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Introdução
A mortalidade materna é considerada um indicador de qualidade dos sistemas de saúde dos países e da prática obstétrica1. No entanto, também a morbilidade materna grave (MMG) deve ser considerada, dado o risco que representa para morte materna, repercussões físicas e psicológicas significativas para as mulheres que as vivenciam e pelo impacto negativo sobre a morbimortalidade perinatal e infantil1. Este indicador deve ser utilizado na avaliação dos serviços materno-perinatais, no delinear de estratégias para melhorar estes outcomes e a qualidade e segurança dos cuidados prestados às grávidas e puérperas.
Para compreender melhor a MMG, é crucial conhecer os seus fatores de risco, dos quais se destacam: idade materna avançada (≥35 anos), hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, hábitos tabágicos, parto por cesarina, entre outros.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2020, a mortalidade materna foi: a nível mundial 223/100.000 nascimentos; em África 788/100.000; na América 68/100.000; na Europa 26/100.000; em Portugal 12/100.0002.
A incidência da MMG permanece difícil de estimar, devido às diferentes metodologias e definições utilizadas. Vários estudos estimam ser 100 vezes superior ao número de mortes maternas3. Segundo a OMS, 15% das gravidezes, incluindo de países desenvolvidos ou em desenvolvimento, desenvolvem complicações com risco de MMG4.
Em 2009, a OMS estabeleceu um conjunto de critérios, que permitiu definir como casos de MMG, todas as grávidas ou puérperas até 42 dias pós-parto, com ≥1 critério de disfunção de sistema de órgãos vitais, incluindo critérios clínicos, analíticos ou necessidade de intervenção médico-cirúrgica, de acordo com o score “Sequential Organ Failure Assessment”5,6.
Em 2016, foi proposto pelo The American College of Obstetricians and Gynecologists e pela Society for Maternal-Fetal Medicine um sistema simples e reprodutível, que se baseia na presença de ≥1 dos seguintes dois critérios: necessidade de transfusão de ≥4 unidades de concentrado eritrocitário e/ou necessidade de Internamento na Unidade de Cuidados Intermédios/Intensivos (UCI) 1,7. Neste estudo, optou-se por considerar apenas como casos de MMG, os casos com necessidade de internamento na UCI, o que pode levar à subestimação de casos de MMG, uma vez que não foram considerados os casos sem internamento na UCI, mas com necessidade de transfusão de ≥4 unidades de concentrado eritrocitário.
Dependendo dos critérios utilizados, a taxa de MMG varia entre 2-82.3/1.000 nascimentos8-14 ou entre 9-108 casos de MMG, por cada morte materna15,16.
No entanto, verifica-se escassa literatura sobre a MMG. Neste contexto, a OMS recomenda a realização de mais estudos, pois, com o objetivo final de diminuir a MMG, é essencial conhecer as principais causas e fatores de risco, de forma a prevenir, diagnosticar precocemente e tratar de forma atempada. Para tal é crucial fortalecer os sistemas e serviços de saúde, para proporcionar cuidados ótimos às mulheres durante a gravidez e o parto, particularmente as que sofrem de complicações agudas relacionadas com a gravidez17.
Este estudo visa identificar: principais causas, fatores de risco e complicações que motivaram o internamento na UCI de grávidas ou puérperas; identificar o momento durante a gravidez/puerpério em que ocorreu internamento na UCI; averiguar principais complicações que ocorreram no internamento; avaliar a gestão e o impacto destas complicações, no futuro das utentes.
Os resultados poderão identificar áreas de melhoria na assistência à saúde materna, com base na identificação de fatores de risco, causas e complicações de MMG, bem como os grupos mais vulneráveis; desenvolver estratégias e implementar medidas de prevenção, para diminuir a incidência destes eventos e promover saúde materna.
Métodos
Estudo observacional e retrospetivo, no qual foram consultados os processos clínicos, informatizados no sistema SClinico®, das grávidas e puérperas com internamento na UCI do hospital onde decorreu o estudo, provenientes e/ou ao cuidado do Serviço de Obstetrícia, de janeiro/2012 a dezembro/2023, tendo-se obtido 104 casos, de um total de 28.409 partos. O estudo decorreu num hospital terciário, com Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN).
