Objectivo: A osteoartrose da articulação trapézio-metacarpiana tem uma elevada prevalência. Na falência do tratamento conservador, estão descritos vários procedimentos cirúrgicos, não tendo sido até à data provada a superioridade de nenhum deles. A artroplastia de interposição com PyroDisk® foi introduzida em 2005  e os poucos estudos existentes apresentam follow-ups curtos. O objectivo do presente estudo é avaliar os resultados clínicos e radiológicos da artroplastia de interposição com PyroDisk® a 5 anos.

Material e Métodos: Realizámos um estudo retrospectivo, transversal e analitico, tendo como amostra os doentes submetidos a artroplastia de interposição com Pyrodisk® entre Janeiro de 2008 e Abril de 2010.

Resultados: Foram avaliados 26 doentes correspondendo a 29 artroplastias. Verificámos um elevado grau de satisfação (92,3%) e obtivémos um reduzido grau de incapacidade para as actividades da vida diária (DASH médio 22,1), com um score médio de dor de 1,78. O score de Kapandji médio aos 5 anos foi 8,56. A força de preensão palmar média foi 13,0 kg/cm² e a força de pinça digital média foi de 4,5 Kg/ cm².

Não se verificou relação estatisticamente significativa entre o grau de osteólise e os resultados clinicos a 5 anos (p > 0,05). Registámos 3 complicações (10,3%): 2 luxações e 1 neuroma do ramo sensitivo superficial. A sobrevivência do implante aos 5 anos foi de 93,1%.

Conclusões: O nosso estudo confirma os bons resultados a 5 anos da artroplastia de interposição com Pyrodisk®. A lise verificada não comprometeu os resultados clínicos.

Objective: Trapeziometacarpal osteoarthritis has a high prevalence. In the failure of conservative treatment, there are described several surgical procedures, not having been proved to date the superiority of any of them. The PyroDisk® interposition implant was introduced in 2005 and the few existing studies have short follow-ups. The objective of this study is to evaluate the 5 year clinical and radiological results of interposition arthroplasty with PyroDisk®.

Methods: We conducted a retrospective, cross-sectional analytical study, with a sample composed by patients undergoing interposition arthroplasty with Pyrodisk® between January 2008 and April 2010.

Results: We evaluated 26 patients corresponding to 29 arthroplasties. We found a high degree of satisfaction (92.3%) and had a low degree of disability in daily living activities (average DASH 22.1), with an average pain score of 1.78. The average Kapandji score at 5 years was 8.56. The mean grip strength was 13.0 kg / cm² and key pinch strength was 4.5 kg / cm². There was no statistically significant relationship between the degree of osteolysis and the clinical results at 5 years (p >00,5). We registeredthree complications (10.3%): 2 dislocationsand 1 superficial sensory branch neuroma. The implant survival at 5 years was 93.1%.

Conclusions: Our study confirms the good five year clinical results of interposition arthroplasty with Pyrodisk®. The observed lysis did not compromise the results.

A articulação trapézio-metacarpiana é uma articulação única por permitir uma extraordinária capacidade de movimentos do polegar, estando desta forma sujeita a grandes forças de tensão e consequentemente a osteoartrose precoce¹.

A osteoartrose da articulação trapézio-metacarpiana (rizartrose), com uma prevalência de cerca de 10%, constitui a segunda doença degenerativa mais comum, sendo a mais comum na mão^2,3,4.

Vários fatores parecem contribuir para o desenvolvimento da rizartrose: anatómicos (anatomia do trapézio e superfícies articulares), hereditários (displasia articular) e hormonais (laxidez ligamentar), embora a sua etiologia ainda não esteja totalmente esclarecida^5,6.

O diagnóstico baseia-se em achados clínicos como a dor, edema, instabilidade, limitação da amplitude e deformação articular. Ao exame físico, pode observar-se uma proeminência na região dorso-radial devido à subluxação e osteófitos, dor à palpação da articulação trapézio-metacarpiana, crepitação e uma metacarpo-falângica compensatória^6,7,8. São vários os testes provocativos de dor descritos, incluindo o de compressão axial em aducção ou rotação (grind test) e o de distração^6,8.

Em 1987, Eaton e Glickel apresentaram uma classificação radiológica (originalmente descrita em 1973 por Eaton e Littler) em quatro estádios (Quadro I)⁹. Ainda que continue a ser amplamente utilizada, o seu valor é limitado pela frequente dissociação clinico-radiológica na rizartrose⁵.

O tratamento inicial da rizartrose deverá ser conservador e inclui repouso, uso de ortótese imobilizadora do polegar, anti-inflamatórios não esteróides, infiltração com corticoide ou ácido hialurónico e fisioterapia. Embora nos estadios iniciais possa haver uma boa resposta à terapêutica conservadora, nos estadios mais avançados e/ou casos refractários é muitas vezes necessário recorrer ao tratamento cirúrgico^3,5-8.

