ESTUDO ORIGINAL/ORIGINAL STUDY

Gravidez após transplante renal: interação entre a gestação e o enxerto

Pregnancy after kidney transplantation: interaction between gestation and the graft

Cátia Ferreira*, Hugo Ferreira**, Ana Paula Machado***, Joana Santos****, Nuno Montenegro*****

Centro Hospitalar São João

Hospital Senhora Oliveira, Guimarães

*Interna Complementar de Ginecologia e Obstetrícia

**Interno Complementar de Nefrologia

***Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia

****Assistente Hospitalar Graduada de Nefrologia

*****Director do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

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ABSTRACT

Overview and aims: Kidney transplantation has brought a new hope to women with end stage renal disease (ESRD) who wish to become pregnant, as it can improve the reproductive function and restore fertility. A successful pregnancy after kidney transplant is possible, at expenses of high rates of maternal and fetal morbidity. The objective of the study is to investigate the impact of renal transplantation in obstetric and neonatal outcomes as well as the effect of pregnancy itself in the graft.

Study design: Retrospective study and descriptive analysis

Methods and population: Retrospective study of nine pregnancies in eight renal transplant recipients between 1995 and 2015 in Centro Hospitalar São João. We evaluated the pre-pregnancy and post-delivery renal function, outcomes of gestation, as well as maternal and fetal complications.

Results: The average time between transplant and pregnancy was 51.1 ± 25.3 months. The most common complications were urinary tract infections (7 cases), preterm delivery (6 cases), fetal growth restriction (3 cases), and pre-eclampsia (2 cases). One case of intrauterine fetal death was recorded. The cesarean section rate was 66.7%. There were two cases of graft dysfunction, which resolved in the postpartum period, without rejection or graft loss. In one patient, graft dysfunction recurred five months post-delivery due to native kidney disease relapse. Currently, one year after delivery, her creatinine plasmatic level is 2.2 mg/dL.

Conclusions: This study suggests that successful pregnancy is possible in renal transplant recipients. Neverthless, these pregnancies should be considered at high risk and we must be alert to the complications that may occur.

Keywords: Renal transplant; Pregnancy.

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Introdução

A número de gestações em mulheres transplantadas tem vindo a aumentar nos últimos anos, facto para o qual contribui o menor efeito hormonal das terapêuticas imunossupressoras instituídas. O transplante renal veio trazer uma nova esperança às mulheres com doença renal terminal que desejam engravidar. Esta modalidade terapêutica possibilita taxas de fertilidade aproximadamente 4 vezes superiores às de pacientes em diálise^1-4. No entanto, a gravidez após transplante acarreta riscos acrescidos para a mãe, para o feto e para o órgão transplantado, na medida em que a doença de base, as comorbilidades e os fármacos utilizados podem exercer efeitos adversos na gravidez e a sobrecarga da gestação pode por em risco o transplante. São várias as complicações descritas nas grávidas transplantadas renais, sendo as mais frequentes o abortamento (14-33%), a pré-eclâmpsia (PE) (11-31%), a restrição de crescimento fetal (RCF) (11-50%), o parto pré-termo (PPT) (26-54%), as infeções do trato urinário (ITU) (30-40%), a anemia (25-53%), a diabetes gestacional (DG) (4-8%) e o aumento da taxa de cesariana (CST) (42-75%)^1-8.

As pacientes com função renal e valores de tensão arterial normais previamente à gravidez têm maior probabilidade de ter gestações bem-sucedidas e menos complicações, quando comparadas com as que apresentam hipertensão arterial (HTA) crónica ou valores de creatinina plasmática >1.5 mg/dL^1,3,5. Relativamente ao efeito da gravidez no rim transplantado, os estudos apresentam desfechos variáveis. Se por um lado há evidência de rejeição aguda a variar entre 1-14% durante a gravidez e 4-14% 2 anos após o parto^1-3,5,9,10, havendo inclusive alguns estudos que reportam frequências maiores^11-12, por outro lado há trabalhos que defendem que a gravidez não tem efeitos negativos no órgão transplantado^7,9,13.

O intervalo ideal entre o transplante e a gravidez é unânime nos diversos estudos e é recomendado o mínimo de 1 a 2 anos, de forma a estabilizar a função do enxerto e a terapêutica imunossupressora, bem como a diminuir a taxa de infeções oportunistas^1-5.

