O quadro clínico mais comum foi o de dor abdominal intensa associada a vómitos, sem alívio pela analgesia convencional. Num terço dos doentes (3/10) com embolia mesentérica houve sintomas associados a embolia de outros territórios, nomeadamente dos membros inferiores, renal e cerebral. Na maioria dos doentes o quadro clínico tinha uma evolução superior a 24 horas, à data de observação pela equipa de Cirurgia Vascular no Serviço de Urgência.

Avaliação laboratorial e imagiológica

Leucocitose com neutrofìlia e elevação da lactato desidrogenase estavam presentes em 10/14 (71%) em 11/13 (85%), respectivamente. 4/14 doentes evidenciaram compromisso da função renal (creatinémia superior a 1,5 mg/dL) e 6/12 doentes tinham acidémia láctica. O doseamento dos d-dímeros foi realizado apenas em dois doentes, nos quais se revelaram francamente positivos.

Nenhum dos doentes foi submetido a estudo por ecoDoppler ou angiografia convencional.

Intervenção cirúrgica

Foram submetidos a ressecção intestinal sete doentes (50%), tendo sido realizadas duas enterectomias e cinco ressecções ileo-cólicas. Todos os doentes com etiologia trombótica apresentavam compromisso intestinal com necessidade de ressecção. Apenas um terço dos doentes com embolia da AMS necessitou de resseção intestinal.

O “second-look” foi feito em dois doentes, num por laparotomia e no outro por laparoscopia. Identificou-se progressão da necrose intestinal em um doente e um hematoma adjacente à AMS no segundo doente. A decisão de realizar o “second-look” foi estabelecida logo na primeira intervenção num doente e no outro por agravamento clínico pós-operatório.

Mortalidade

A taxa de mortalidade aos 30 dias foi de 8/14 doentes (57%), sendo mais elevada no grupo de etiologia embólica (6/10 doentes - 60%) do que no de etiologia trombótica (2/4 doentes - 50%). Quatro doentes morreram na primeira semana de pós-operatório, dos quais três por falência multi-orgânica e um por tromboembolismo pulmonar. Após a primeira semana, três doentes morreram por pneumonia e um por sépsis de causa abdominal.

DISCUSSÃO

A IMA é uma condição clínica rara e foi responsável por 14/1275 (1%) das intervenções vasculares urgentes realizadas durante o período analisado.

Os doentes desta série tinham idade avançada e múltiplas co-morbilidades cardiovasculares, aumentando de forma independente o risco operatório; a evolução do quadro clínico foi frequentemente superior a 24 horas antes da admissão no Serviço de Urgência e observação pela equipa vascular, o que representou um factor de diagnóstico desfavorável neste grupo de doentes.

Na maioria das séries a patologia trombótica foi mais frequente e associada a mortalidade mais elevada, provavelmente pela maior extensão de intestino em sofrimento^[4]. Na nossa série o grupo embólico apresentou mortalidade ligeiramente superior ao trombótico (60% vs 50%), mas sem significado estatístico.

O quadro clínico de dor abdominal e vómitos associado a leucocitose é relativamente inespecífico. Alguns marcadores de isquémia intestinal como a elevação da amílase e dos lactatos apenas foram positivos em metade dos casos, o que confirma a importância da suspeição clínica para o diagnóstico precoce. A análise de d-dímeros foi positiva nos dois doentes em que foi realizada e a sua contribuição como biomarcador de isquémia IMA para o diagnóstico tem sido sugerida em estudos experimentais^[5].

Todos os doentes foram submetidos a estudo imagiológico por TC com contraste ou angio-TC. Nenhum doente foi submetido a angiografia convencional ou a ecoDoppler com côr para o diagnóstico. A TC é mais acessível e célere em contexto de urgência do que a angiografia, além de permitir a apreciação da viabilidade intestinal através da presença concomitante de sinais imagiológicos como a distensão de ansas, aeroportia ou líquido livre intra-peritoneal.

