Objectivo: Analisar o resultado do tratamento cirúrgico por via anterior em 9 doentes com fractura do processo odontóide.

Material e Métodos: Estudo retrospectivo de uma série de 9 doentes consecutivos com fractura do processo odontóide, sem lesão neurológica, submetidos a tratamento cirúrgico entre 2008 e 2013. Utilizou-se a Classificação de Anderson e D’Alonzo para avaliar o tipo de fracturas. Todos cumpriram o mesmo protocolo pós-operatório, analisando-se o tipo de osteossíntese e o seu impacto clínico, imagiológico e as complicações associadas.

Resultados: A idade média dos doentes estudados foi de 65,4 anos (47-82) sendo 5 do género feminino. A etiologia mais frequente foi o traumatismo de baixa energia (n=5) e o padrão de fractura o tipo II da Classificação de Anderson e D’Alonzo (n=7).

Todos os doentes foram submetidos a osteossíntese com 1 (n=4) ou 2 (n=5) parafusos canulados em abordagem por via anterior. O tempo médio de internamento foi de 17,2 dias (8-23) e o de seguimento de 18,8 meses (3-65). A taxa de consolidação foi de 85,7% tendo-se verificado um caso de pseudartrose (14,3%).

Conclusão: Os dados obtidos estão em consonância com a literatura, tendo-se observado elevadas taxas de consolidação óssea independentemente da utilização de 1 ou 2 parafusos canulados, sendo este método de osteossíntese uma opção terapêutica de primeira linha em doentes com fractura do processo odontóide do tipo II.

Objective: Analyze the result of surgical treatment of 9 patients with odontoid fracture with an anterior cervical approach.

Material and Methods: Retrospective study of 9 consecutive patients with odontoid fracture, without neurological deficit, submitted to surgical treatment between 2008 and 2013. Fractures were evaluated according to Anderson & D’Alonzo classification. All patients underwent the same postoperative protocol and osteosynthesis, clinical impact, radiologic results and associated complications were analyzed.

Results: Mean age was 65.4 years (47-82) and 5 were female. The most common mechanism of fracture was low energy trauma (n=5) and the most frequent pattern of fracture was type II (n=7).

All patients were submitted to osteosynthesis with 1 (n=4) or 2 (n=5) cannulated screws with an anterior cervical approach. The mean hospitalization time was 17.2 days (8-23) and mean follow-up was 18.8 (3-65) months. Healing rate was 85,7%, with the occurrence of 1 case of pseudarthrosis (14,3%).

Conclusion: The data observed are in line with the literature, with high consolidation rates, regardless of using 1 or 2 cannulated screws, making this osteosynthesis method, a first line therapeutic option for patients with type II odontoid fracture.

A fractura do processo odontóide é o sub-tipo mais comum das fracturas de C2, constituindo cerca de 5-15% de todas as fracturas da coluna cervical^1,2,3. Trata-se da lesão odontoideia mais comum, causa frequente de instabilidade atlantoaxial^4,5 e em relação com lesão neurológica em 5-10% dos casos6. Em cerca de 16% dos casos está ainda associada a fracturas não contíguas do segmento cervical, razão que justifica o estudo radiológico de todo segmento7. Este tipo de fracturas apresenta uma distribuição populacional bimodal, consistindo tipicamente o seu mecanismo de lesão, em traumatismos de alta energia no adulto jovem (acidentes de viação) e de baixa energia no doente idoso (quedas da própria altura)^{1,2,8,9,10,11}. As fracturas do processo odontóide são tradicionalmente classificadas segundo Anderson e D’Alonzo, que tem assumido um valor prognóstico na predisposição para a consolidação óssea12 (Figura 1). Com base nesta classificação a fractura mais comum é a do tipo II, frequentemente associada a desvio e pseudartrose, especialmente na população geriátrica^{4,13,14,15,16,17}. Neste tipo o tratamento conservador pode apresentar taxas de pseudartrose entre 10-85%10. Esta condição é a principal causa de deterioração neurológica em fracturas do tipo II4.

O objectivo deste trabalho foi analisar o resultado do tratamento cirúrgico por via anterior em 9 doentes com fractura do processo odontóide, tendo em conta a sua etiologia, classificação, método de osteossíntese e eficácia terapêutica de acordo com a evolução clínica e radiológica.

Procedeu-se a um estudo observacional retrospectivo de 9 doentes consecutivos com fractura do processo odontóide, sem lesão neurológica, submetidos a tratamento cirúrgico entre 2008 e 2013. Utilizou-se a Classificação de Anderson e D’Alonzo para avaliar o tipo de fractura. Todos cumpriram o mesmo protocolo pós-operatório: levante às 24h com colar do tipo Zimmer que mantiveram durante 3 meses, excepto para a higiene e dormir.

