Introdução

A World Dental Federation (FDI) define a Saúde Oral como sendo “multifacetada e inclui, mas não se limita, à capacidade de falar, sorrir, cheirar, saborear, tocar, mastigar, engolir e de transmitir um variado número de emoções através de expressões faciais, com confiança e sem dor nem desconforto, bem como sem doenças do complexo craniofacial”.¹ Este conceito não se foca apenas na cavidade oral, mas sim no indivíduo como um todo e também no modo como as doenças, ou alterações orais, afetam a saúde, o bem‑estar e a qualidade de vida,^{2,3 4}evidenciando que esta também está intimamente relacionada com a saúde geral.

São vários os determinantes da saúde oral descritos na literatura, nomeadamente os relacionados com as atitudes e comportamentos. Os fatores comportamentais, tais como a escovagem, a higiene interproximal, os hábitos alimentares, a utilização de produtos fluoretados e visitas de controlo periódicas aos profissionais de saúde são fatores importantes a considerar na prevenção das doenças orais, nomeadamente na prevenção das doenças mais prevalentes, a cárie e a doença periodontal.⁵ Apesar destes comportamentos serem modificáveis no sentido de proporcionar saúde, a sua mudança exige o estabelecimento de novos hábitos e simultaneamente a eliminação de comportamentos inadequados, o que é difícil de concretizar.⁶ Para que a alteração de comportamentos seja bem‑sucedida, é importante compreender o que influencia os comportamentos e a sua mudança.⁷ Os comportamentos das pessoas são determinados pelos conhecimentos, atitudes, valores, crenças e capacidades e são influenciados pelo meio ambiente sociocultural.^8,9Assim, fornecer conhecimentos sobre a saúde, as doenças e a sua prevenção é importante, mas insuficiente, por si só, para a alteração de comportamentos de saúde pois as crenças e atitudes são os mais importantes determinantes do comportamento.¹⁰

Pelo exposto, o estudo das atitudes e comportamentos é importante para a análise da sua relação com a doença oral e consequentemente para a prevenção das doenças orais. Um dos instrumentos disponíveis na literatura, para avaliar as atitudes e comportamentos de saúde oral, é o Hiroshima University Dental Behavioural Inventory (HUDBI). A sua versão original foi desenvolvida em japonês por ^{Kawamura, em 1988},¹¹ tendo em 2011 sido traduzida e adaptada à população portuguesa por Albuquerque.¹² Os itens deste instrumento resultam num somatório final, cujo valor apresenta uma cotação máxima de 12 pontos. Quanto mais elevado o valor, mais positivas são as atitudes e comportamentos relacionados com a saúde oral.

O médico dentista tem a responsabilidade de educar, promover e reforçar a longo prazo, o desenvolvimento de cuidados e medidas preventivas de saúde oral.¹³ Os autocuidados dos profissionais de saúde podem refletir seu entendimento na importância da prevenção dos problemas orais.¹⁴ Adicionalmente, as atitudes e comportamentos dos profissionais podem influenciar a capacidade de ensinar e de motivar os seus pacientes relativamente aos cuidados de saúde e, consequentemente,

a própria saúde oral dos pacientes. Considera‑se que os profissionais de saúde oral devem representar para os seus pacientes um exemplo de boas práticas e boa saúde oral.¹⁵

Assim sendo, ao longo da sua formação académica, os estudantes de Medicina Dentária, como futuros médicos dentistas, devem adquirir conhecimentos, mas também atitudes e comportamentos adequados em relação à saúde oral e à prevenção de doenças orais, bem como competências de comunicação, interação e empatia com os seus pacientes.^16,17

Por esta razão, considerou‑se importante estudar as atitudes, os comportamentos e o estado de saúde oral dos estudantes do 5.º ano do curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária, estando estes no final da sua formação. Assim, o presente estudo tem como objetivos, relativamente aos estudantes do 5.º ano de Mestrado Integrado em Medicina Dentária: 1) estudar as atitudes e comportamentos relativamente à saúde oral, incluindo o HUDBI; 2) conhecer o estado de saúde oral, nomeadamente a prevalência e gravidade de cárie dentária, o nível de higiene oral, a presença de hemorragia e também a autoperceção do estado de saúde oral; 3) relacionar as atitudes e comportamentos com o estado de saúde oral.