Foram analisados dados demográficos, antecedentes maternos e obstétricos, idade gestacional aquando do internamento e/ou do parto, complicações durante a gravidez, peri-parto e pós-parto, motivo e momento do internamento no Serviço de Obstetrícia e na UCI, necessidade de intervenção cirúrgica e tempo de internamento na UCI, impacto das complicações e morbilidades maternas no futuro das utentes.
Os dados foram analisados utilizando os softwares Microsoft Excel® e IBM SPSS Statistics 26.0®.
Todos os dados foram utilizados apenas para o presente estudo, cumprindo-se todos os princípios de ética e confidencialidade. Este estudo teve o parecer favorável da Comissão de Ética, com autorização do Sr. Diretor Clínico da Unidade Local de Saúde onde decorreu o estudo, a 17/10/2024. Dispensou o consentimento informado das utentes, uma vez que se tratou de uma avaliação retrospetiva, na qual foram garantidas as condições de anonimato e confidencialidade.
Resultados
Neste estudo, considerando como critério de MMG, a necessidade de internamento na UCI, a taxa de MMG foi 4/1.000 partos.
Antecedentes pessoais maternos
As utentes com internamento na UCI, provenientes e/ou ao cuidado do Serviço de Obstetrícia, tinham entre 20 e 46 anos (média e mediana de 33 anos; 35 anos ou mais em 38,5%). A maioria era caucasiana (81,7%), seguida de sul asiática (9,6%), africana (4,8%), sul-americana (1,9%), norte-americana (1%) e leste asiática (1%).
Não foi possível apurar informações sobre antecedentes maternos de seis utentes, pelo que para este parâmetro foram considerados apenas 98 casos.
Destacam-se: patologia endócrina (38,7%; N=39), cardiovascular (11,2%; N=11), psiquiátrica (11,2%; N=11), respiratória (10,2%; N=10), tabagismo (9,2%; N=9), hematológica (5,1%; N=5); neurológica (4,0%; N=4); urinária (2,0%; N=2) e gastrointestinal (2,0%; N=2) (Quadro I).
Antecedentes obstétricos e gravidez atual
Dos antecedentes obstétricos e vigilância da gravidez atual não foi possível apurar informações de três casos, pelo que só foram considerados 101 casos, dos quais: 39,6% (N=40) primigestas; 53,5% (N=54) nulíparas; das multíparas, 19,8% (N=20) tinham cesariana anterior, dos quais 6,9% (N=7) com duas ou mais cesarianas anteriores, e 3,0% (N=3) pré-eclâmpsia em gravidez anterior. Em 6,9% (N=7) as gravidezes não foram vigiadas; das gravidezes vigiadas, 36,7% (N=37) eram seguidas nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e 54,5% (N=55) em meio Hospitalar (Público e/ou Privado, com ou sem seguimento concomitante nos CSP).
Das 94 gravidezes vigiadas, quase metade foi considerada de risco (45,7%, N=43), seja por patologia materna e/ou fetal e/ou complicação obstétrica atual, incluindo 9,6% (N=9) gravidezes múltiplas, 8,5% (N=8) hipertensão gestacional (HTAg), 16,0% (N=15) diabetes gestacional, 4,2% (N=4) oligoamnios e 3,1% (N=3) hidramnios.
Dos 104 casos, em apenas 8,7% (N=9) se teve acesso ao resultado do rastreio de pré-eclâmpsia e restrição do crescimento fetal (RCF), visto que: estes rastreios só foram implementados no hospital em 2020; nem todas tinham realizado ecografia do primeiro trimestre no hospital; os rastreios não estavam implementados de forma generalizada noutras instituições. Dos que tivemos acesso ao resultado, apenas se verificou um caso com risco de pré-eclâmpsia e dois com risco de RCF, não se tendo verificado nenhuma destas complicações. Assim, todos os casos em que estas se verificaram, não tinham realizado rastreio ou não tivemos acesso ao mesmo.
No total, verificou-se pré-eclâmpsia em 39,4% (N=41), eclâmpsia em 10,6% (N=11) e Síndrome de HELLP em 9,6% (N=10). Dos casos com pré-eclâmpsia, apenas 6,7% (N=7) tinha diagnóstico prévio de HTAc e 4,8% (N=5) HTAg.
Durante a gravidez, ocorreu internamento em 17,3% (N=18) no Serviço de Obstetrícia, previamente ao internamento no qual ocorreu a complicação que motivou internamento na UCI. Casos descritos no Quadro II.
