com furos transósseos na patela. O uso de âncoras é uma nova opção terapêutica na lesão do mecanismo extensor do joelho após ATJ[3]. Kim et al consideram esse tipo de tratamento como o mais apropriado nesse tipo de lesão pensamento que ainda não há um consenso na literatura. Devemos lembrar que quando substituímos a patela há a dificuldade de realização dos furos transósseos podendo ocorrer o risco da perda do implante patelar[4]. Em nosso caso específico não houve a substituição da patela, porém, achamos que a utilização das âncoras tornariam a cirurgia mais rápida, não requerendo a feitura de furos na patela para fixação das suturas, procedimento por vezes de difícil realização dada a menor densidade óssea comum em mulheres nesta faixa etária submetidas à artroplastia total do joelho. Na etiologia da rotura do quadricipite após ATJ devemos considerar: doenças sistêmicas, excessiva ressecção patelar ou abordagem cirúrgica do tipo quadricipite snip[5]. O hipotireoidismo favorece o risco de fraqueza muscular podendo ser fator desencadeador dessa lesão. Em contra-partida a patela não foi substituída logo a excessiva ressecção patelar foi descartada. Na cirurgia de reparo do quadricipite após ATJ observamos que o acesso realizado foi o parapatelar medial clássico, em razão disso, a liberação muscular lateral não foi confirmada. Yun et al relatam três casos de rotura do quadricipite após ATJ com a abordagem cirúrgica do tipo quadricipite snip[6]. Essa abordagem é utilizada quando temos dificuldade em realizar a eversão da patela. A tendinopatia e a obesidade também são fatores que podem predispor a esse tipo de lesão[6]. Na história patológica pregressa não foi observado nenhuma queixa relacionada a tendinopatia do mecanismo extensor do joelho, bem como, o índice de massa corporal era graduado como normal. Dobbs et al evidenciaram uma alta taxa de re-rotura em lesões completas do quadricipite após ATJ. A idade dos pacientes e as comorbidades são fatores que interferem no resultado funcional, bem como, nas taxas de complicações[7]. Em nossa opinião o reparo da sutura deve ser testado no per-operatório com uma flexão cuidadosa da articulação do joelho. Achamos que com esta análise podemos ter uma segurança maior no ganho de arco de movimento precoce minimizando os riscos de uma re-rotura. A literatura evidencia resultados insatisfatórios sob o ponto de vista funcional com déficit de extensão e limitação do arco de movimento[2,4,8]. quando correlacionamos lesão do mecanismo extensor após ATJ. Em razão disso, optamos por uma reabilitação mais acelerada e ao nosso modo de ver uma fixação óssea estável. O banco de enxerto seria uma opção a ser considerada na necessidade de reforço do quadricipite. Infelizmente em nosso país a pequena captação de enxerto e o risco de transmissão de doenças tornam esses bancos de tecidos praticamente inexistentes. Enfatizamos que a sutura bem feita ao nosso modo de ver é a melhor opção terapêutica nesse tipo de lesão independente da técnica ou implante utilizado. O custo das âncoras é um fator negativo para o uso desses implantes, porém, ainda não há na literatura mundial estudos em seres humanos comparando a resistência do reparo transósseo versus o uso de âncoras. Nossa paciente obteve uma avaliação funcional excelente.

Nada a Declarar.