Material e Métodos

Foi realizado um estudo observacional e transversal, sendo a população constituída pelos estudantes que frequentavam o 5.º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL) no ano letivo 2019/2020, perfazendo um total de 47 indivíduos. O estudo foi autorizado pela direção da FMDUL e teve parecer positivo por parte da Comissão de Ética para a Saúde da mesma instituição. Foram incluídos no estudo todos os estudantes que aceitaram participar voluntariamente e que assinaram o consentimento livre, informado e esclarecido.

O trabalho de campo foi efetuado no segundo semestre do ano letivo 2019/2020, de modo a recolher a informação o mais próximo possível do final do curso. Os dados foram recolhidos através de um questionário e de uma observação intraoral, realizada por um observador calibrado.

O questionário utilizado foi o mesmo que aplicado por Fortes¹⁸ e Ferreira.¹⁹ A sua estrutura inclui questões demográficas e questões sobre atitudes e comportamentos relacionados com a saúde oral, as quais incluem a versão portuguesa do HUDBI.¹²

O exame intraoral incluiu o registo de lesões de cárie dentária, da presença de placa bacteriana e de inflamação gengival. A equipa de recolha de dados foi constituída por dois elementos, um observador e outro registador. Foram tomadas todas as medidas de controlo de infeção cruzada. A observação foi efetuada numa sala iluminada e com janelas. Para cada observação foram utilizados um espelho metálico intraoral plano (tamanho 4), uma sonda periodontal metálica seguindo as recomendações da OMS²⁰ e uma lanterna frontal do tipo LED. Após a observação intraoral o participante era informado sobre o seu estado de saúde oral.

O diagnóstico de cárie foi efetuado segundo os critérios do International Caries Classification and Management System (ICCMS).²¹ No entanto, sendo o estudo realizado em ambiente comunitário, sem utilização de ar comprimido, os dois códigos de cárie referentes às lesões iniciais (1 e 2) não foram possíveis distinguir, sendo atribuída a letra “A” para o registo destas lesões.²²Para o cálculo da prevalência e da gravidade de cárie, recorreu‑se ao índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados).²⁰ Procedeu‑se ao cálculo deste índice de duas maneiras, de modo a possibilitar a comparação dos dados com outros estudos onde são utilizados os critérios da OMS: CA‑6

POD - incluindo todos os dentes cariados, perdidos ou obturados e considerando os critérios de lesão de cárie do ICCMS de “A” a 6; C3‑6 POD - incluindo todos os dentes com lesões de cárie cavitadas, perdidos ou obturados, considerando os critérios de lesão de cárie apenas com os códigos de 3 a 6 do ICCMS.

Mediante aos dois resultados de CPOD descritos, os resultados de prevalência e gravidade de cárie também foram calculados de duas formas: “Prevalência de cárie” - proporção de indivíduos com CA‑6 POD > 0; “Prevalência de cárie cavitada” - proporção de indivíduos com C3‑6 POD > 0.

O Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO‑S)²³ serviu para avaliar o nível de higiene oral dos participantes, através da presença de biofilme oral, sendo utilizado o componente de “detritos moles” (ID‑S). O cálculo do ID‑S de cada indivíduo foi efetuado somando todos os valores observados e dividindo pelo número de superfícies observadas.

Para avaliar a saúde periodontal foi utilizado Índice Periodontal Comunitário (IPC) modificado,²⁰ avaliando unicamente a presença de hemorragia uma vez que, segundo a literatura, a prevalência de bolsas periodontais em adultos jovens é bastante baixa,^24,25 sendo expectável ser ainda mais baixa na população em estudo. Foram examinados todos os dentes presentes, sendo sondados 3 pontos vestibulares e 3 pontos linguais (distal, médio e mesial), verificando‑se a presença de hemorragia no sulco gengival.²⁰ Foi observada a hemorragia no momento e até 1 minuto após sondagem. Considerou‑se para o cálculo da prevalência de hemorragia todos os indivíduos que apresentavam pelo menos um dente com hemorragia à sondagem. Foi calculada a proporção de dentes afetados por hemorragia.

