ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

Leiomiomatose uterina e as suas implicações na gravidez

Uterine leiomyomatosis and its implications in pregnancy

Andreia Maria da Silva*, Antónia Costa**

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

*Estudante de Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto.

**Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Porto; Professora Auxiliar Convidada do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria da FMUP; i3S Instituto de Inovação e Investigação em Saúde, Universidade do Porto

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ABSTRACT

The prevalence of uterine leiomyomatosis (UL) in pregnancy is 3.2-10.7% with a complication rate of 10-40%. Due to the heterogeneity of its behavior in pregnancy, it is impossible to predict its course. The most frequent clinical complaint is pain (89%), metrorrhagia (41%) and cystic degeneration (6%). UL increases the risk of: miscarriage (2x), preterm labor (3.9%, less than 34 weeks) and premature rupture of membranes (10.4%). Dynamic dystocia and fetal malpresentation (5.3%) are the main causes of the high cesarean rate (33%). UL is associated with placenta previa (1.4-3.5%), placental abruption (0-7.5%), retained placenta (1.25-2.4%) and postpartum haemorrhage.

Keywords: Uterine fibroids; Leiomyoma; Pregnancy; Obstetric labor complications.

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Introdução

Os leiomiomas são considerados os tumores ginecológicos benignos mais comuns, atingindo 20-40% das mulheres em idade reprodutiva¹.

O estudo das implicações obstétricas dos leiomiomas está a tornar-se cada vez mais relevante dado o incremento da sua deteção na gravidez², ao aumento do risco para leiomiomatose uterina (LU) (incremento da obesidade feminina previamente à gravidez (22%)³, idade materna avançada²) e tentativa de conceção após tratamento de leiomiomas⁴. A presença desta patologia num útero gravídico pode condicionar desfechos adver­sos quer maternos quer fetais/neonatais, devendo acarretar uma alteração da conduta clínica obstétrica no que respeita a avaliação pré-conceção, vigilância pré—natal e cuidados periparto⁵.

Epidemiologia

A incidência dos leiomiomas na população feminina é difícil de determinar, devido à inexistência dum programa de rastreio. A sua prevalência nas mulheres africanas é superior a 70%, enquanto que nas caucasianas varia entre 40 e 50%^6,7.

Cerca de metade das mulheres assintomáticas têm o diagnóstico de leiomioma na primeira ecografia de rotina da gravidez², sendo a prevalência deste tumor na gestação de 3,2-10,7%^2,8. Na gravidez apresentam um pico da sua prevalência aos 30-39 anos (7%) e aos 40-49 anos (14,1%)⁹ e, geralmente, localizam-se no corpo e fundo uterinos (50% e 35%, respetivamente)². A sua distribuição parece ser uniforme nas paredes anterior, posterior e laterais do corpo uterino². Quanto à sua localização na espessura da parede uterina: no primeiro trimestre da gravidez são diagnosticados 17% leiomiomas submucosos, 35% intramurais e 42% subserosos². De prevalência mais rara são os leiomiomas pediculados (5%)² e leiomiomas cervicais (<1%)¹⁰. A taxa de complicações obstétricas atribuída a LU varia entre 10 e 40%¹¹. Três a 4% da LU é responsável por infertilidade¹².

Comportamento dos leiomiomas na gravidez

Apesar da evidência demonstrar que os fatores primordiais na influência do comportamento dos leiomiomas na gravidez são a concentração de estrogénios, progesterona, a gonadotrofina coriónica (hCG) e o aporte sanguíneo, não é possível prever o comportamento dos leiomiomas na gestação^13-15.

1.º Trimestre da gravidez. Benaglia et al (estudo de coorte prospetivo, N=50) observaram um crescimento mais acentuado dos leiomiomas entre as 6-7 semanas de gestação, com um aumento de volume superior a 50%¹⁴. Este crescimento poderá estar associado ao aumento da hCG no primeiro trimestre¹⁵.

2.º Trimestre da gravidez. No estudo de De Vivo et al (estudo observacional, longitudinal e prospetivo, N=1492), onde se avaliou o volume dos leiomiomas trimestralmente por ecografia, observou-se um aumento do volume de 71,4% dos tumores no segundo trimestre¹⁶. Por oposição, Hammoud et al (estudo obser­vacional retrospetivo, N=107) descreveram uma diminuição do tamanho em 55,1% dos leiomiomas entre as 19 e as 30 semanas com uma redução de volume de 35% ± 4%¹⁷.

