Introdução

Estima-se que ocorram anualmente em todo o mundo cerca de 85 milhões de gestações não planeadas, das quais 56% terminam numa interrupção-voluntária-da-gravidez (IVG)¹. A redução destes números é uma preocupação social e política, sendo a acessibilidade às consultas de planeamento familiar (PF) e aos métodos contracetivos a estratégia mais direta para assegurar essa redução. Estudos apontam para que 450 milhões de mulheres em todo o mundo utilizem contracetivos fornecidos pelos sistemas de saúde^2-4.

Em Portugal, a interrupção da gravidez a pedido da mulher até às 10 semanas completas de gestação está contemplada na lei desde 2007 e o procedimento pode ser realizado em unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS), com serviços de Obstetrícia e Ginecologia ou em unidades privadas certificadas para o efeito⁵. O procedimento encontra-se repartido em três momentos centrais. O primeiro refere-se a uma consulta na qual a mulher manifesta a sua vontade em realizar a IVG; nesse momento é confirmado se a gravidez é evolutiva, está dentro do prazo e é marcado o procedimento. É obrigatório, um período de reflexão de três dias e informação sobre a disponibilidade de apoio psicológico e acompanhamento por um técnico social. A IVG, pode ser realizada de forma cirúrgica ou medicamentosa. No caso do método escolhido ser medicamentoso é reagendada nova avaliação, num período de quinze dias, para confirmar o sucesso do procedimento. Durante todo o processo é promovido o projeto contracetivo futuro da mulher, para que esta não fique exposta a nova gravidez indesejada.

O número de IVGs tem tido tendência decrescente desde o ano de 2011⁶. Em 2019 foram realizadas, em Portugal, 15.358 IVGs e em 2020, 14.369⁷. Lisboa e Vale do Tejo é a região do país com maior número de IVGs (56,90%)⁶, sendo o hospital em estudo a terceira instituição, pública, com maior número de casos (618 IVGs por ano) ⁸. A realização da presente investigação recai nessa unidade do SNS, pelo facto dos autores acreditarem ser representativa quer da região onde se encontra inserida quer ao nível do número de IVGs realizadas por uma instituição estatal.

Após a realização de uma IVG, 93% das mulheres optam por um método contracetivo⁶. Das que realizam nova IVG, 98% estavam a fazer contraceção e a sua repetição está ligada à elevada taxa de falha de métodos dependentes da utilizadora e às estratégias de aconselhamento contracetivo utilizadas no pós-IVG. O risco de repetir nova IVG, em menos de dois anos ronda os 6,8%, sendo que 29,3% já o tinham efetuado anteriormente⁶. Consideramos, para este estudo, IVG de repetição todas as IVG realizadas, por opção da mulher, ao longo do seu ciclo vital.

A gravidez não planeada e a IVG representam um indicador negativo da qualidade dos cuidados de saúde, refletindo sobretudo falhas no aconselhamento e na acessibilidade à contraceção. A prevenção da gravidez não planeada é um foco primordial de intervenção na promoção da saúde sexual e reprodutiva (SSR). Este aspeto é particularmente importante após a IVG, porque as mulheres mostram-se geralmente mais recetivas, neste período, a adotarem um método contracetivo, com repercussão comprovada na adesão, satisfação e continuidade^9-15.

A pandemia COVID-19 acentuou algumas desigualdades na acessibilidade aos cuidados de saúde, sendo possível que tenha afetado também os serviços de PF. Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) tenha considerado prioritário garantir os direitos das mulheres e o acesso à informação, aos serviços de saúde e à contraceção², isso nem sempre foi possível, devido ao elevado número de pessoas infetadas com COVID-19 o que condicionou a resposta dos serviços de saúde, tanto a nível hospitalar, como comunitário. Destaca-se a deslocação de profissionais para os centros de vacinação, para as áreas dedicadas aos doentes respiratórios e para a vigilância de doentes infetados e seus contactos, reduzindo assim a atividade assistencial programada.

O objetivo desta investigação consistiu em avaliar o impacto da pandemia COVID-19 no número de IVGs realizadas num hospital público terciário português. Tal como no perfil sociodemográfico e contracetivo das mulheres que optam pela realização de uma IVG nesta unidade de saúde.