A análise dos dados foi efetuada no programa informático SPSS - Statistical Package for Social Sciences, versão ²⁶ (IBM Corp., 2019). Foi realizada a análise descritiva das variáveis, usado o teste de Kolmogorov‑Smirnov para o estudo da normalidade e usados testes não paramétricos para a estatística inferencial, nomeadamente a Correlação de Spearman, Mann‑Whitney e Kruskal‑Wallis (α=0,05).

Resultados

A amostra foi constituída por 46 indivíduos, correspondendo a uma taxa de participação de 98%. No entanto, a observação intraoral foi realizada em apenas 45 participantes, pois um deles não se encontrava presente em nenhum dos dias da realização deste procedimento. A média de idade dos participantes foi de 24,4 anos (dp=2,9). A caracterização sociodemográfica da amostra apresenta‑se na Tabela 1. O valor médio de HUDBI encontrado foi de 9,20 (dp=1,34), sendo o valor mínimo 6 e o máximo 12. As frequências de cada item do HUDBI encontram‑se descritas na Tabela 2.

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica da amostra (n=46). 

Tabela 2 Frequência dos itens do HUDBI (n=46). 

Relativamente aos comportamentos de higiene oral, a grande maioria dos estudantes (97,8%) referiu escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia e todos usavam dentífrico fluoretado. Apenas 23,9% dos estudantes referiu utilizar o fio dentário diariamente. O consumo de bebidas ou alimentos açucarados “todos os dias” ou “a maioria dos dias” foi referido por 54,3% dos estudantes, sendo o momento de consumo mais frequente “após as refeições” (60,0%). A grande maioria (91,3%) referiu realizar consultas regulares ao profissional de saúde, mesmo sem queixas. Cerca de 85% dos participantes afirmaram que houve uma melhoria da sua saúde oral no decorrer da formação universitária e 78,3% considerou ter uma boa saúde oral (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos comportamentos relacionados com a saúde oral, autoperceção da saúde oral e melhoria da saúde oral durante o curso. 

Na Tabela 4 apresentam‑se os resultados do estado de saúde oral dos participantes. A prevalência de cárie foi de 97,8% e o CA‑6 POD médio foi 9,51 (dp=4,46). O componente que mais contribuiu para o CA‑6 POD foi o cariado (78,8%) enquanto que para o C3‑6 POD foi o obturado (82,5%). A média do ID‑S foi 0,21 (dp=0,3). Em relação ao nível de higiene oral 53,7% dos estudantes apresentaram uma higiene oral excelente (Figura 1). A frequência de hemorragia foi de 97,7% e a proporção média de dentes com hemorragia gengival foi de 29%.

Tabela 4 Indicadores do estado de saúde oral. 

Figure 1 Nível de higiene oral (ID‑S) (n=41). 

Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre o HUDBI e o CA‑6 POD (ρ=‑0,17; p=0,27), o C3‑6 POD (ρ=‑0,08; p=0,62), o ID‑S (ρ=0,25; p=0,12) e o IPC modificado (ρ=0,08; p=0,61). Os estudantes que consumiam frequentemente bebidas ou alimentos açucarados (p=0,044) e que aumentavam o seu consumo durante os períodos de estudo (p=0,045) apresentaram maiores valores do C3‑6 POD. Quanto melhor a autoperceção da saúde, menor o valor do C3‑6 POD (p=0,040) (Tabela 5).

Tabela 5 Relação entre os comportamentos e o estado de saúde oral (CPOD, ID‑S e IPC modificado). 