Foram descritos vários procedimentos cirúrgicos para o tratamento cirúrgico dos estadios avançados da rizartrose. Até à data, não foi demonstrada a superioridade de qualquer um deles, embora cada um apresente vantagens e desvantagens específicas^10,11.

Numerosos implantes têm vindo a procurar mimetizar a complexa anatomia e função da articulação trapézio-metacárpica ao longo dos anos.

No entanto, na sua grande maioria têm apresentado uma elevada taxa de falência, secundária a infecção, instabilidade, luxação, loosening e rigidez^1,12,13.

A artroplastia de interposição com PyroDisk® foi introduzida pela primeira vez em 2005, nos Estados Unidos da América. O pirocarbono tem propriedades mecânicas semelhantes ao osso cortical e tem sido extensivamente estudado nas pequenas articulações da mão e do punho. Trata-se de um disco biconvexo com um orificio central que permite a estabilização com um enxerto autólogo de tendão que passa através do trapézio, implante e do primeiro metacarpiano. O tendão transferido dá alinhamento e estabilidade adicional ao implante, além da conferida pela congruência entre o implante e as superficies ósseas côncavas (após a preparação).

Este implante elimina assim potenciais problemas com o cimento, desgaste do polietileno e metalose¹.

Em relação ao Pyrodisk®, os poucos estudos existentes apresentam follow-ups curtos^1,3,5,14-16. Até à data, especificamente para este implante, existe apenas um estudo publicado² com um seguimento a médio prazo - 5 anos - com uma amostra de 19 doentes (19 artroplastias).

Os objectivos do presente estudo são avaliar os resultados clínicos e radiológicos da artroplastia de interposição com PyroDisk® a 5 anos, bem como as complicações, taxa e causas das cirurgias de revisão.

Realizámos um estudo retrospectivo, transversal e analitico, tendo como amostra os doentes submetidos a artroplastia de interposição com Pyrodisk® entre Janeiro de 2008 e Abril de 2010, com um follow-up mínimo de 5 anos.

As indicações para a realização da cirurgia foram a falência do tratamento conservador, idade superior a 50 anos, a presença de rizartrose isolada sintomática classificada radiograficamente como grau 2 ou 3 de Eaton, com a presença de menos de 30º de hiperextensão da metacarpo-falângica.

A cirurgia (Figura 1a-k) inicia-se pela colheita de enxerto tendinoso (metade radial do grande palmar). Segue-se a abordagem dorso-radial centrada na articulação trapézio-metacarpiana. É feita uma capsulotomia transversal entre o Longo Abdutor e o Curto Extensor do Polegar, e o trapézio é exposto subperiosticamente, deixando um retalho capsular para encerramento. Com uma serra oscilante, é feita a remoção dos 2 mm distais do trapézio e de 2 mm da base do primeiro metacarpiano (perpendicularmente ao seu maior eixo). São então feitos um orificio no trapézio e outro na base do primeiro metacarpiano com uma broca de 3,2 mm. O orificio no trapézio é feito da superficie dorsal deste para o centro da articulação trapézio-metacarpiana, ao passo que o orificio na base do primeiro metacarpiano é feito do centro da base do primeiro metacarpiano para a superficie dorsal deste. É seleccionado o implante de tamanho apropriado através da experiência com os implantes de prova, escolhendo o que melhor se adequa ao diâmetro da base do primeiro metacarpiano. Seguidamente, é feita a introdução da extremidade distal do enxerto tendinoso através do trapézio, pyrodisk® e metacarpiano (por esta ordem), tensionando-o para aumentar a estabilidade. O enxerto remanescente é dobrado proximalmente e suturado à porção proximal do enxerto e/ou incorporado no encerramento capsular.

É feita a hemostase, encerramento cutâneo, penso adequado e a imobilização gessada por 2 a 3 semanas. É feita a profilaxia antibiótica durante as primeiras 24 horas pós-operatórias com cefazolina (1 grama de 8/8h) e analgesia multimodal. No primeiro dia de pós-operatório o doente efectua um controlo radiográfico e havendo uma evolução sem intercorrências tem alta habitualmente entre as 24-48h de internamento.

Entre as 2 e 3 semanas de pós-operatório, o doente é reavaliado em consulta externa, é retirada a imobilização e não havendo intercorrências, nomeadamente em termos de cicatrização da ferida cirúrgica, é orientado para tratamento reabilitador.

Os doentes foram avaliados em entrevista individual e através do processo clínico. Foram avaliados parâmetros clinicos (objectivos e subjectivos), radiológicos e a ocorrência de revisões - que definimos como a remoção do implante por qualquer motivo.

O grau de satisfação com a cirurgia foi definido por uma de três respostas - insatisfeito, satisfeito e muito satisfeito.