Material e métodos

Neste estudo observacional e retrospetivo foram consultados os registos clínicos informatizados (Sclinic®) de todas as mulheres que realizaram IVGs no hospital onde decorreu o estudo (janeiro de 2019 a dezembro de 2020). Foram avaliadas as seguintes caraterísticas sociodemográficas: classe etária, proveniência da mulher, nacionalidade, situação conjugal, habilitações académicas, ocupação profissional, existência ou não de médico de família e o acompanhamento seguinte. Igualmente foi inquirida informação relativamente às características reprodutivas e de contraceção, nomeadamente: método contracetivo prévio à IVG, número de filhos, número de IVGs realizadas e a escolha contracetiva posterior à IVG.

Os dados relativos ao ano de 2019 (considerado para este estudo o período pré-pandemia) foram comparados com os dados de 2020 (considerado o primeiro ano da pandemia, embora esta só tenha sido declarada oficialmente, pela OMS, a 11 de março de 2020) ¹⁶. A população em análise corresponde a todas as mulheres que realizaram IVGs, no hospital em análise, nos dois períodos em apreço.

Na análise estatística teve presente as abordagens descritiva e inferencial. Embora, o perfil das mulheres que recorrem à IVG, possa ser distinto em outras zonas do país, os autores consideram que os resultados provenientes dos testes estatísticos possam assumir caráter inferencial, uma vez que a unidade de saúde em estudo é a terceira instituição publica, a nível nacional, com maior número de IVGs registadas e desde que sublinhada esta limitação na representatividade amostral. Tendo como válido este pressuposto, os autores consideram que os resultados provenientes dos testes estatísticos possam ser generalizados (caráter inferencial). A metodologia estatística recaiu na adoção dos seguintes testes: (i) teste Qui-Quadrado para aferir se as proporções no período pré e pandémico são idênticas pelas categorias das seguintes variáveis: Nacionalidade (Portuguesa, Ascendência Africana, Ascendência Brasileira, Outra), Classe de idade (< 16 anos; [16;21[ anos; [21;31[ anos; ≥ 31 anos), Número de filhos (Nulíparas, Um filho, > Um filho), Estado Civil (Solteira, Casada/Vive Maritalmente, Separada/Divorciada), Escolaridade (1.^o Ciclo, 2.^o Ciclo, 3.^o Ciclo, Secundário, Superior) e Atividade laboral (Desempregada, Sem Qualificação, Intermédia, Qualificada, Estudante). Na implementação do referido teste foram verificados os critérios de Cochran. Havendo lugar à rejeição de igualdade de proporções no período pré e pandémico pelas categorias das referidas variáveis, foi realizada uma análise post-hoc com o objetivo de identificar em que pares (comparações múltiplas) residiam tais diferenças, sendo os valores-p ajustados pelo método de Bonferroni^17,18; (ii) quando violados os critérios de Cochran e sem recorrer ao reagrupamento de categorias, foi utilizado a Extensão ao Teste Exacto de Fisher também designado por Teste Fisher-Freeman-Halton¹⁹; (iii) teste para a igualdade de proporções quando consideradas as seguintes características referentes a variáveis com apenas duas categorias: IVGs recorrentes; proveniência da área de influência do hospital; médico de família atribuído; consultas de follow-up realizadas; e consulta de planeamento familiar agendada no Centro de Saúde após a IVG. Foi fixado um nível de significância de 5%.

O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética do Hospital, em setembro de 2021. Ao abrigo da Lei n.^o 21/2014, capítulo II, artigo 6 n.^o 2 e artigo 7, n.^o 3²⁰, o estudo dispensa o consentimento informado das utentes, uma vez que se trata de uma avaliação retrospetiva na qual estão garantidas as condições de anonimato e confidencialidade.

Resultados

Foram contabilizadas, respetivamente, nos anos de 2019 e 2020, 638 e 649 IVGs relativas a grupos distintos de mulheres, totalizando, 1287 mulheres.

Os principais dados demográficos e clínicos sobre as mulheres que realizaram IVGs bem como os resultados dos testes estatísticos utilizados encontram-se presentes no Quadro I.

Quadro I Características demográficas e obstétricas das mulheres que realizaram IVGs em 2019 (período pré-pandémico) e 2020 (primeiro ano do período pandémico) com os resultados dos respetivos testes estatísticos utilizados. 