*U de Mann‑Whitney; ** Kruskall‑Wallis

Discussão

O estudo das atitudes, comportamentos e doenças orais dos estudantes de Medicina Dentária é importante, pois permite a avaliação do impacto da formação académica na aquisição de conhecimentos, atitudes e comportamentos de saúde oral positivos. Idealmente, a melhoria dos conhecimentos e atitudes deve refletir‑se numa melhoria dos cuidados dos estudantes em relação à sua própria saúde oral e, como futuros médicos dentistas, poderá também influenciar a sua capacidade de ensinar e de motivar os seus pacientes, contribuindo para a melhoria da sua saúde.^26,27

O valor médio do HUDBI foi bastante positivo (9,2), sendo superior ao encontrado em outro estudo realizado numa população semelhante da Universidade Católica (8,3)²⁸ ou de outros estudantes Europeus, ou do Médio Oriente ou da Ásia, cujos valores médios do HUDBI variaram entre 6,24 e 9,11.^29‑33

Pode também constatar‑se uma tendência para o aumento do valor do HUDBI nos estudantes do 5.° ano, relativamente aos do 3.° ano e 1.° ano da mesma instituição, no qual o valor médio do HUDBI foi de 8,8 e 7,3 respetivamente.^18,19Estes resultados tendem a corroborar um aperfeiçoamento das atitudes e comportamentos de saúde oral ao longo do curso, também verificado em populações similares.^{26,27,30,31-34}A melhoria ao longo do curso, e até dos anos pré‑clínicos para os anos clínicos, pode ser explicada, segundo vários autores, pela experiência dos estudantes com os pacientes em ambiente clínico e sua consciencialização como modelos para seus pacientes.^{29,30,32,33,34,35,36}

Em relação aos comportamentos verificou‑se que a grande maioria dos estudantes (97,8%) referiu escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia, resultado este em consonância com os estudos de Queirós (100%)37 e Dias (97%)²⁸ realizados em populações similares. Quando comparada esta frequência com estudos realizados em estudantes do 1.°¹⁸ e 3.° ano¹⁹ dos 3 cursos da FMDUL, esta foi semelhante ao do 3.° ano (98%) mas superior ao do 1.° ano (89,7%). A frequência de escovagem foi mais elevada quando comparada com a população portuguesa em geral,³⁸ assim como, num estudo realizado por Sousa numa população de estudantes do ensino superior em áreas não relacionadas com a saúde oral (80,5%).³⁹

Relativamente ao uso do fio dentário, 8,7% dos participantes confirmaram não usar este meio auxiliar de remoção de placa bacteriana, valor este inferior aos estudos de Fortes e Ferreira (40,5% e 10,4%),^18,19 e aos valores dos estudos de Queirós (28,7%)³⁷ e de Dias (28,6%),²⁸ da população portuguesa em geral (61,3%)⁴⁰ e dos estudantes do ensino superior (48,4%).³⁹

Apesar de terem valores mais satisfatórios do que outras populações portuguesas, verificou‑se uma baixa percentagem de estudantes (23,9%) a usar diariamente o fio dentário. Seria interessante também estudar o uso de alternativas ao fio dentário, como o escovilhão ou palito interdentário.

Outro comportamento menos positivo foi a frequência de ingestão de bebidas ou alimentos açucarados, com 54,3% dos participantes a afirmarem realizar este consumo “todos os dias” ou “a maioria dos dias”, sendo este consumo maioritariamente entre as refeições (51,1%). Estes resultados foram semelhantes aos estudos de Fortes,¹⁸ Ferreira,¹⁹ e Sousa.³⁹ Analisando o conjunto dos comportamentos, verifica‑se que esta população apresenta melhores comportamentos do que a população em geral e outras populações universitárias, tal como seria de esperar. Tendo em consideração estudos anteriores realizados na mesma população,^18,19 verifica‑se que ao longo da sua formação estes comportamentos parecem melhorar. No entanto, existem alguns comportamentos, como o uso diário do fio dentário e os hábitos alimentares, que se revelam mais difíceis de alterar, provavelmente havendo crenças e atitudes menos positivas que se mantêm enraizadas e que se demonstram mais difíceis de alterar. É importante tentar identificar essas crenças e atitudes menos positivas e fazer um reforço destas temáticas ao longo do curso, para se conseguirem melhores resultados na implementação destes comportamentos.