Foi efectuada uma avaliação clínica e imagiológica (radiografia de frente e perfil da coluna cervical, transbucal e perfil em flexão-extensão) aos 3, 6 e 12 meses e posteriormente com frequência anual. Aos 6 meses a avaliação imagiológica foi complementada com TAC cervical.

Foi recolhida a informação contida nos processos clínicos e dados imagiológicos dos doentes, analisando-se: idade, género, etiologia, tipo de fractura, tipo de osteossíntese (fixação com 1 ou 2 parafusos canulados), tempo de demora pré-operatória, tempo de internamento, tempo de seguimento, taxa consolidação da fractura e ocorrência de complicações.

Etiologicamente definiu-se traumatismo de baixa energia quando em resultado de queda da própria altura e de alta energia quando consequência de queda de altura superior ou acidente de viação. A taxa de consolidação da fractura estabeleceu-se em função da presença de ponte óssea visível e ausência de mobilidade anormal nos exames imagiológicos. Relativamente à presença de complicações, definiu-se pseudartrose como a ausência de ponte óssea visível aos 6 meses e falência da osteossíntese como a falência ou ruptura do material aplicado.

A idade média dos doentes estudados foi de 65,4 anos (47-82) sendo 5 do género feminino (55,5%) (Tabela I). Em 5 dos doentes a fractura ocorreu por traumatismo de baixa energia e nos restantes 4 por traumatismo de alta energia (3 dos quais por acidente de viação e 1 um por queda superior a 4 metros). Quanto ao tipo de fractura, verificou-se a existência de 7 fracturas do tipo II e 2 do tipo III. Constatou-se a presença de lesões cervicais concomitantes em 3 casos (33,3%):

1. Fractura luxação de C6 e lâminas e espinhosas de C5 e C6;
2. Subluxação C1-C2;
3. Fractura arco anterior e posterior de C1 e porção posterior do corpo de C2 sem desvio.

Todos os doentes foram submetidos a tratamento cirúrgico primário com osteossíntese do processo odontóide por via anterior com 1 (n=4; 44%) (Figura 2) ou 2 (n=5; 56%) parafusos canulados (Figura 3). O doente com fractura luxação C6 foi ainda submetido a artrodese C5-C6-C7 com placa cervical anterior e aplicação de enxerto autólogo no mesmo tempo operatório.

O tempo médio de demora pré-operatória foi de 9,3 dias (3-16) e o de internamento de 17,2 dias (8-23). O tempo de seguimento pós-operatório foi de 18,8 meses (3-65), avaliado em 7 doentes (77,7%) e 2 (22,2%) foram excluídos por passarem a ser seguidos noutros hospitais.

Verificou-se a ocorrência de uma complicação intraoperatória num dos procedimentos (11%), com ruptura do fio guia aquando do seu posicionamento, situação que foi resolvida sem outras intercorrências.

A taxa de consolidação foi de 85,7% (registou-se 1 caso em que não se verificou ponte óssea visível nos exames imagiológicos mas sem mobilidade anormal ou falência do material (Figura 4). Este caso é o mesmo em que se registou a complicação intra-operatória.

A fractura do processo odontóide ainda que subdiagnosticada é das fracturas cervicais mais frequentes, sendo a mais comum acima dos 70 anos e a fractura vertebral mais comum acima dos 8013. Esta tendência etária confirmou-se no nosso estudo bem como a etiologia mais prevalente, os traumatismos de baixa energia^{1,2,8,9,10,13}.

O tipo de fractura mais comum foi o tipo II, o qual está associado a elevada incidência de pseudartrose na população idosa e relevante potencial de deterioração neurológica4.

Registou-se a presença de 3 casos (33,3%) de fracturas cervicais concomitantes, das quais uma (11,1%) era não contígua. A literatura reporta valores próximos dos 16% para fracturas cervicais não contíguas, o que reforça a importância do estudo radiológico a todo o segmento cervical.

As indicações cirúrgicas das fracturas do processo odontóide são controversas, sendo geralmente considerados os seguintes factores^{3,4,18,19,20,21}:

1. desvios >4-6mm;
2. desvio posterior;
3. angulação >10º;
4. idade >40-50 anos;
5. grau de cominução;
6. intolerância ou recusa de imobilização com halo vest;
7. diagnóstico ou tratamento tardio;
8. fractura patológica;
9. infecção ou doença metabólica associadas.

Alguns autores descrevem um risco aumentado de pseudartrose na presença da combinação destes factores17. No nosso estudo, verificou-se a presença de pelo menos 1 destes factores nos doentes estudados18.