Kougias propõe um algoritmo de intervenção precoce com realização de angiografia mesentérica intra-operatória, para doentes com suspeita clínica ou imagiológica de IMA, contribuindo para uma revascularização cirúrgica mais selectiva ou para o início de um tratamento endovascular^[2]. As modernas técnicas endovasculares de stenting ou trombólise por catéter, podem vir a alterar a abordagem desta patologia. De acordo com Arthurs^[6], a utilização preferencial da terapêutica endovascular com sucesso diminuiu a extensão de intestino ressecado, as complicações pós-operatórias e a taxa de mortalidade (de 50% para 36%), em comparação com a cirurgia convencional.

Todos os doentes da casuística foram submetidos a laparotomia mediana e a cirurgia de revascularização convencional através de embolectomia ou by pass para a AMS com conduto venoso ou protésico.

As embolectomias foram realizadas através da abordagem da AMS na raíz do mesentério.

Todos os by pass foram realizados de forma retrógrada, com inflow ilíaco ou na aorta abdominal infra-renal. Os by pass retrógrados são de execução técnica mais fácil e rápida do que os bypass anterógrados, habitualmente efectuados a partir da aorta supra-celíaca. Uma das vantagens de utilizar esta área da aorta como influxo é o facto desta se encontrar relativamente livre de doença parietal por oposição à aorta infra-renal e artérias ilíacas. No entanto, a clampagem aórtica infra-renal tem menor impacto hemodinâmico que a clampagem mais proximal, pelo que deve ser preferida nos doentes com frágil condição cardiovascular, como se verifica na série apresentada.

O conduto venoso deve ser preferido quando existe necrose intestinal ou mesmo na sua ausência quando se suspeita de importante contaminação abdominal, apesar de apresentar maior risco de kinking e subsequente oclusão que o enxerto sintético.

O uso sistemático da laparotomia a que a cirurgia de revascularização convencional obrigou na nossa série, permitiu identificar necrose intestinal com necessidade de ressecção em sete doentes (50%). Apenas foi realizada nova exploração abdominal (second look) em dois doentes (14%). Esta baixa taxa de re-intervenção pode ter sido relevante para a elevada mortalidade encontrada. A liberalização do second look foi considerada contributo importante para a diminuição da mortalidade, pois permitiu a reavaliação e ressecção adicional de intestino nos doentes cuja necrose não estava ainda claramente demarcada na primeira intervenção^[7] e para o tratamento de eventual foco séptico associado.

Este estudo apresenta como limitações o seu carácter retrospectivo, a dimensão reduzida da amostra e o viés de selecção do tratamento dos doentes por diferentes cirurgiões. No entanto, permitiu caracterizar a amostra de doentes referenciados ao Serviço de Urgência da instituição com IMA, rever estratégias diagnósticas e terapêuticas adoptadas, assim como proceder a uma análise dos resultados.

Importa referir que o primeiro contacto do doente com a equipa vascular ocorreu na esmagadora maioria dos doentes 24 horas depois do início dos sintomas, facto que vem acentuar a importância da suspeição clínica e a necessidade de melhorar a referenciação encurtando esta demora, como passos essenciais para obtermos melhores resultados terapêuticos.

CONCLUSÕES

A IMA é uma condição associada a elevada mortalidade, pelo que devem ser estabelecidos algoritmos de diagnóstico e tratamento para aumentar a sobrevivência dos doentes.

O sucesso terapêutico depende de um forte índice de suspeição diagnóstica associada a atitude cirúrgica agressiva de revascularização e ressecção intestinal.

Os cuidados pós-operatórios em Unidade diferenciada são fundamentais, considerando a elevada mortalidade precoce por falência multi-orgânica resultado de alterações fisiopatológicas associadas à IMA. A vigilância clínica rigorosa da progressão/recorrência da isquémia após a intervenção, deve ser suportada por taxas mais elevadas de second look. O recurso à intervenção endovascular poderá contribuir para uma melhoria dos resultados, como recentes publicações sugerem.

A idade avançada, as múltiplas co-morbilidades e o prolongado tempo de isquémia contribuem para a elevada mortalidade apresentada, que no entanto é comparável à de séries internacionais publicadas referentes a período de tempo similar.

BIBLIOGRAFIA