No que toca ao estado de saúde oral dos participantes, a experiência de cárie encontrada foi elevada, no entanto a utilização do ICCMS, que permite detetar lesões de cárie iniciais, pode revelar lesões de cárie inativas que não precisam de intervenção terapêutica e até preventiva, necessitando apenas de controlo. Efetivamente quando se excluem as lesões de cárie iniciais a prevalência e gravidade de cárie descem, como seria de esperar, e verifica‑se que o componente do índice CPO que contribui de forma mais significativa para o seu valor médio é o componente O (obturado), revelando uma evidente história passada da doença em detrimento da história presente. Adicionalmente, verifica‑ se que ao não serem consideradas as lesões de cárie iniciais, a percentagem do componente cariado desce de 78,8% para 12,3%.

Por outro lado, a maioria dos estudantes do 5.° ano do curso de Medicina Dentária apresentou um nível de higiene oral “excelente”, evidenciando um aperfeiçoamento deste indicador, em comparação com os estudantes do 1.o e 3.° ano do mesmo curso, em que a maioria dos participantes apresentava, respetivamente, um nível de higiene oral “razoável” e “bom”.^18,19 Esta diminuição está de acordo com vários estudos,^41,42 evidenciando que esta melhoria pode estar relacionada com o aumento de conhecimentos, experiência e contacto com doentes na prática clínica.

Em relação à presença de hemorragia a grande maioria dos participantes apresentou pelo menos um dente com hemorragia gengival, no entanto a proporção de dentes afetados pode ser considerada baixa (29%).

Não foram observadas correlações entre o HUDBI e a cárie dentária, como também concluído nos estudos de Albuquerque⁵ e Fortes.¹⁸ No entanto, estes resultados não estão em concordância com outros estudos, onde se constatou que baixos valores de CPO se correlacionaram com altos valores de HUDBI.^19,43 É preciso ter em consideração que os estudantes podem melhorar a sua atitude relativamente a atitudes e comportamentos de saúde oral, mas o índice CPO, sendo irreversível, não diminui. De igual forma, não foram encontradas quaisquer associações entre o HUDBI e o nível de higiene oral e de hemorragia gengival, resultados análogos aos estudos de Albuquerque,⁵ Fortes¹⁸ e Ferreira.¹⁹ Contudo, vários estudos indicaram que à medida que as atitudes e os comportamentos em saúde oral melhoram, menor é a presença de biofilme oral e de hemorragia gengival.^41,43,44No que diz respeito às relações entre os comportamentos e o estado de saúde oral, apenas foi encontrada uma relação significativa entre o consumo frequente de hidratos de carbono e o C3‑6 POD, à semelhança de um estudo realizado em 2010.⁴⁵ O consumo frequente de bebidas ou alimentos açucarados está associado a um maior desenvolvimento de cárie devido à maior frequência de ciclos de desmineralização da estrutura dentária.⁴⁶ Apesar de não existirem relações entre outros comportamentos de saúde oral e estado de saúde oral no presente estudo, outros estudos demonstraram uma relação inversa entre a frequência de escovagem e o uso de fio dentário com a experiência de cárie dentária, o nível de higiene oral e de inflamação gengival.^45,47

Conclusões

As atitudes e os comportamentos de saúde oral dos estudantes do último ano do curso de Medicina Dentária podem ser considerados, de modo geral, positivos, indicando a possível influência dos conhecimentos adquiridos e da prática clínica durante a formação académica. No entanto, existem alguns tópicos que devem ser reforçados durante o percurso académico, nomeadamente os relacionados com o uso diário de fio dentário e com a ingestão de alimentos e bebidas açucarados e, em alguns casos particulares, o reforço da necessidade da visita regular ao dentista.

A melhoria destes indicadores pode levar a uma melhoria das práticas de saúde oral dos próprios estudantes, mas também a uma melhoria da promoção da saúde da população que estes irão servir enquanto profissionais de saúde oral.