É importante realçar que o método de osteossíntese por via anterior exige uma selecção cuidadosa dos doentes, estando relativamente contra-indicado na presença de: osteopenia severa22; tórax com elevado diâmetro ântero-posterior (em barril) - por interferência com a trajectória do fio-guia; cifose cervical ou condições similares (espondilite anquilosante) – por limitação da hiperextensão cervical; abertura bucal reduzida – por limitação da obtenção de imagem radiológica23. Destaca-se ainda, que da análise dos traços de fractura observados, nenhum apresentava obliquidade de ântero-inferior para postero-superior, constituindo este uma contraindicação à osteossíntese com parafusos^{1,2,9,10,11,13,24}.

Todos os casos analisados foram submetidos a osteossíntese por via anterior com 1 ou 2 parafusos canulados. Através deste método, foi possível alcançar elevadas taxas de consolidação óssea, evitando a utilização de enxerto e a perda de mobilidade C1-C2 inerente aos métodos de fixação posterior e que estão associados a redução de 50% da rotação axial e 10% da flexão-extensão^22,25,26. Este procedimento permitiu-nos ainda alcançar uma recuperação precoce da independência funcional dos doentes, dada a estabilidade primária efectiva imediata na maioria dos casos, ainda que por opção clínica, todos os doentes tenham mantido ortótese cervical durante 3 meses, como recomendam alguns autores11.

Nos doentes estudados o tempo médio de demora pré-operatória foi reduzido, 9 dias (3-16 dias), dado relevante já que a literatura refere que o diagnóstico/tratamento tardio deste tipo de fracturas influi negativamente no sucesso da consolidação óssea.

Relativamente às complicações observadas, destaca-se a ruptura intra-operatória do fio-guia em resultado de um descondicionamento do material utilizado. Este facto, alerta para a necessidade de uma elevada exigência no âmbito da execução do procedimento cirúrgico e meticuloso planeamento pré-operatório^22,26. A ocorrência desta complicação (n=1, 11%) está em linha com o descrito na literatura, que reporta, nas séries mais alargadas, uma incidência de complicações associadas ao material cirúrgico de cerca de 10%^18,19. De referir que este caso coincidiu com o único em que se identificou pseudartrose (14,3%), estando prevista artrodese posterior na ocorrência de falência da osteossíntese.

Relativamente ao número de parafusos para a osteossíntese do processo odontóide, estudos efectuados em cadáver não demonstraram superioridade biomecânica na utilização de 2 parafusos canulados relativamente a 1^22,27. Outros autores demonstraram resultados clínicos semelhantes quando comparando os 2 métodos, destacando que o uso de 2 parafusos não reduz a incidência de pseudartrose ou desvio secundário^27,28.

Apesar do número reduzido de doentes estudados, não se verificaram diferenças na taxa de consolidação óssea, independentemente da utilização de 1 ou 2 parafusos canulados, sendo este método de osteossíntese uma opção terapêutica de primeira linha em doentes com fractura do processo odontóide do tipo II e III devidamente selecionados26.

Como limitações deste estudo, destaca-se o facto de ser retrospectivo, com uma pequena série de casos, operados por diferentes cirurgiões e não ter sido realizada uma avaliação funcional de outros parâmetros igualmente importantes.

Embora o tratamento conservador possa constituir uma alternativa válida em determinados padrões de fractura em doentes idosos, vários estudos comparativos têm demonstrado uma redução substancial das taxas de pseudartrose e da taxa de mortalidade destes doentes, quando sujeitos a procedimento cirúrgico^29,30,31,32. A taxa de mortalidade deste tipo de fracturas tem-se vindo a reduzir, situando-se actualmente entre os 4-11%33. No periodo de seguimento pós-operatório referido para os nossos doentes, a taxa de mortalidade foi de 0%.

No entanto, apesar da evolução técnico-cirúrgica verificada, a abordagem terapêutica ideal para este tipo de fracturas é controversa na literatura, não existindo normas de orientação clínica claramente definidas para o tratamento cirúrgico^2,8,24,34.

A fixação anterior do processo odontóide é um procedimento exigente do ponto de vista do planeamento e técnica cirúrgica, mas seguro e associado a excelentes resultados quando executado por cirurgiões experientes^25,26. Esta técnica permitiu alcançar elevadas taxas de consolidação óssea e uma boa recuperação funcional/diminuição da morbimortalidade dos nossos doentes11.

Os dados obtidos estão em consonância com a literatura, tendo-se observado elevadas taxas de consolidação óssea independentemente da utilização de 1 ou 2 parafusos canulados, sendo este método de osteossíntese uma opção terapêutica de primeira linha em doentes com fractura do processo odontóide do tipo II.

Nada a declarar.