3.º Trimestre da gravidez. O estudo de De Vivo et al (estudo observacional, longitudinal e prospetivo, N=1.492) evidenciou o crescimento de 66,6% dos leiomiomas no terceiro trimestre, mas mais lentamente do que no segundo trimestre¹⁶. Pelo contrário, Hammoud et al (estudo observacional retrospetivo, N=107) mostrou que no final da gravidez, 75% dos leiomiomas diminuiram de tamanho e o volume reduziu 30% ± 3%¹⁷. Vitale et al reforçou estes resultados referindo na sua revisão que no segundo e terceiro trimestres a velocidade de crescimento diminui, notando-se uma redução das suas dimensões no terceiro trimestre¹⁸.

Dimensão. O estudo de Ciavattini et al (estudo obser­vacional, N=7.138) mostrou que leiomiomas de pequenas dimensões (diâmetro: 10-50mm) crescem acentuadamente no primeiro trimestre da gravidez, diminuindo a sua velocidade de crescimento posteriormente¹⁵. Pelo contrário, De Vivo et al (estudo observacional, longitudinal e prospetivo, N=1.492) relataram que o tamanho inicial do leiomioma não influencia o seu crescimento na gravidez¹⁶. Hammoud et al (estudo observacional retrospetivo, N=107) realçam que leiomiomas com diâmetro superior a 4cm diminuem signi­ficativamente as suas dimensões entre as 20-30 semanas de gestação¹⁷.

Localização no útero e na parede uterina. No estudo de Laughlin et al (estudo de coorte, N=171) foi avaliada por ecografia a dimensão e a localização do leiomioma na parede e corpo uterinos durante a gravidez e no pós-parto, tendo-se observado uma redução mais evidente nos submucosos. Foi notada uma diminuição do diâmetro de 1,8cm nos leiomiomas submu­cosos, de 0,6cm nos subserosos, de 0,5cm nos pediculados e de 0,2cm nos intramurais. Esta diminuição também se revelou mais acentuada nos leiomiomas localizados no segmento inferior do útero (1,4cm) relativamente aos situados no corpo (0,5cm) e fundo (0,4cm) uterinos, não existindo relação com a posição direita ou esquerda¹⁹.

A proporção de leiomiomas, que diminuíram de tamanho ou desapareceram após a gestação, foi também avaliada no estudo de Laughlin et al (estudo de coorte, N=171): 36% deixaram de ser detetados no pós-parto e 79% dos restantes tumores diminuíram de tamanho (mais evidente nos submucosos)¹⁹. Por outro lado, no estudo de Mu et al (estudo retrospetivo, N=50) 54% dos leiomiomas não sofreram alterações significativas. Esta observação veio reforçar os resultados duma série de três estudos prospetivos (N=113; N=36; N=29), onde não se detetou diferenças estatisticamente significativas no tamanho em 49-60% dos casos^11,20.

Os resultados dos diferentes estudos são contraditórios e demonstram a grande heterogeneidade do comportamento dos leiomiomas ao longo de toda a gravidez, não sendo possível estabelecer um padrão de comportamento a partir da dimensão, tipo de leiomioma, localização no útero ou na parede uterina.

 

 

Apresentação clínica

A leiomiomatose é, na maioria dos casos, assintomática. Quando existe, a sintomatologia depende do tamanho, número e localização dos leiomiomas⁴.

Queixas álgicas

Dor abdominal/pélvica

A dor abdominopélvica é a queixa mais comum na gestação, afetando 89% das grávidas no primeiro trimestre²¹. Requer hospitalização, fundamentalmente para analgesia, em 5-15% das mulheres, estando frequentemente associada ao crescimento do leiomioma^11,22. A dor/desconforto pode ter origem na compressão de estruturas/orgãos adjacentes, torsão do leiomioma, aumento rápido do leiomioma por crescimento ou degenerescência, estas últimas raras, mas onde a dor é mais intensa²³. Os leiomiomas de localização posterior com diâmetro superior a 3cm podem provocar uma dor mais intensa do que os de localização anterior²⁴. O tamanho aumentado não implica necessariamente maior intensidade da dor e hemorragia. Leiomiomas pequenos e múltiplos podem provocar os mesmos sintomas com igual intensidade²¹.

