CASO CLÍNICO

Técnica híbrida de exclusão endovascular de aneurisma ilíaco comum e revascularização cirúrgica da artéria ilíaca interna ^*

Hybrid technique of common iliac aneurysm endovascular repair and internal iliac artery surgical revascularization

Lisa Borges^*, Rui Machado, Carlos Pereira, Arlindo Matos e Rui Almeida

 

^* Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital Geral de Santo António Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

 

^*Autor para correspondência

 

RESUMO

Os autores apresentam um caso clínico bem-sucedido de técnica híbrida de exclusão endovascular de aneurisma ilíaco comum e revascularização cirúrgica artéria ilíaca interna (AII).

Caso clínico de um homem de 80 anos, previamente submetido a exclusão endovascular de aneurisma aorto-bi-ilíaco. A tomografia computadorizada angiográfica de follow-up revelou, 7 anos depois, extensão do aneurisma ilíaco comum direito à bifurcação ilíaca e oclusão da AII contralateral.

O doente foi submetido a intervenção híbrida cirúrgica e endovascular, através de laqueação da AII direita na origem, bypass artéria ilíaca externa -AII com prótese e exclusão endovascular do aneurisma ilíaco comum direito.

A intervenção foi bem-sucedida e, tal como o pós-operatório, decorreu sem complicações. O doente teve alta ao 4.^◦ dia pós-operatório e, até à data, permanece assintomático e com evidência imagiológica de exclusão de aneurisma ilíaco, sem endoleak e permeabilidade mantida do bypass AIE-AII.

No tratamento dos aneurismas aorto-ilíacos complexos, a técnica híbrida é uma alternativa associada a uma elevada taxa de sucesso clínico e imagiológico, com reduzida taxa de complicações.

Palavras-chave: Aneurisma ilíaco; EVAR; Isquemia pélvica; Revascularização da artéria ilíaca interna.

 

ABSTRACT

The authors present a successful clinical report of endovascular exclusion of a common iliac aneurysm and surgical revascularization of the internal iliac artery (IIA).

Case report of an 80-year-old man, previously submitted to endovascular repair of an aortoiliac aneurysm. Seven years after this intervention, the follow-up angiographic computerized tomography showed progression of the right common iliac artery aneurysm to the iliac bifurcation and occlusion of the contralateral IIA.

The patient was submitted to a hybrid endovascular and surgical procedure, through right IIA interruption, external iliac artery - IIA bypass graft with prosthesis and endovascular repair of the right common iliac artery aneurysm.

The procedure was successful and, as the post-surgical period, free of any complication. The patient was discharged at the fourth day after surgery and, till this date, remains asymptomatic and with imagiologic evidence of iliac aneurysm exclusion, with no endoleak, and EIA -IIA bypass patency.

In the treatment of the complex aorto-iliac aneurysms, the hybrid technique is an alternative associated to a high rate of imagiologic and clinical success, with a lower rate of complications.

Keywords: Iliac aneurysm; EVAR; Pelvic ischemia; Internal iliac artery revascularization

 

Introdução

A exclusão endovascular bem-sucedida de um aneurisma aorto-ilíaco, por vezes, implica que a zona de landing distal seja efetuada na artéria ilíaca externa (AIE), obrigando à interrupção de fluxo sanguíneo para a artéria ilíaca interna (AII). Num doente que necessite de landing distal em ambas as AIE ou que apresente a AII contralateral ocluída, este procedimento pode resultar em claudicação nadegueira, disfunção erétil, isquemia pélvica, do cólon sigmoide ou da medula lombar^1-3. A AII num doente submetido a EVAR com extensão do aneurisma para a bifurcação ilíaca pode ser preservada por via endovascular, por double-barreled technique, ou através da implantação de endopróteses ilíacas ramificadas, ou então por cirurgia convencional, sendo o bypass da AIE para a AII uma excelente opção cirúrgica^1-9 .