Da sua leitura, verificou-se que durante o período pandémico houve:

Um aumento de 1,72%, no número de IVGs realizadas e uma redução de 15% nas IVGs de repetição (ET = 37,546, gl = 1, valor-p < 0,001).

Constatou-se uma diminuição acentuada de 38% (ET =179,380, gl = 1, valor-p < 0,001) do número de consultas agendadas através dos cuidados primários e das mulheres que tinham médico de família atribuído.

A percentagem de mulheres provenientes fora da área de influência do hospital teve um acréscimo de 3% (ET = 14,687; gl = 1; valor-p < 0,001).

Verificou-se uma redução de 17% no número de mulheres com menos de 20 anos e um acréscimo de 9% nas com idades superiores a 31 anos. Com base no teste Qui-Quadrado foi rejeitada a igualdade de proporções no período pré e pandêmico pelas categorias de idade (ET = 66.735, gl = 3, valor-p < 0,001) tendo a análise post-hoc identificado diferenças estatisticamente significativas em todos os pares com exceção nas faixas etárias [21;31] anos vs > 31 anos (valor-p = 1).

Relativamente à escolaridade, com base na análise descritiva, verificou-se um acréscimo de 7% no número de mulheres com ensino secundário acompanhado por um decréscimo de 5% nas que apresentam maior escolaridade (ensino superior). Posteriormente verificou-se a existência de diferenças nas proporções do nível de escolaridade tendo em conta o período pré e pandémico (ET=20,222; gl = 4; valor-p < 0,001), diferenças essas identificadas na análise post-hoc nos pares (1.^o Ciclo vs Superior; valor-p = 0,024) e (Secundário vs Superior; valor-p = 0,005).

No que concerne à atividade laboral, com base na leitura descritiva, assistiu-se a uma redução de 9% no número de mulheres desempregadas que realizaram uma IVG no período pandémico, contrastando com um aumento de 4% e 9%, respetivamente, nas mulheres com atividades qualificadas ou estudantes. Verificando-se a existência de diferenças nas proporções das categorias da atividade laboral no período em análise (ET = 33,415; gl = 4; valor-p < 0,001), que segundo a análise post-hoc dizem respeito aos seguintes pares de categorias: Desempregada vs Qualificada (valor-p < 0,001); Desempregada vs Estudante (valor-p < 0,001); Sem Qualificação vs Qualificada (valor-p < 0,01); Sem Qualificação vs Estudante (valor-p = 0,030) e Intermédia vs Qualificada (valor-p < 0,01).

Com respeito à nacionalidade e ao estado civil das mulheres intervencionadas, verificou-se a inexistência de diferenças (ET = 2,206; gl = 3; valor-p = 0,531|ET = 2,065; gl = 2; valor-p = 0,356) na distribuição das suas proporções pelas categorias em apreço no período pré e pandémico. A nacionalidade portuguesa e o estado civil solteira são os que apresentam a maior frequência.

As nulíparas são o grupo mais expressivo em ambos os períodos, contudo não se verificou a existência de diferenças (ET = 4.655; gl = 2; valor-p = 0,097) na distribuição das proporções por categoria do número de filhos no período pré e pandémico.

Ocorreu um aumento de 18% (ET = 87,269; gl = 1; valor-p < 0,001) na percentagem de mulheres que compareceram na consulta de follow-up pós IVG e uma redução muito pronunciada de 45% (ET = 263,04; gl = 1; valor-p <0,001), das mulheres com consulta de PF agendada no Centro de Saúde após a IVG.

O perfil contracetivo (métodos contracetivos usados) das mulheres antes e após a realização da IVG, no período pré-pandémico (2019) e pandémico (2020) encontra-se sumariado no Quadro II.

Quadro II Perfil contracetivo das mulheres antes e após realizarem a ivg considerando o período pré-pandémico (2019) e pandémico (2020). 

Relativamente à contraceção utilizada antes da IVG e durante a pandemia, observou-se uma diminuição de 6,7% no uso do método barreira e um aumento de 5,3% na utilização de outros métodos (injetável, adesivo contracetivo e métodos naturais). Uma percentagem expressiva de mulheres que não utilizava qualquer método contracetivo, agravou-se no período pandémico (4,5%). O comportamento revelado na análise do perfil contracetivo, traduzido pelas diferentes alterações percentuais, foi corroborado com a utilização da Extensão ao Teste Exato de Fisher (valor-p < 0,001).