Internamento na Unidade de Cuidados Intensivos ou Intermédios (UCI)
Dos 104 casos com internamento na UCI, o internamento ocorreu durante a gravidez, pré-trabalho de parto, em 18,3% (N=19), no peri-parto em 71,2% (N=74) e no puerpério em 10,6% (N=11).
Internamento na UCI durante a gravidez, pré-trabalho de parto (N=19)
Quando o internamento na UCI ocorreu durante a gravidez, os motivos foram de causa não obstétrica, verificando-se, por vezes, mais do que um diagnóstico em simultâneo. Registaram-se: cinco casos de pré-viabilidade; treze pré-termo; um de termo. Descrição dos casos no Quadro III.
Internamento na UCI no puerpério (N=11)
Relativamente aos onze casos com internamento na UCI durante o puerpério, foram incluídos os casos com complicações pós-parto precoce, durante o internamento no Serviço de Obstetrícia - Puerpério, e complicações pós-parto tardias, até 4 semanas após alta hospitalar, com reinternamento hospitalar, diretamente na UCI. O parto foi pré-termo em dois casos e de termo em nove. Resumo dos casos no Quadro IV.
Internamento na UCI no período peri-parto (N=74)
No grupo em que a complicação, que motivou internamento na UCI, decorreu no período peri-parto, o motivo de internamento hospitalar foi de causa obstétrica, existindo casos com mais de um diagnóstico: pré--eclâmpsia (N=15), início de trabalho de parto (N=14), indução de trabalho de parto (N=12), hemorragia vaginal (N=8), rutura prematura de membranas (N=7), eclâmpsia (N=6), hipertensão gestacional não controlada (N=3), Síndrome HEELP (N=3), descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (N=3), cesariana eletiva (N=2) e interrupção médico-legal da gravidez (IMG) (N=1). Os motivos de internamento na UCI incluíram agravamento de condições prévias ao trabalho de parto e/ou complicações decorrentes do parto, até duas horas pós-parto, verificando-se em mais do que um caso, mais de um motivo. Verificou-se um caso de IMG, um de pré-viabilidade, 33 pré-termo e 39 de termo. Descrição dos casos no Quadro V.
Tipo de parto
Dos casos em que o internamento na UCI ocorreu por complicação peri-parto ou pós-parto (N=85), a maioria dos partos (81.2%, N=69) foi cesariana, verificando-se apenas três eletivas (uma por cesariana anterior há menos de 12 meses, uma por duas cesarianas anteriores e uma por suspeita de macrossomia fetal).
Duração e complicações no internamento na UCI
No global dos 104 casos, o tempo de internamento na UCI mínimo foi 1 dia, máximo 296 dias, média 6.4 e mediana 2.
Durante o internamento na UCI, verificaram-se novas complicações, que prolongaram o mesmo, em 22% dos casos, dos quais 14% com necessidade de intervenção cirúrgica. Em alguns casos ocorreram mais do que uma complicação: tromboembolismo pulmonar (1%), pneumonia nosocomial (5,8%), edema agudo do pulmão (1%), peritonite por perfuração intestinal, com intervenção cirúrgica (1%), hemoperitoneu/hematomas/abcessos pélvicos, com intervenção cirúrgica (11,5%), abcessos da parede abdominal (2,9%, dos quais 1,9% com intervenção cirúrgica), bacteriemia (1,9%), meningite (1%), cistite (1.9%) e lesão renal aguda (2,9%). Foram realizadas histerectomias em 18,3% dos casos, por hemorragia pós-parto (HPP) não controlada com medidas médicas e/ou suturas compressivas, em 18,3%, incluindo 7,7% com suspeita de acretismo placentário (2,9% confirmado histologicamente, 1,9% não confirmado, 3% sem acesso ao resultado histológico).
Verificou-se apenas um óbito que, apesar de ter ocorrido 296 dias pós-parto, ocorreu durante o internamento na UCI, com início no 1.º dia pós-parto eutócico, por acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico subaracnoideu e isquémico protuberancial. Foi imediatamente submetida a craniectomia descompressiva, no entanto, pela gravidade e complexidade clínica, teve internamento prolongado, com evolução desfavorável e complicado por infeções sucessivas, nomeadamente cistite, pneumonia, bacteriemia e meningite, no contexto da qual ocorreu hemorragia talâmica esquerda.