 

Caso clínico

Doente do sexo masculino, 80 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, coronariopatia isquémica e tabagismo prévio, atualmente em remissão. Em 2007, foi diagnosticado aneurisma da aorta abdominal infrarrenal, com 71 mm de maior diâmetro, com extensão à ilíaca comum esquerda (55 mm de maior diâmetro) e evidência de ectasia e calcificação ateromatosa difusa da artéria ilíaca comum direita (20 mm de maior diâmetro), pelo que procedeu-se a exclusão endovascular por implantação de endoprótese Gore Excluder^®, embolização da AII esquerda, 2 extensores ilíacos à esquerda para selagem distal na AIE esquerda, e um extensor ilíaco à direita com um nível de fixação distal aos 20 mm na artéria ilíaca comum. Desde essa data, foi realizado um controlo imagiológico anual, por angiotomografia computadorizada (TC), sem evidência de qualquer complicação, nomeadamente existência de endoleak; até ao ano de 2014, data em que foi diagnosticado aneurisma ilíaco comum direito, com 52 mm de maior diâmetro e extensão do mesmo à bifurcação ilíaca, com AII ipsilateral permeável e AII contralateral ocluída (fig. 1). O doente foi proposto para tratamento através de técnica híbrida endovascular e cirúrgica convencional, para exclusão de aneurisma ilíaco comum direito e revascularização da AII ipsilateral. Assim, procedeu-se a intervenção cirúrgica convencional com incisão oblíqua curvilínea na fossa ilíaca direita (incisão típica da técnica de transplantação renal), dissecção da bifurcação ilíaca, transecção e laqueaçãodaAII na origem e bypass latero-terminal da AIE para a AII proximal com prótese de politetrafluoroetileno (PTFE), com suporte externo, de 8 mm de diâmetro (fig. 2). Imediatamente após a intervenção cirúrgica convencional, procedeu-se a abordagem cirúrgica da bifurcação femoral direita, punção retrógrada da artéria femoral comum, inserção de introdutor 5 French na artéria femoral comum e de cateter pigtail 5 French guiado por fio-guia hidrófilo 0,035 na aorta abdominal infrarrenal. Realizou-se arteriografia com evidência de aneurisma ilíaco comum direito, com extensão bifurcação ilíaca e exclusão de AII (fig. 3). Troca de pigtail simples por pigtail centimetrado para avaliação da extensão do aneurisma ilíaco direito. Inserção de fio-guia rígido 0,035 Back-Meier, extração do pigtail, inserção de bainha arterial 16 French e implantação de endopróteses Gore Excluder 16 × 16 × 140e16 × 12 × 70. A arteriografia de controlo revelou endoleak tipo I b, motivo pelo que foi implantada uma endoprótese adicional Gore Excluder 16 × 12 × 70 mm, com bom resultado arteriográfico final, sem evidência de endoleak ou de outras complicações, e com permeabilidade do bypass AIE-AII (fig. 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente teve alta ao 4.^◦ dia pós-operatório. O controlo imagiológico realizado no primeiro mês e aos 6 meses de follow-up revelou aneurisma ilíaco direito excluído, sem evidência de endoleak ou de outras complicações.

 

Comentários

A exclusão endovascular de aneurismas aorto-ilíacos é, atualmente, um procedimento generalizado no tratamento desta patologia, devido às reduzidas taxas de morbilidade e mortalidade, e à redução de hemorragia intraoperatória e de tempo de internamento. No entanto, estima-se que em 30% dos doentes as artérias ilíacas comuns apresentem ectasia ou aneurisma, tornando-as impróprias para zona de landing distal da endoprótese, o que pode implicar oclusão de uma ou das 2 AII no tratamento do aneurisma. Este procedimento pode resultar em consequências devastadoras para o doente, como a claudicação nadegueira em 55% dos doentes (52% na oclusão de uma AII e 63% na oclusão de ambas as AII); disfunção erétil em 17% dos doentes na oclusão de uma AII e de 24% dos doentes na oclusão de ambas as artérias; isquemia medular traduzida por paraparésia em 3% dos doentes na oclusão de ambas as AII e isquemia do cólon em . No sentido de evitar este tipo de complicações, surgiu inicialmente a técnica de double-barreled ou de sandwich e procedeu-se, posteriormente, ao fabrico de endopróteses com cuff implantado na bifurcação ilíaca (bell-bottom technique) que, no entanto, não permitem uma exclusão endovascular total de um aneurisma que envolva a bifurcação ilíaca¹⁰. Outra técnica alternativa no tratamento deste tipo de aneurismas envolve a exclusão endovascular do aneurisma ilíaco comum, através de implantação de uma endoprótese aorto-uni-ilíaca no eixo ilíaco contralateral, bypass femoro-femoral cruzado e bypass endovascular da AIE para a AII ipsilaterais, através da implantação de um stent coberto por via retrógrada, através do bypass femoro-femoral, da AIE para a AII¹¹. Na era atual, a maioria dos aneurismas da bifurcação ilíaca são tratados através da implantação de endopróteses com ramificação para a AII, cujos estudos demonstram taxas de sucesso entre 85-100%^2-. Um estudo retrospetivo publicado na literatura demonstrou permeabilidade primária aos 2 anos de 95,3%, permeabilidade primária assistida de 100% e evidência de endoleak tipo II em 10% dos casos, aos 2 anos, sem evidência de endoleak tipo Iou III¹².