A dor foi avaliada através da escala visual analógica (EVA), correspondendo a pontuação 0 a ausência de dor e a pontuação 10 a dor de intensidade máxima. O grau de capacidade para as tarefas da vida diária foi aferido através do score DASH - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - que varia da pontuação 0 (sem limitação) a 100 (limitação máxima).

A mobilidade do polegar em oposição e aducção foi avaliada com recurso ao score de Kapandji, que varia de 1 (a menor mobilidade) a 10 (a melhor mobilidade).

As forças de preensão palmar e digital foram avaliadas através de dinamómetros adequados (Jamar® Hydraulic Hand Dynamometer para avaliação da força de preensão palmar e Jamar® Hydraulic Pinch Gauge para avaliação da força de preensão digital). Após explicação e exemplicação dos procedimentos, foram realizadas 3 medições da força de preensão palmar e digital para o lado operado e para o lado contra-lateral e calculadas as respectivas médias.

Procedeu-se igualmente à avaliação das radiografias pré-operatórias, de seguimento pós-operatório (Figura 2) e actuais (incidência de face e perfil).

A base do primeiro metacarpiano foi dividida em “quartos” nas incidências de face e perfil e foi descrita a posição pós-operatória imediata como “implante centrado”, “desvio de um quarto”, “desvio de metade” e “desvio de mais de metade da base do primeiro metacarpiano”. Foi medida a maior distância de osteólise peri-implante e a sua progressão classificada através da utilização da escala de Herren de radiolucência peri-implante adaptada para a articulação trapézio-metacarpiana^2,17 (Quadro II).

Foi efetuada a análise estatística das variáveis recolhidas com a realização do teste de Kolmogorov-Smirnov com correcção de Lilliefors para testar a normalidade da amostra para as variáveis em estudo. Não tendo sido rejeitada a hipótese nula (de que a amostra segue uma distribuição normal nas variáveis em estudo) foi posteriormente aplicado o Teste de Levene na comparação das variáveis em estudo - dor, mobilidade (score de Kapandji), incapacidade para as actividades de vida diária (DASH), força de preensão palmar média, força de pinça - entre os diferentes graus de Herren (grau I vs grau II, grau II vs grau III, grau I vs grau III).

Todos os cálculos foram efetuados através da utilização do software SPSS ® v22.0. Os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos (para um intervalo de confiança de 95%).

Foram avaliados 26 doentes submetidos a artroplastia com interposição de Pyrodisc®, correspondendo a 29 artroplastias (3 bilaterais). O grupo estudado incluia 7 domésticas, 7 operários fabris, 5 reformados, 4 agricultores, 2 funcionários administrativos e 1 professora. Os dados demográficos da população estudada são apresentados no Quadro III.

Verificámos um elevado grau de satisfação (92,3% dos doentes satisfeitos ou muito satisfeitos), sendo que 84,6% dos doentes repetiria a cirurgia. 2 doentes (7,7%) estavam insatisfeitos com o resultado, correspondendo aos doentes que foram submetidos a extracção do Pyrodisk®.

Os resultados dos parâmetros clinicos avaliados são apresentados no Quadro IV. No Quadro V podem ser verificados os parâmetros radiológicos pósoperatórios.

A avaliação radiológica (escala de Herren modificada) revelou a progressão da osteólise aos 5 anos para o grau I em 5 doentes (18,5%), para o grau II em 16 doentes (59,3%) e para o grau III em 6 doentes (22,2%) - Quadro VI. Não se verificou relação estatisticamente significativa entre o grau de osteólise e a dor, mobilidade, incapacidade para as actividades de vida diária, força de preensão palmar média, força de pinça ou falência do implante (2 casos). Atribuindo um score numérico ao grau de satisfação, não se verificou também qualquer relação estatisticamente significativa entre este parâmetro e a osteólise peri-implante (P >0,05 na comparação de todos os parâmetros supramencionados entre os 3 graus de Herren).

Registámos 3 complicações (10,3%): 2 luxações (com necessidade de extracção do Pyrodisk® (Figura 3) e 1 nevroma do ramo sensitivo superficial do nervo radial, tratado conservadoramente.

A sobrevivência do implante aos 5 anos foi de 93,1%.

O conceito de artroplastia com substituição protésica da articulação trapézio-metacarpiana é um conceito antigo, a partir do qual têm surgido vários tipos de implante e materiais com resultados clínicos altamente variáveis^{2,4,7,8,10-13,18}.

Quando comparamos os resultados do nosso estudo com os resultados dos escassos estudos existentes em relação ao Pyrodisk®, ou mesmo referentes a outros implantes de pirocarbono para a trapéziometacarpiana, verificamos que as diferenças são modestas e os resultados atingidos similares - vide Quadro VII.