O objetivo deste estudo é avaliar, nas gravidezes após transplante renal, o efeito do transplante nos desfechos obstétricos (complicações da gravidez, prematuridade e via de parto) e neonatais (peso ao nascimento, Índice de Apgar e morbi-mortalidade), bem como o efeito da própria gravidez em mulheres com transplante renal (em termos de função renal, disfunção e rejeição do enxerto).

Métodos

Estudo retrospetivo das gravidezes após transplante renal, ocorridas entre 1995 e 2015 no Centro Hospitalar São João. Foram registadas onze gestações em pacientes transplantadas renais no referido período, sendo que duas delas foram excluídas porque o acompanhamento e/ou parto ocorreram em outros centros hospitalares. Foram incluídas no estudo oito pacientes, nove gravidezes, que foram acompanhadas em consulta multidisciplinar de Obstetrícia, Nefrologia e Nutrição.

As variáveis maternas analisadas foram: idade e índice de massa corporal (IMC) na conceção, tempo decorrido entre o transplante e a gravidez (TTG), patologia que motivou a realização do transplante, terapêutica imunossupressora realizada durante a gravidez, existência de HTA ou outras comorbilidades prévias, função renal na preconceção, durante os 3 trimestres da gravidez e 1, 6, 12 e 24 meses após o parto.

A função renal foi monitorizada através do valor de creatinina plasmática e da proteinúria em urina tipo 2 ou colheita de 24 h e considerou-se disfunção do enxerto quando a elevação da creatinina plasmática foi igual ou superior a 0,3 mg/dL¹¹.

Os desfechos obstétricos investigados foram: tipo de conceção (espontânea vs. assistida), tipo gestação (unifetal vs. múltipla), presença de DG, RCF, malformações fetais, anemia com necessidade de transfusão ou de administração de eritropoietina, ITU, PE, idade gestacional ao nascimento, via de parto e motivo para cesariana, quando aplicável.

Definiu-se pré-eclampsia como quadro de hipertensão (valores tensionais >140/90 mmHg) em grávidas previamente normotensas, associado a proteinúria (>300 mg /urina de 24 h), com início após as 20 semanas. Nas grávidas com HTA e proteinúria previamente à gravidez, considerou-se pré-eclampsia se agravamento da hipertensão e proteinúria já existentes. PE moderada foi definida como PE com valores tensionais <160/110 mmHg, na ausência de sintomatologia e alterações analíticas. Definiu-se HTA crónica como valores tensionais persistentemente superiores a 140/90, com aparecimento antes das 20 semanas de gestação ou com persistência 12 semanas após o parto. Definiu-se RCF como peso fetal estimado inferior ao percentil (P) 10 para a idade gestacional. Parto pré-termo foi definido como parto que ocorreu antes da 37ª semana de gestação. O diagnóstico de Diabetes Gestacional foi realizado com base nas recomendações nacionais em vigor na altura: prova de tolerância oral com 100 g de glicose após prova de O'Sullivan positiva, até Janeiro de 2011, e a partir dessa data, glicemia jejum no 1ºT e prova de tolerância oral com 75 g de glicose. Foram estudados os seguintes desfechos neonatais: peso do recém-nascido (RN), índice de Apgar (IA) ao 1º e 5º minuto, mortalidade neonatal e admissão no Serviço de Neonatologia.

Os resultados são apresentados com média ± desvio padrão (DP).

Resultados

Características das grávidas transplantadas renais

Entre 1995 e 2015 ocorreram nove gravidezes evolutivas. Uma paciente teve duas gestações, intervaladas por 31 meses e as restantes grávidas eram primíparas. Todas as gravidezes foram espontâneas e unifetais.

As características das gestantes estão expostas no Quadro I. A idade e o IMC médios na altura da conceção foram 30,1 ± 2,6 anos e 23,2 ± 1,8 Kg/m², respetivamente.

 

 

O intervalo médio entre o transplante e a gravidez foi 51,1 ± 25,3 meses.

Três grávidas apresentavam HTA crónica prévia à gravidez: duas delas encontravam-se medicadas com inibidor enzima conversora angiotensina (IECA), que foi suspenso ou substituído na pré-conceção, e a terceira estava medicada com amlodipina, que manteve durante a gestação. A média de creatinina plasmática na pré-conceção foi 0,98 ± 0,17 mg/dL. Apenas uma grávida apresentava proteinúria, 2 g/24 h. Em termos de imunossupressão, a terapêutica utilizada foi uma combinação dos seguintes fármacos: azatioprina, ciclosporina, prednisolona e tacrolimus. As grávidas medicadas com micofenolato mofetil foram sujeitas a alteração terapêutica previamente à gravidez.