Discussão
A taxa de MMG varia com os critérios utilizados (2-82.3/1.000 partos8-14). Neste estudo, a taxa foi 4/1.000 partos, estando de acordo com a literatura. A MMG foi 3,5/100.000 partos, inferior ao registado pela OMS referente a Portugal (12/100.000) 2.
No entanto, importa destacar que existem diversas definições e critérios de diagnóstico não exclusivos de MMG. A definição utilizada neste estudo (internamento na UCI) pode ter excluído casos que preenchiam outros critérios de MMG, como necessidade de múltiplas transfusões sanguíneas, sem internamento na UCI, subestimando o número total de casos de MMG.
Relativamente às complicações que motivaram internamento na UCI, o estudo corroborou a literatura atual, de que os principais motivos de MMG e consequente internamento na UCI são doenças de foro hipertensivo, seguidas de HPP13,14,16,18,20.
De acordo com a literatura, a hipertensão arterial é a principal causa de MMG (41-45%)13,16, incluindo pré-eclâmpsia (14,9-21,7/1.000 partos) 18,19; seguida de HPP (15-40,5% dos casos de MMG), podendo estar presente em 64,7% dos casos. 14 Neste estudo, verificaram-se doenças hipertensivas em 59,6% (39,4% pré-eclâmpsia, 10,6% eclâmpsia e 9,6% Síndrome de HELLP). Dos casos com pré-eclâmpsia, apenas 6,7% tinha diagnóstico prévio de HTAc e 4,8% HTAg. A elevada frequência de doenças hipertensivas como causa de MMG reforça a necessidade do seu rastreio e de um seguimento regular e individualizado das grávidas com este fator de risco.
A HPP ocorreu em 51,0%, a maioria (68%) por atonia uterina. A presença significativa de HPP destaca a importância de protocolos de atuação para a sua identificação e tratamento imediato.
A identificação de doenças neurológicas, incluindo coma induzido por cetoacidose diabética, e de reações adversas a procedimentos anestésicos, como causas de internamento na UCI, sugere a necessidade de maior vigilância e protocolos específicos para a anestesia obstétrica, além de uma abordagem multidisciplinar na gestão de condições metabólicas graves.
Relativamente à idade materna, a maioria da literatura refere associação positiva entre MMG e idade materna ≥35 anos16,19,20, no entanto, existem estudos que revelam maior incidência em idade <35 anos18. Neste estudo, a média e mediana de idade foi 33 anos, verificando-se que a maioria (61,5%) tinha <35 anos. O predomínio de MMG em mulheres <35 anos sugere que, apesar da associação positiva com idade materna avançada, o risco também é significativo entre as mais jovens, reforçando a importância a vigilância obstétrica universal.
Em relação à raça, a literatura revela associação positiva com raça negra16,18,20, que pode corresponder a 65% dos casos18. Neste estudo, a maioria era caucasiana (81,7%), verificando apenas 4,8% de raça negra. A discrepância entre a associação de MMG com raça negra na literatura e a predominância de mulheres caucasianas neste estudo pode refletir diferenças demográficas e sociais da população científica, evidenciando a importância de considerar determinantes socioeconómicos e acesso à saúde, ao analisar o impacto da raça na MMG.
Relativamente aos antecedentes obstétricos, os dados da literatura são contraditórios, com estudos a revelar associação positiva com primiparidade16 e outros com multiparidade14,18. Neste estudo, mais de metade era nulípara (53,5%) e quase metade primípara (40%). A variabilidade dos achados sobre primiparidade e multiparidade como fatores de risco para MMG sugere que outros determinantes, como condições clínicas maternas e qualidade da assistência obstétrica, podem desempenhar um papel mais relevante, do que a paridade isoladamente.
Também a associação com cesariana atual e prévia, com maior risco de MMG14,16,18, foi corroborada neste estudo, tendo-se verificado antecedente de cesariana anterior em 19,8%, dos quais 6,9% com ≥2 cesarianas anteriores, e cesariana atual na maioria dos casos (81,2%). A elevada taxa de cesarianas entre as mulheres internadas na UCI (81,2%) pode sugerir um perfil de potencial risco, associado à indicação obstétrica para a via de parto e a fatores subjacentes, que justificam intervenções mais invasivas. Estratégias para reduzir a necessidade de cesarianas em mulheres de alto risco pode ser benéfico para reduzir os casos de MMG.