Outro estudo multicêntrico prospetivo demonstrou uma taxa de sucesso técnico perioperatório de 95% e uma taxa de permeabilidade (primária e primária assistida) de 91,4% aos 5 anos⁹. No entanto, a implantação de endopróteses ilíacas ramificadas implica que sejam respeitadas as instruções de uso inerentes às mesmas, tais como um acesso ilíaco ou femoral compatível com a colocação de um sistema de introdução 16 Fr^13/20 Fr¹⁴; um segmento de fixação na AIE não aneurismático com pelo menos 20 mm de extensão e com um diâmetro entre 6,5-25 mm^13/8-11 mm¹⁴;um segmento de fixação na AII não aneurismático com, pelo menos, 10 mm de extensão e com um diâmetro entre 6,5-13,5mm^1313,14. Para além dos pormenores citados, a tortuosidade das artérias ilíacas, a doença aterosclerótica que condicione estenose ostial da AII e a calcificação nos locais de fixação limitam o sucesso da implantação destes dispositivos^8,9. A cirurgia convencional de revascularização da AII constitui um excelente método alternativo aos previamente referidos, pois não está contraindicada pelas limitações anatómicas descritas e pode ser realizada em simultâneo com a exclusão endovascular do aneurisma ilíaco ou aorto-ilíaco^1,2,8. Esta técnica pode ser aplicada bilateralmente ou unilateralmente, quando associada a oclusão prévia da AII contralateral ou a embolização da mesma previamente ao procedimento de exclusão endovascular de aneurisma ilíaco ou aorto-ilíaco, com envolvimento de ambas as AII^5-.

Os estudos publicados na literatura demonstram que o procedimento híbrido de exclusão endovascular de aneurismas aorto-ilíacos e bypass AIE -AII é um método eficaz e seguro no tratamento de aneurismas com extensão à bifurcação ilíaca ou AIE, associado a uma reduzida taxa de complicações peri ou pós-operatória^5-8,15. Estas complicações podem manifestar-se por hemorragia aguda, infeção da ferida operatória ou da prótese vascular; falso aneurisma anastomótico; trombose do bypass manifestado por isquemia pélvica aguda (gangrena do cólon ou da região nadegueira e pélvica) ou failing graft manifestado por isquemia pélvica crónica (claudicação nadegueira, isquemia do cólon, disfunção erétil).

Neste caso em particular, o aneurisma ilíaco comum à direita evoluiu, provavelmente, de um endoleak tipo I b, eventualmente causado pela ectasia e calcificação difusa da artéria ilíaca comum, que poderão ter limitado a aposição da endoprótese com a parede arterial. A nossa opção no tratamento deste aneurisma baseou-se nesta técnica, dado o doente apresentar uma endoprótese aorto-bi-ilíaca prévia, com uma bifurcação extremamente angulada, o que dificultaria o procedimento de implantação de uma endoprótese ilíaca ramificada, assim como doença aterosclerótica calcificada da AII a partir dos 5 mm de extensão da mesma, o que comprometeria a fixação do ramo ilíaco interno da endoprótese. Semelhante aos estudos publicados, o procedimento neste caso apresentado decorreu sem complicações, com evidência de exclusão endovascular bem-sucedida do aneurisma ilíaco comum e de permeabilidade do bypass AIE AII, com um tempo de internamento curto e follow-up sem intercorrências.

 

Conclusão

A exclusão endovascular de aneurismas aorto-ilíacos associada a revascularização de AII é um método seguro, eficaz e associado a uma reduzida taxa de complicações. Esta técnica híbrida constitui uma excelente solução no tratamento de aneurismas aorto-ilíacos complexos, com envolvimento da bifurcação ilíaca, nos quais há necessidade de oclusão de ambas as AII ou de apenas uma, num doente com oclusão da AII contralateral, nos casos em que o tratamento endovascular não seja exequível, ou esteja contraindicado pelas limitações arteriais anatómicas apresentadas pelo doente.

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho, acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

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Autor para corresponência:

Correio eletrónico: lisa.s.borges@gmail.com (L. Borges).

 

Recebido a 3 de junho de 2015;

Aceite a 19 de setembro de 2015

Disponível na Internet a 29 de outubro de 2015

 

Nota

^* Apresentado sob a forma de poster (candidato a prémio Melhor Poster) no XV Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, em Albufeira, a 13 de junho de 2015.