Desfechos da Gravidez

Os desfechos obstétricos encontram-se descritos no Quadro II. A complicação mais frequente foi ITU, presente em oito das nove gravidezes. Ocorreram dois casos de PE, três casos de RCF e um caso de anemia com necessidade de administração de eritropoietina. As grávidas com HTA crónica não tiveram agravamento da patologia prévia e em uma delas a terapêutica anti-hipertensora foi suspensa.

 

 

Registou-se uma morte fetal intrauterina, às 22 semanas + 4 dias de gestação (paciente 8) no contexto de uma RCF de causa placentar, de início muito precoce. A gestação foi complicada por intercorrências infeciosas, nomeadamente ITU e piocisto do rim nativo após hemorragia intracística, com necessidade de internamento. O parto foi eutócico, após indução com prostaglandinas. O exame necrópsico do feto revelou RCF, congestão multiorgânica compatível com descolamento placentar recente, bem como sinais de hipoxia prolongada. O exame histológico da placenta descreveu isquemia marcada e peso inferior ao esperado, alteração primária do desenvolvimento das vilosidades e sinais de descolamento periférico recente.

A duração média das gestações que resultaram em nados vivos foi 35s+6d ± 1s+1d. (min. 33s+5d; max. 37s) e em seis casos o parto foi por cesariana. As indicações cirúrgicas foram: dois casos de RCF (um deles com crescimento fetal no P1,8, com índice de pulsatilidade da artéria umbilical >P95 e índice de pulsatilidade da artéria cerebral média <P5), um caso de PE e oligoâmnios, um caso de rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) com más condições de indução, um caso de traçado cardiotocográfico (CTG) não tranquilizador e um caso de CST anterior, após rotura prematura de membranas (RPM), com más condições de indução. O peso médio dos RN foi 2,382 ± 526 g e não se registaram malformações fetais. Relativamente à morbilidade neonatal, não foi possível obter informação do RN correspondente à paciente 1.1. Nos restantes sete casos, a admissão no serviço de Neonatologia foi registada em dois recém- nascidos, com tempos de internamento curtos (7 e 12 dias). A morbilidade metabólica (que inclui a icterícia neonatal) foi a única complicação registada, em três dos sete casos.

Função do enxerto durante a gravidez e no pós-parto

A monitorização da função renal durante a gravidez e ao 1º, 6º, 12º e 24 º meses após o parto encontra-se exposta no Quadro III. Houve dois casos de disfunção do enxerto: um caso (paciente 5) cursou com aumento de 0,4 mg/dL na creatinina plasmática, sem proteinúria, com valores a regressar ao nível da preconceção um ano após o parto; o outro caso (paciente 7) correspondeu a uma elevação de 0,49 mg/dL na creatinina plasmática, com agravamento da proteinúria de 24 horas já existente na preconceção (agravamento de 2 g /24 h para 12 g /24 h). Foi necessário internamento às 28 semanas por anasarca para otimização terapêutica e a gravidez foi terminada às 33 semanas + 5 dias por RCF com alterações fluxométricas. Estes dois casos de disfunção do enxerto ocorreram em grávidas medicadas com tacrolimus, não se verificando nenhum caso de disfunção nas grávidas tratadas com ciclosporina.

 

 

O aumento médio da creatinina plasmática durante a gravidez foi de 0,22 mg/dL nas pacientes tratadas com tacrolimus, não se registando nenhum aumento nas gestantes medicadas com ciclosporina. Duas grávidas apresentaram proteinuria >300 mg/dL, no contexto de PE moderada (paciente 6 e 1.1). Não se registaram casos de falência do enxerto durante a gravidez e até à presente data. Uma paciente (paciente 3) faleceu em 2012, após um acidente vascular cerebral (AVC).

Atualmente, todas as pacientes apresentam um valor de creatinina plasmática dentro dos limites da normalidade, exceto a paciente 7 que teve um agravamento da função renal cinco meses após o parto e apresenta atualmente (um ano após o parto) 2,2 mg/dL de creatinina. Esta doente necessitou de biópsia do rim transplantado, tendo sido documentada a lesão renal de base no aloenxerto.

