NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA/GUIDELINES

Parto vaginal em gestantes com cesariana nos antecedentes

Vaginal birth after cesarean delivery

A Direção da SPOMMF: Ana Paula Machado¹, Cristina Nogueira-Silva², Ana Luísa Areia³, Nuno Clode⁴, Luís Mendes Graça⁵

1. Assistente Hospitalar Graduada, Serviço Ginecologia/Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário S. João

2. Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga; Professora Auxiliar da Escola de Medicina da Universidade do Minho; Investigadora do Instituto de Investigação em Ciências da Vida e da Saúde (ICVS), da Universidade do Minho e Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal

3. Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

4. Assistente Graduado Sénior, Director do Serviço de Obstetrícia do HSM-CHLN

5. Professor Catedrático Jubilado de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

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Introdução

Em Portugal, a incidência de parto por cesariana é muito elevada comparativamente com outros países europeus, sendo este um indicador de má prática obstétrica e de saúde pública.

Os serviços de Obstetrícia deparam-se, atualmente, com um número muito elevado de gestantes com uma ou mais cesarianas nos seus antecedentes. A necessidade de reduzir o número de partos cirúrgicos, com vista a diminuir a morbilidade materna e as complicações em futuras gravidezes ou de atender à vontade da grávida, torna imperativa a implementação da tentativa de parto vaginal em situação de cesariana anterior.

Os benefícios de ter um parto vaginal são a evicção de uma cirurgia abdominal, redução da perda hemática, tromboembolismo e infeção e a diminuição do tempo de recuperação materna. No entanto, existem riscos associados, nomeadamente a rotura/deiscência da cicatriz uterina, com importante morbimortalidade materna e fetal.

É, assim, importante proceder a uma rigorosa seleção dos casos a quem deve ser oferecida uma prova de trabalho de parto (TP).

O risco de rotura uterina sintomática é muito baixo se o TP se iniciar espontaneamente (0,7%), mas aumenta se o TP for induzido com ocitocina ou prostaglandina E₂ vaginal (2,3%)¹. O risco de deiscência da sutura uterina é um pouco superior.

Critérios de seleção para prova de TP

Critérios de exclusão

• : Cesariana corporal ou segmentar vertical ou incisão em T; rotura uterina em gravidez anterior; cirurgia uterina prévia que abrange toda a espessura do miométrio;

• : indicação obstétrica/outra para cesariana.

Critérios de inclusão

• Grávidas com um parto vaginal nos antecedentes (anterior ou posterior à cesariana);

• Antecedentes de uma única cesariana segmentar. Gestantes com duas cesarianas nos antecedentes: ver adiante;

• Canal de parto adequado;

• Feto único em apresentação de vértice, preferentemente com estimativa ponderal inferior a 3500 gramas;

• Em TP espontâneo ou colo uterino muito favorável;

• Se colo uterino desfavorável, sem contraindicação para indução do TP.

Não está claramente estabelecido se o encerramento da histerotomia com uma ou duas suturas em cesariana anterior interfere na qualidade da cicatrização da parede uterina. Múltiplos estudos apontam para um menor risco de rotura/deiscência da cicatriz quando o encerramento se faz com camada dupla^2,3. No entanto, uma revisão sistemática publicada em 2017 não encontra diferença na probabilidade de rotura uterina em gravidez subsequente quando foram comparadas as duas técnicas de histerorrafia⁴.

Gravidez gemelar

• não constitui critério de exclusão em grávidas com uma única cesariana segmentar nos antecedentes⁵. O risco de rotura uterina é equivalente ao da gravidez unifetal, mas o êxito da prova de TP é menor. A necessidade de manobras para a extração do 2º gémeo em situação anómala poderá aumentar o risco de rotura.

A prova de TP em mulheres com uma cesariana anterior deverá sempre decorrer num hospital devidamente equipado (dotado de unidades de cuidados intensivos neonatais e para adultos) e com equipas completas, incluindo anestesista e neonatologista.

Fatores de sucesso para parto vaginal após cesariana

• Parto vaginal anterior (êxito em cerca de 80%);

• TP espontâneo ou indução do TP com colo muito favorável e apresentação de vértice insinuada;

• Indicação para a cesariana anterior não recorrente (por ex., cesariana anterior por apresentação pélvica).

• Avaliando todas as situações de prova de trabalho de parto após cesariana (PTPAC), incluindo a indução do TP com o colo desfavorável, a taxa de partos vaginais ronda os 50%⁶.

Probabilidade de Êxito da PTPAC

A avaliação da probabilidade de parto vaginal é um passo importante antes de se decidir uma PTPAC, uma vez que uma tentativa falhada de parto vaginal é um dos fatores que mais aumenta a morbilidade materna, particularmente se o trabalho de parto foi induzido⁷.

• A probabilidade de sucesso diminui se^7-10:

• Idade materna superior a 35 anos;

• IMC superior a 30 Kg/m²;

• Raça negra

• Estado do colo desfavorável;

• Peso fetal estimado superior a 4000g;

• Indicação recorrente para parto por cesariana;

• Gestações com mais de 40 semanas.

Risco de rotura uterina e morbi-mortalidade associada

Apesar de se manter muito baixa, a morbilidade é maior nos casos de PTPAC do que naqueles em que se optou por cesariana eletiva^11,12. O maior risco materno e fetal verifica-se quando ocorre rotura do útero. A mortalidade fetal aumenta se houver rotura uterina e a encefalopatia hipóxico-isquémica do recém-nascido é maior nos casos de PTPAC, mesmo sem ter havido rotura, quando comparado com as situações em que se procedeu a cesariana eletiva^7,9,11. O risco combinado para a ocorrência de um destes eventos é de cerca de 1 em 1250 PTPAC⁹. Também um intervalo entre gestações inferior a 18 meses parece aumentar o risco de rotura uterina numa subsequente PTPAC, mas este facto não é consensual.