Queixas hemorrágicas

Metrorragia

Num estudo de coorte prospetivo (N = 4.509) foi observada metrorragia em 41% das grávidas com LU, no primeiro trimestre²¹. Em 60 % destes casos, a metrorragia é devida à proximidade do leiomioma ao local de implantação da placenta²⁵. Relativamente aos outros trimes­tres, a metrorragia não foi documentada na literatura.

Hemoperitoneu

É uma complicação aguda rara reportada na literatura em cerca de 100 casos de grávidas com LU. A etiologia pode ser diversa: congestão venosa (com consequente rotura venosa), ²⁶ degeneração ou torsão do leiomioma (espontânea ou secundária a traumatismo pélvico). ²⁶

Queixas de órgãos adjacentes

Devido à baixa incidência de sintomatologia referida a órgãos adjacentes ao trato genital superior por compressão, apenas se encontram descritos na literatura casos esporádicos.

Trato urinário

Leiomiomas localizados anteriormente são responsáveis por sintomas urinários²⁷: polaquiúria, incontinência urinária, dificuldade na micção e, mais raramente, hidronefrose, oligoanúria e insuficiência renal^28,29.

Trato digestivo baixo

Os sintomas do trato digestivo baixo estão relacionados com leiomiomas de localização posterior. Leiomiomas volumosos ao exercerem pressão posterior podem causar obstipação e tenesmo^27,28.

Complicações dos leiomiomas na gravidez

Apesar do efeito dos leiomiomas na gravidez ainda não estar bem esclarecido, uma parte considerável dos sintomas e complicações têm sido atribuídos à localização, tamanho, número de leiomiomas e sua relação com a placenta.

Complicações relacionadas com o leiomioma

Necrose

A necrose do leiomioma pode ser despoletada por degenerescência cística ou torsão³⁰.

Torsão

Durante a gestação, apesar de raro, é possível a ocorrência da torsão do leiomioma. A incidência desta complicação é desconhecida, mas já foram descritos cerca de 10 casos^31-33. A torsão ocorre em leiomiomas subserosos pediculados, e o risco é mais elevado para leiomiomas com aumento dimensional durante a gravidez^23,31. É uma situação, que pode provocar isquemia e necrose do tumor e levar a um quadro álgico intenso, inclusivé de abdómen agudo, requerendo uma intervenção cirúrgica urgente^23,31,34.

Degenerescência cística

A degenerescência cística é a complicação mais frequente na gravidez²⁰. Carateriza-se por elevação dos marcadores inflamatórios e, clinicamente, por dor abdo_­minal de início agudo, estado subfebril, náuseas e vómitos. A dor tem origem no rápido crescimento tumoral não acompanhado por aumento da sua vascularização, o que leva a hipoperfusão do leiomioma, isquemia, necrose e libertação de prostaglandinas. A ecografia revela áreas císticas ou um padrão ecogénico heterogéneo^35,36.

Mu et al (estudo observacional retrospetivo, N=9259) verificaram uma prevalência de 6%. Nenhum dos casos teve implicações clínicas adversas importantes e os sintomas foram tratados de forma conservadora²⁰.

Encarceramento uterino

Os leiomiomas podem também levar a encarceramento uterino na cavidade pélvica e provocar hidronefrose (por compressão dos uréteres) e retenção urinária (por compressão da uretra).

Verifica-se essencialmente nas mulheres com o útero em retroversão (11% das gravidezes), sendo que apenas 1,4% destes casos culmina em retenção urinária aguda^37,38.

Complicações obstétricas

Infertilidade/abortamentos de repetição

Os leiomiomas submucosos e intramurais podem ter impacto adverso na fertilidade, ao contrário dos subserosos^5,12,39-42. Mais concretamente, o tipo submucoso altera o peristaltismo do útero e provoca movimentos focais do miométrio, o que poderá alterar a contratilidade uterina com subsequente infertilidade ou abortamento⁴³. Vitale et al refere na sua revisão, que o abortamento espontâneo ocorre essencialmente devido a leiomiomas submucosos e intramurais no corpo uterino⁴⁴.