Estudos demonstram associação positiva, estatisticamente significativa, entre rotura uterina e idade materna avançada, multiparidade, eclâmpsia e necessidade de histerectomia pós-parto, tendo sido associada a MMG, com incidência 0.31-0.33/1.000 partos13,14. Neste estudo, foi apenas registado um caso, verificando-se uma incidência extremamente baixa (0.000035/1.000 partos), que pode refletir a qualidade do atendimento obstétrico local e a adoção de práticas seguras, apesar de também poder ter sido influenciada pelo tamanho da amostra, indicando a necessidade de estudos maiores para avaliar melhor a associação com esta complicação.
Sobre a análise de possíveis fatores de risco para MMG, são escassos os estudos em que estes foram avaliados. Neste estudo, verificou-se que mais de metade tinha antecedentes pessoais ou obstétricos considerados fatores de risco para MMG:
Parto por cesariana na maioria dos casos (81,2%);
Excesso de peso e obesidade materna em um quarto (24.6%);
Hipertensão arterial, Diabetes e hábitos tabágicos, ao contrário do que seria de esperar, estavam presentes em pequenas percentagens: HTAc 8%, HTAg 9%, Diabetes Mellitus 5,2%; Diabetes gestacional 13%; Hábitos tabágicos 8,5%;
Presença de pelo menos uma patologia prévia (excluindo as supracitadas) em quase metade (46,6%), incluindo cardíaca, respiratória, endócrina, neurológica, hematológica, psiquiátrica e/ou do trato urinário.
As complicações que motivaram internamento na UCI têm impacto significativo na saúde das mulheres, nomeadamente:
Prolongamento do internamento, com diminuição da qualidade de vida das mulheres e suas famílias, com distanciamento do recém-nascido e eventual diminuição do vínculo materno, além de aumentar os custos de assistência à saúde;
Necessidade de intervenções cirúrgicas, em 14%, devido a complicações como hemorragia, infeção ou perfuração intestinal, demonstrando a gravidade das complicações associadas a MMG e a necessidade e importância de equipa multidisciplinar experiente;
Comorbilidades a longo prazo, como:
Agravamento de doenças prévias, incluindo casos de hipertensão;
Incidência de novas patologias, incluindo psiquiátricas (não avaliadas no estudo), sendo crucial o acompanhamento pós-parto14,21,22,23;
Infertilidade secundária a histerectomia pós-parto (neste estudo, 18,3% casos, incidência 0.67/1.000 partos) (literatura variável: 0.5513,14-2.316,20/1.000 nascimentos);
Mortalidade materna (neste estudo, incidência 3,5/100.000 partos) (dados da OMS referente a Portugal: 12/100.000).2
Em formato de conclusão, a taxa de MMG detetada neste estudo foi semelhante à literatura atual, corroborando as principais causas e fatores de risco associados.
Com este estudo foi possível concluir que é essencial:
Desenvolver e implementar programas de prevenção de MMG, que visam acompanhamento pré-natal de qualidade, sobretudo das mulheres com maior risco de MMG, que devem receber acompanhamento individualizado. Nestes programas incluem-se rastreios de pré-eclâmpsia, diabetes, hipertensão arterial e excesso de peso, bem como programas para reduzir o impacto destes fatores de risco, como programas de educação em saúde, para modificação dos estilos de vida e, se necessário, tratamento médico adequado.
Implementar protocolos de gestão de complicações graves como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP e HPP;
Capacitar os profissionais de saúde e avaliar a efetividade das diferentes intervenções, através de treinos de simulação, bem como garantir disponibilidade de recursos materiais e humanos, incluindo equipas multidisciplinares experientes, para atuação rápida e eficaz em casos de MMG;
Diminuir a taxa de cesarianas, priorizando o parto vaginal, sempre que clinicamente seguro;
Revisão periódica das diretrizes para otimização do atendimento obstétrico.
A literatura relativa à MMG ainda é escassa, pelo que é crucial realizar mais estudos, para melhor compreensão das causas, fatores de risco e complicações, para atuar preventiva e/ou atempadamente, a fim de diminuir a sua prevalência, bem como das complicações associadas, incluindo mortalidade materna e morbimortalidade perinatal e infantil.