Através da análise descritiva dos dados relativos à escolha contracetiva das mulheres, após a IVG, observou-se um aumento de 8,6% na utilização de métodos reversíveis de longa duração (implante, contraceção uterina) e do anel vaginal. O método barreira aumentou 1%. Assistiu-se a um decréscimo de 4,8% de ACO no período pandémico, acompanhado por um decréscimo menos expressivo de ausência de contraceção e de outros métodos. A existência de diferenças estatisticamente significativas nas proporções dos métodos de contraceção segundo o período em análise foi corroborada (ET = 12,774; gl = 4; valor-p < 0,012).

Discussão

Em Portugal observa-se uma redução do número de IVGs desde 2011⁶, registando-se 15.358 IVGs no ano de 2019 e 14.369 em 2020, correspondendo a um decréscimo de 6,4%⁷. Contudo o hospital em análise, não tem acompanhado essa tendência, verificando-se um aumento de 1,72%.

No primeiro ano da pandemia COVID-19, decresceu o número de mulheres que recorreram à consulta de IVG, proveniente dos cuidados de saúde primários, das que tinham médico de família atribuído e das que tinham consulta subsequente agendada no Centros de Saúde.

Um número elevado de mulheres não utilizava contraceção antes da IVG, situação que se agravou em 4,5% durante a pandemia, encontrando-se desprotegidas cerca de 42,1% das mulheres.

Durante a pandemia houve um aumento de 8,6% de mulheres que, após a IVG, escolheram contracetivos reversíveis de longa duração e o anel vaginal.

A maioria das mulheres, que realizou IVGs em 2020, não teve agendamento subsequente de consulta de PF nas suas unidades de saúde, o que pode ter uma relação direta com as exigências da pandemia COVID-19 e com a reduzida capacidade de resposta destas instituições a situações não-urgentes. Isto deveu-se à escassez de recursos humanos, fruto da necessidade de serem redirecionados para outras atividades essenciais, conduzindo a que num grande número de unidades de saúde, as consultas de PF deixassem de ser realizadas, sendo apenas facilitada a distribuição de alguns contracetivos (pílulas contracetivas e métodos barreira).

Relativamente ao perfil sociodemográfico e número de IVGs realizadas na população feminina retratada, é análogo ao contexto nacional⁶, sugerindo que padrões idênticos possam ter ocorrido noutras instituições nacionais. Exceção feita à escolaridade, onde a população em análise tem uma menor representatividade de mulheres com ensino superior, traduzindo as caraterísticas socioeconómicas da zona onde o hospital se insere.

Os motivos subjacentes a uma IVG são essencialmente económicos, relacionados com desemprego ou com empregos pouco qualificados^9,10,13,21. Embora possam estar subjacentes outros aspetos, verificou-se que a maior parte das mulheres, nos dois anos (2019 e 2020), encontrava-se desempregada [247 (39%); 193 (30%)], tinham empregos pouco qualificados [192 (30%); 180 (28%)] ou eram estudantes [104 (16%); 160 (25%)]. Por outro lado, um grupo elevado de mulheres que recorreu à IVG não utiliza nenhum método contracetivo, tem baixo nível de escolaridade²² e baixa literacia em saúde^23,24. Embora, existam semelhanças, na presente investigação, quanto ao número de mulheres que não utilizava qualquer tipo de contraceção antes da IVG, nos dois anos em análise [240 (38%); 273 (42%)] o mesmo não foi observado quanto à qualificação, onde o maior grupo de mulheres apresentava o ensino secundário completo [303 (47%); 351 (54%)].

As escolhas contracetivas de muitas mulheres estão frequentemente ancoradas em aspetos culturais e na acessibilidade ao método²⁵, sendo que 84% das mulheres portuguesas opta por contracetivos orais combinados²⁶, valor superior ao da nossa população em ambos os anos [236 (36%); 263 (41%)].