Os estudos existentes com os vários implantes de pirocarbono vêm demonstrando que estes permitem obter melhorias significativas em termos da dor e dos scores clinicos subjectivos^1-3,5,14-16. Alguns desses implantes, no entanto, demonstram altas taxas de complicações mesmo no curto prazo^1,14,16.

A artroplastia de interposição com Pyrodisk® permitiu obter uma elevada taxa de satisfação dos doentes, mantendo uma boa mobilidade, capacidade de pinça e preensão, com um baixo nível de dor e incapacidade funcional, sendo estes resultados comparáveis aos dos estudos realizados com outros tipos de próteses/implantes^19,22.

No que concerne à sobrevivência do implante o resultado também está em linha com o de outros estudos utilizando implantes de pirocarbono - 66 a 100% ^1-3,5,14-16 - e com outros tipos de artroplatias de substituição protésica, como a prótese de Caffinière®, ARPE® ou Ivory® - 85 a 95% ^20,22,23.

À avaliação dos controlos radiográficos pós-operatórios imediatos, verificámos que 24 se encontravam centrados e 5 apresentavam um grau variável de desvio macroscópico. Barrera-Ochoa e colaboradores (2014) postularam que a posição do implante no pós-operatório imediato é crucial para predizer a estabilidade do implante². Nesse sentido, também Comtet recomendou um especial cuidado na centralização dos túneis para o enxerto tendinoso promovendo o adequado tensionamento e estabilização do enxerto tendinoso. Segundo o mesmo autor, deve ser testada intra-operatoriamente a estabilidade e confirmado o adequado tamanho do implante através de fluoroscopia²⁴. No entanto, no nosso estudo, os 2 casos de luxação do Pyrodisk® (com necessidade de revisão) apresentavam um controlo radiográfico no pós-operatório imediato com o implante centrado e sem qualquer desvio.

De acordo com a literatura internacional, a ausência de instabilidade protésica e de episódios de luxação durante o primeiro ano de pós-operatório é um forte predictor para a durabilidade a longo prazo do implante²⁴. Os 2 casos de luxação aconteceram nos primeiros 12 meses de pós-operatório, o que está de acordo com essa premissa.

Durante o seguimento, é muito importante a avaliação da osteólise e do desenvolvimento de artrose escafo-trapezóideia e metacarpo-falângica. Embora a presença de osteólise peri-implante tenha sido universal no nosso estudo, não verificámos, tal como no estudo de Barrera-Ochoa e colaboradores², qualquer relação entre o grau de osteólise e a falência do implante, satisfação do doente ou resultado clínico obtido. Os mesmos autores prevêem um pior prognóstico quando a radiolucência peri-implante se  associa a um desvio macroscópico inicial, o que não verificámos no presente estudo. Não é claro se as alterações radiográficas já objectivadas aos 5 anos irão progredir nem de que forma essa progressão pode afectar o resultado clinico, daí a importância de novos estudos com um seguimento a longo prazo.

A interposição de implantes de pirocarbono evita os clássicos problemas observados com a anterior geração de próteses cimentadas, como o desgaste do polietileno e a metalose²⁵. Contudo, esta técnica tem uma longa curva de aprendizagem e a estabilidade do implante depende de uma técnica cirúrgica meticulosa.

Quando analisamos os nossos resultados à luz de uma meta-análise recente¹⁰ reunindo os resultados das principais técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da rizartrose, verificamos um alivio da dor, mobilidade, força de preensão e de pinça e taxa de complicações comparaveis com outras técnicas cirúrgicas, a que devemos acrescentar também a incerteza acerca da durabilidade do implante.

Assim e apesar dos bons resultados obtidos, como refere a maioria dos autores, continua por provar a superioridade deste ou de outro procedimento cirúrgico, nomeadamente em relação à trapezectomia com ou sem reconstrução ligamentar e interposição tendinosa^{2,4,7,10-12,18}.

O presente estudo sofre de todas as limitações inerentes a um estudo retrospectivo, com uma amostra que poderemos considerar pequena, e sem termo de comparação, o que tentamos ultrapassar estabelecendo a comparação com outros estudos (Quadro VII) e até com os resultados publicados das principais técnicas cirúrgicas alternativas.

Ainda assim, este estudo representa o segundo estudo publicado na literatura com um seguimento a 5 anos dos doentes submetidos a artroplastia de interposição com Pyrodisk®, apresentando todos os outros follow-ups inferiores. Acresce ainda que esta representa a maior amostra estudada com um seguimento a 5 anos.

O nosso estudo confirma no médio-prazo os bons resultados da artroplastia de interposição com Pyrodisk® no tratamento da rizartrose. A lise verificada não comprometeu os resultados clínicos. São no entanto necessários mais estudos e um maior período de seguimento para avaliar o comportamento deste implante a longo prazo.

Nada a declarar.