Discussão

A doença renal crónica terminal condiciona um impacto marcado na qualidade de vida dos doentes. Nas mulheres em idade reprodutiva, uma das complicações mais devastadoras é a acentuada redução na fertilidade. Após o transplante renal a fertilidade é restaurada em poucos meses. Tem-se verificado um aumento considerável do número de gravidezes pós-transplante renal nos últimos anos (1-4) e apesar da maior probabilidade de complicações maternas, obstétricas e neonatais associadas a estas gestações, a maioria é bem-sucedida.

As complicações mais frequentemente encontradas nesta série de doentes foram ITU, PPT, RCF e PE, o que está de acordo com o descrito na literatura. A frequência de ITU foi superior ao descrito em estudos anteriores^3,8-9,12, sendo que foram tidas em consideração as bacteriúrias assintomáticas detetadas em uroculturas. O mesmo acontece em relação à frequência de PPT, cujo valor atingiu os 75%, superior ao apresentado na literatura^{1-3,5,7-10,12,14}. Os seis casos de parto pré-termo ocorreram no contexto de patologias obstétricas que condicionaram o término da gravidez: um caso de PE e oligoâmnios; dois casos de RCF, um deles com colestase gravídica; dois casos após rotura prematura de membranas (RPM) e um caso de estado fetal não tranquilizador em cardiotocografia. A frequência de PE foi de encontro ao descrito por outros autores e rondou os 25%^1,5,7,8. É importante salientar que o diagnóstico desta complicação pode ser dificultado pela existência de patologia hipertensiva e proteinúria prévias e pelo agravamento da função renal decorrente da disfunção do enxerto. Nenhuma destas situações potencialmente confundidoras se verificou nas duas pacientes que apresentaram PE moderada.

Ocorreu um caso de morte fetal intrauterina às 22 semanas, cuja etiologia foi um descolamento prematuro de placenta normalmente inserida periférico, associado a uma RCF de início precoce, devida a hipoxia prolongada, que pode ser provavelmente interpretada no contexto da patologia materna.

Na literatura, o desenvolvimento de RCF varia entre uma frequência inferior aos 20%^9,12,15-17 e os 40-50% descritos por outros trabalhos^3,5. Nesta série, 33% das gestações apresentaram esta complicação.

Não se documentou nenhum caso de DG, o que pode ser explicado pela reduzida dimensão da amostra. Ocorreram dois casos de disfunção do enxerto (aumento de 0,3 mg/dL ou mais na creatinina plasmática), uma das complicações mais temidas nestas grávidas. Um dos casos ocorreu na presença de dois fatores descritos na literatura como os principais preditores de falência do enxerto^1,3,5: proteinúria de 2 g /24 h e HTA crónica prévias à gravidez. O outro caso, menos grave, trata-se de uma doente com aumento da creatinina plasmática sem identificação de nenhum dos fatores de risco associados. Não se registou nenhum caso de rejeição do enxerto durante a gravidez (em oposição aos 1-14% descritos na literatura)^1-3,5,9,10 e até à presente data. Atualmente todas as pacientes apresentam um valor de creatinina plasmática dentro dos limites da normalidade, com exceção da paciente 7. Apesar de a disfunção do enxerto poder ocorrer durante a gravidez, este estudo reafirma as informações de outros artigos, ao sugerir que, na maior parte das situações, tal disfunção é temporária e reversível^2,7,11.

A via de parto foi a CST em 66,7% dos casos, frequência muito elevada considerando que a patologia de base materna não condiciona, na maior parte das vezes, a necessidade dessa intervenção, mas que vai de encontro ao publicado em alguns estudos^2,13,17. Apesar da localização pélvica, o rim transplantado raramente causa distocia e/ou é lesado durante um parto vaginal, motivos pelos quais a CST só deve acontecer quando as condições obstétricas assim o justificarem, tendo sido o verificado nesta série de casos.

Em conclusão, podemos dizer que gravidezes bem-sucedidas após transplante renal são possíveis. No entanto, deve dar-se atenção especial a complicações obstétricas como PE, ITU, RCF e PPT, assim como à monitorização da função renal da grávida. Neste sentido, torna-se fulcral o envolvimento de uma equipa multidisciplinar para o acompanhamento da paciente na preconceção, gravidez e pós-parto.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Cátia Ferreira

Hospital Senhora da Oliveira,

Guimarães, Portugal

E-mail: catia.lmferreira@gmail.com

 

Recebido em: 18/08/2016

Aceite para publicação: 06/06/2017