Indução do TP

Comparativamente com os casos em que o TP se iniciou espontaneamente, a indução do TP em grávidas com cesariana anterior diminui a probabilidade de sucesso de parto vaginal e aumenta o risco de rotura uterina (0,4% no trabalho de parto espontâneo, 0,9% se aceleração do trabalho de parto, 1,1% se indução ocitócica ou 1,4% se maturação cervical com prostaglandinas)^11,13,15.

• : A probabilidade de se obter um parto vaginal é elevada.

• : Comparativamente com o TP espontâneo, a indução do TP diminui a probabilidade de o parto ocorrer por via vaginal, principalmente nos casos em que o estado do colo seja desfavorável¹⁰. Os dados existentes sobre a segurança da indução do TP com dinoprostona são relativamente limitados e antagónicos, pelo que, com base na literatura disponível, não é possível recomendar uma orientação formal. Contudo, um extenso estudo publicado em 2007 mostrou que o risco de rotura uterina com a indução do TP será de 1,4% quando são usadas prostaglandinas (com ou sem ocitocina associada) e de 0,9% quando a ocitocina é usada apenas para estimular o TP já em curso¹⁵.

Métodos para indução do TP

‑a) Misoprostol: contraindicada a sua utilização⁹.

‑b) ‑Dinoprostona (na forma de dispositivo de libertação lenta - Propess®): para amadurecimento do colo, parece comportar um risco de rotura aceitável desde que não seja utilizada simultaneamente ocitocina a qual, se necessário, pode ser utilizada 4 a 6 horas depois de retirado o dispositivo.

‑c) ‑Métodos mecânicos (algália de Foley ou dispositivo similar introduzido acima do orifício interno do colo): método de amadurecimento cervical com menos risco de rotura uterina comparativamente com os métodos farmacológicos^16,17. Poderá ser mantido durante 12 a 24 horas ou até à sua expulsão espontânea, seguido da administração de ocitocina, se, entretanto, o TP não se tiver desencadeado. Não está completamente esclarecido se o uso de um método mecânico aumenta o risco de corioamnionite nas situações de rotura de membranas¹⁸, pelo que a SPOMMF não recomenda a sua utilização nestas circunstâncias.

‑d) ‑Indução do TP com ocitocina: perfusão com dosagens moderadas - iniciar a 1mU/min (5UI em 1000mL a 15 mL/h) e aumentar 1mU/min de 30/30 minutos até se conseguir 3-4 contrações em 10 min ou dose máxima de 10mU/min.

• ‑Estimulação com ocitocina do TP em curso: A perfusão de ocitocina em dosagens moderadas para estimular a contratilidade no TP em curso (desde que não usada em simultâneo com prostaglandinas) não aumenta significativamente o risco de rotura uterina^1,9.

• ‑Prova de TP em gestantes com duas ou mais cesarianas nos antecedentes: Apesar de não constituir uma contraindicação absoluta, é necessário atuar com prudência. Os poucos estudos publicados mostram taxas de rotura uterina que podem atingir valores superiores a 3,0%⁸; numa das séries publicadas foi necessário proceder a histerectomia em cerca de 20% dos casos em que ocorreu rotura¹². O ACOG considera razoável que se ofereça uma prova de TP a estas grávidas, desde que outros fatores presentes não afetem a probabilidade de poder ser conseguido um parto vaginal^7,9.

• ‑Indicação para desencadear o TP no 2º trimestre: Em algumas grávidas com cesariana anterior é necessário terminar a gravidez no decurso do 2º trimestre. A dimensão das séries publicadas é pequena, mas parece demonstrar que, nestas circunstâncias, a indução do TP (mesmo com prostaglandinas, incluindo o misoprostol) têm desfechos semelhantes aos das gestantes com o útero intacto (risco de rotura uterina inferior a 1%)²¹.

• ‑Indicação para desencadear o TP no início do 3º trimestre: Em mulheres com uma cesariana nos antecedentes, pode colocar-se a necessidade de terminar a gravidez após as 28 semanas e antes do termo. O amadurecimento do colo pode ser efetuado pela colocação de cateter de Foley, a que se seguirá a estimulação uterina. O risco de rotura do útero é comparável ao do TP espontâneo²².

InformaÇÃo Suplementar

• ‑Versão fetal por manobras externas: Apesar dos registos serem escassos, a versão fetal não parece ser contraindicada em grávidas com uma cesariana anterior⁷.

• ‑Analgesia epidural: Não está contraindicada durante o TP em gestantes com uma cesariana nos antecedentes⁷.

• ‑Evolução do TP: Nas gestantes sujeitas a PTPAC, o padrão evolutivo do TP é semelhante à das parturientes com útero intacto²⁰. Por este motivo, a avaliação da evolução do TP e as decisões referentes a anomalias de progressão devem ser idênticas.

• ‑Diagnóstico de rotura uterina: Não existem dados que antecipem a rotura do útero que, em geral, é aguda e muitas vezes catastrófica. O sinal mais frequente de rotura uterina (70% dos casos) é a ocorrência súbita de anomalias da frequência cardíaca fetal, pelo que em todas as PTPAC a monitorização cardiotocográfica deve ser contínua⁷.

NOTA

A informação a prestar às grávidas que desejam ser submetidas a PTPAC, para que o seu consentimento seja devidamente informado e esclarecido, deve ser o mais concreta e pormenorizada possível relativamente aos riscos e benefícios da sua decisão.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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