Está descrito que as mulheres com leiomiomas no corpo uterino apresentam maior propensão para um abortamento espontâneo precoce²⁵. Contudo, a associação entre os leiomiomas e aborto recorrente ainda não está bem fundamentada. A revisão sistemática de Russo et al refere que a prevalência de leiomiomas é de 4,08% e 5,91% em mulheres com pelo menos dois e 3 abortamentos, respetivamente⁴⁵. Benson et al (estudo caso-controlo prospetivo, N=858) mostrou com significado estatístico, que as mulheres com leiomiomas têm aproximadamente o dobro do risco de abortamento espontâneo comparativamente às grávidas sem LU (14% versus 7.6%; p<0.05) e que o risco é maior nas que apresentam múltiplos leiomiomas (dois ou mais) do que nas que têm apenas um (23,6% versus 8,0%; p<0,05), não estando relacionado com o tamanho ou local do mesmo⁴⁶.

Parto pré-termo (PPT)

Os leiomiomas estão também associados a um risco de PPT de 3,9% e 15,1% antes das 34 e 37 semanas, respetivamente⁸. Ciavattini et al (estudo de coorte retrospetivo, N=219) estudaram as complicações obstétricas em leiomiomas múltiplos (dois ou mais) ou de grandes dimensões (diâmetro ≥5cm). Mulheres com múltiplos leiomiomas apresentam um maior risco de PPT (29,4% versus 5%, p<0,001), cesariana (73,5% versus 37%, p<0,001) e apresentação fetal anómala (11,8% versus 2,7%, p=0,04) do que aquelas que não têm esta patologia⁴⁷. Os autores referem ainda que, quando são de grandes dimensões, existe um maior risco de PPT (16,7% versus 5%, p=0,01) e de rotura prematura de membranas (10,4% versus 0,5%, p<0,001)⁴⁷. A localização retroplacentária pode também contribuir para PPT⁴⁶.

Contudo, Qidwai et al (estudo de coorte retrospetivo, N=15.104) não encontraram nenhuma destas associações^22,48.

Distocia de trabalho de parto – trabalho de parto estacionário

A distocia de trabalho de parto foi descrita em 4,12-7,5% dos casos de LU na gravidez^25,49.

A distocia dinâmica e apresentação fetal anómala parecem ser as principais causas da elevada taxa de cesariana nestas doentes e poderá ser atribuída à dissincronia da contratilidade uterina ou mesmo atonia uterina (mais relacionado com os leiomiomas intramurais)^44,50. Acredita-se que a localização e a dimensão do leiomioma associados à posição do feto e da placenta possa influenciar a vascularização e contratilidade uterina^18,51. Stout et al (estudo de coorte retrospetivo, N=72373) observou que a presença de leiomiomas se associa a risco de cesariana (33%) e de apresentação fetal anómala (5,3%)⁸. O estudo de Benson et al (estudo caso-controlo, N=858) veio reforçar que as mulheres sem leiomiomas apresentam significativamente uma taxa de cesariana inferior às portadoras desta patologia (28% versus 38%, p<0,05)⁴⁶.

Os leiomiomas cervicais são raros (<1%) e associam—se a apresentação fetal anómala em 25% dos casos, podendo ser responsáveis por obstrução do canal de parto com subsequente distocia mecânica^10,52. Para além dos leiomiomas cervicais, existe um outro subtipo raro destes tumores, que ocupam a parede anterior da vagina – leiomioma vaginal – e que se associa também a distocia mecânica por obstrução do canal do parto⁵³. Ciavattini et al (estudo de coorte retrospetivo, N=219) concluíram que leiomiomas múltiplos (dois ou mais) também contribuem para o aumento da taxa de cesariana, devido ao aumento do número de casos de apresentação fetal anómala e à distocia mecânica e dinâmica, no trabalho de parto⁴⁷. Este estudo contrariou as conclusões de Lam et al (estudo observacional retrospetivo, N = 179), que não verificaram um risco aumentado de cesariana nas doentes com leiomiomas múltiplos (dois ou mais) ou de grandes dimensões (diâmetro >7cm)²².

Anomalias de placentação

Os leiomiomas já foram associados a placenta prévia (1.4-3.5%), descolamento de placenta (0-7.5%) e a retenção de dequite (1.25-2.4%)^{5,8,25,48,50,54}. Pensa-se que os submucosos sejam aqueles que têm maior impacto nas anomalias de placentação⁵. O descolamento de placenta poderá relacionar-se com a localização do leiomioma, apresentando neste contexto os retroplacentários maior risco^25,46,49.