Cerca de 50% das mulheres, reconhece já se ter esquecido da toma do contracetivo oral e têm a intenção de mudar de método para outro que não necessite de toma diária²⁷. Tal fato tornou-se particularmente evidente no nosso estudo onde assistiu-se a um aumento entre 46% a 55%, pela opção de métodos reversíveis de longa duração (implante, contraceção uterina) e o anel vaginal, após a IVG.

A Lei n.^o 12/2001 de 29 de maio²⁸, prevê o acesso às consultas de PF e à distribuição de métodos contracetivos de forma gratuita no SNS. Porém com a pandemia e numa sociedade confinada, provavelmente, traduziu-se num menor acesso da população a estes serviços, por insegurança ao sair de casa, medo de contágio nas instituições de saúde, e por redução na oferta destes serviços, o que foi observado no presente estudo (redução do número de consultas de PF agendas no centro de saúde em 45%).

O relatório do Fundo de População das Nações Unidas advertiu para o fato da pandemia COVID-19, poder deixar cerca de 47 milhões de mulheres sem acesso à contraceção, estimando-se em 1,4 milhões o número de gravidezes indesejadas². Em Portugal, a IVG manteve-se como um serviço prioritário durante a pandemia e continuou a ser realizada na maioria das instituições do SNS. A pandemia trouxe a necessidade de reajustes rápidos nas respostas de saúde, e veio expor dificuldades na prestação de serviços habituais, nomeadamente os relacionados com a SSR. Temos a forte convicção de que o aumento de 18%, do número de consultas de follow-up realizadas no hospital, se deveu a esse fator.

Como pontos fortes do estudo salienta-se o elevado número de mulheres avaliadas ao longo dos dois anos, a robustez dos dados recolhidos pelo mesmo investigador a partir dos processos clínicos eletrónicos, preenchidos diretamente pelos profissionais de saúde envolvidos na consulta de IVG. Como principais limitações salientamos não ter sido realizada uma avaliação da satisfação dos cuidados realizados às mulheres submetidas à IVG e das respostas obtidas pelos cuidados de saúde primários. Como limitação adicional, os primeiros dois meses de 2020 não foram oficialmente de pandemia e não foram reportados casos de doença em Portugal, o que pode ter resultado numa subavaliação dos efeitos da pandemia na coorte estudada. Conscientes de que os dados resultantes desta investigação, revelam a realidade da instituição em análise, consideramos ser crucial a realização de um estudo multicêntrico, em que fossem avaliadas as mesmas variáveis.

Conclusão

Com a pandemia COVID-19, verificaram-se dificuldades na acessibilidade aos serviços de saúde. Apurou-se uma diminuição da resposta dos cuidados de saúde primários e uma forte adesão à consulta de follow-up, em meio hospitalar, o que nos parece ser uma oportunidade para o desenvolvimento de uma consulta de PF neste contexto. Apuramos um ligeiro aumento (1,72%), no número de IVGs realizadas e uma preferência das mulheres, pelos contracetivos reversíveis de longa duração, após o procedimento. Considerando a evidência científica, sobre a eficácia destes métodos, deve ser-lhe dada primazia, em todas as fases do ciclo reprodutivo da mulher, antes da ocorrência de uma gravidez inesperada e IVG. Parece fundamental, um maior incremento nestes contracetivos e nas consultas de PF nos cuidados de saúde primários. Importa incentivar o desenvolvimento de intervenções promotoras da sensibilização em aconselhamento contracetivo e no treino de habilidades na colocação e remoção destes métodos. A reflexão sobre a problemática da IVG, em tempos de pandemia, permite direcionar para intervenções mais ajustadas à realidade da população, incrementar parcerias mais eficazes e dinâmicas entre os cuidados de saúde primários e hospitalares, bem como, para ações promotoras de uma contraceção mais eficaz e duradoura.

Contribuição dos autores

SP, HP, RSJ: Conceptualização e desenho do artigo. Recolha e análise de dados. Interpretação de dados parciais. Redação do artigo. Revisão crítica de todos os conteúdos. Elaboração e revisão de aspetos estruturais. Aprovação final do artigo.

ABG, ARM, AP: Interpretação de dados parciais. Revisão crítica de todos os conteúdos. Elaboração e revisão de aspetos estruturais. Aprovação final do artigo.

DAC: Revisão crítica de todos os conteúdos. Elaboração e revisão de aspetos estruturais. Aprovação final do artigo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente estudo.