O estudo de Vergani et al (estudo de coorte retrospetivo, N=608) identificou leiomiomas retroplacentários em 6% das grávidas⁵⁴.

Relativamente ao acretismo placentar e placenta membranácea, foram observados um caso de cada num estudo de coorte de 555 grávidas com LU⁵⁵.

Restrição de crescimento fetal (RCF)

Não é consensual que a RCF se associe a LU, visto que vários estudos não encontraram uma relação significativa entre a presença de leiomiomas na gravidez e o crescimento fetal e peso ao nascimento^20,22. Todavia, um estudo de coorte retrospetivo (N=64.047) documentou um risco superior de morte fetal com RCF (3,9%) em grávidas com leiomiomas (versus 1,5% em grávidas sem LU)⁸.

Hemorragia pósparto (HPP)

A HPP tem sido documentada em diversos estudos, sendo considerada a complicação associada a leiomiomas mais frequente após o parto^{5,46,48,52,54,56}. A sua principal causa é a atonia uterina, mas também pode ocorrer devido à localização próxima entre um leiomioma de grandes dimensões e a placenta^5,48,54. Leiomiomas intramurais e retroplacentários apresentam maior incidência de HPP, sendo no caso dos primeiros devido à atonia uterina^44,46. Os leiomiomas submucosos pediculados e os leiomiomas cervicais de grandes dimensões (diâmetro >10cm), por outro lado, apresentam também um maior risco de HPP^52,56.

Outras complicações

Nos casos de leiomiomas de grandes dimensões ocupando a cavidade uterina, há risco de síndrome de compressão fetal com desenvolvimento de deformidades⁵⁷.

Outras raras complicações descritas: estados de hipercalcemia, fenómenos tromboembólicos e encarceramento de leiomiomas em hérnias da parede abdominal anterior^26,58,59.

 

 

Conclusão

A prevalência da LU na gravidez é de 3,2-10,7%, localizando-se mais frequentemente no corpo (50%) e fundo (35%) uterinos, sendo os mais comuns os subserosos (42%) e intramurais (35%). As queixas mais frequentes são a dor abdominopélvica (89%) seguida de metrorragia (41%).

Exceto no que diz respeito à diminuição de leiomiomas, que é mais frequente nos submucosos e do segmento inferior, a previsão do comportamento da LU na grávida não é possível, pois os resultados dos estudos são muito heterogéneos, impossibilitando estabelecer um padrão baseado na dimensão, localização ou trimestre de gravidez.

No que concerne as complicações, estas podem ser divididas em complicações do leiomioma propriamente dito e desfechos adversos obstétricos decorrentes dos leiomiomas. Relativamente às primeiras, as mais frequentes são: necrose por torsão do leiomioma (que ocorre nos leiomiomas subserosos pediculados) ou degenerescência do leiomioma (6% dos casos). Quanto ao impacto obstétrico adverso, está reportado uma duplicação do risco de abortamentos de repetição (sobretudo nos leiomiomas submucosos e intramurais) comparativamente às grávidas sem LU (14% versus 7,6%; p<0,05). Múltiplos leiomiomas associam-se a um maior risco de abortamento relativamente a leiomiomas únicos (23,6% versus 8,0%; p<0,05).

Embora não consensual, existem autores, que descrevem incremento do risco de: PPT (3,9-15,1%), rotura prematura de membranas (10,4%) e apresentação fetal anómala (5,3%). Também se associam a aumento da distocia quer dinâmica (sobretudo nos intramurais e múltiplos) quer mecânica (obstrução do canal do parto). As grávidas sem LU apresentam uma taxa de cesariana inferior às portadoras desta patologia (28% versus 38%, p<0,05). A LU (sobretudo os submu­cosos) associa-se a placenta prévia (1.4-3.5%), descolamento de placenta (0-7,5%) e a retenção de dequite (1.25-2.4%). A hemorragia pós-parto, por atonia, é a complicação mais frequente após o parto, ocorrendo mais frequentemente em leiomiomas intramurais e retroplacentários.

 

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Andreia Maria da Silva

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Porto, Portugal

E-Mail: andreiams93@gmail.com

 

Recebido em: 22/03/2017

Aceite para publicação: 30/05/2017