ARTIGO REVISÃO

A transição epidemiológica no aneurisma da aorta abdominal

Epidemiological transition in abdominal aortic aneurysm

Marina Dias-Neto ^1,2 , José Fernando Ramos ¹ , Sérgio Sampaio ^1,3 , Alberto Freitas ³

 

¹Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar de São João Porto, Porto;

²Centro de Investigação Cardiovascular, Departamento de Fisiologia e Cirurgia Cardiotorácica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto;

³Centro de Investigação e Tecnologia de Informação em Sistemas de Saúde (CINTESIS), Departamento de Ciências da Informação e da Decisão em Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto

 

^*Autor para correspondência

 

RESUMO

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) tem exibido uma transição epidemiológica nos países ocidentais. O padrão do século XX caracterizado por elevada incidência e mortalidade tem dado lugar a uma incidência e mortalidade decrescentes por AAA. A diminuição das mortes por AAA observada desde os anos 90 parece ter sido motivada pela diminuição da exposição a factores de risco, à maior utilização de fármacos cardioprotetores, ao aumento da disponibilidade de meios de diagnóstico e à melhoria das modalidades de tratamento. Esta transição epidemiológica poderá ter impacto na estratégia de rastreio (quer este seja organizado ou oportunista) bem como na gestão de recursos relacionados com o tratamento do AAA. O objetivo desta revisão é fazer um levantamento da magnitude destas modificações epidemiológicas, das possíveis causas que lhe estão subjacentes e do seu potencial impacto.

Palavras-chave: aneurisma da aorta abdominal; epidemiologia; incidência; mortalidade

 

ABSTRACT

Abdominal aortic aneurysm (AAA) has shown an epidemiological transition in Western countries. The standard of the XX century characterized by increasing incidence and mortality has been replaced by decreasing incidence and mortality due to AAA. The decrease in deaths from AAA observed since the 90s seems to have been motivated by reduced exposure to risk factors, increased use of cardioprotective drugs, increased availability of diagnostics and improved treatment modalities. This epidemiological transition could have an impact on the screening strategy (both in organized or opportunistic screening) as well as in the management of resources related to the treatment of AAA. The objective of this review is to scrutinize the magnitude of these epidemiological changes, the possible underlying causes and its potential impact.

Keywords: abdominal aortic aneurysm; epidemiology; incidence; mortality

 

(1)INTRODUÇÃO

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) tem experimentado uma transição epidemiológica nos países ocidentais, variando de um padrão determinado por elevada incidência e mortalidade para outro, mais recente, caracterizado por diminuição da incidência e da mortalidade por AAA. Esta alteração epidemiológica não se tem verificado sincronamente em todos os países e nem mesmo entre géneros ou grupos etários(2).

O desconhecimento deste facto tem levado a que os dados de prevalência e mortalidade reportados em diferentes estudos, como forma de salientar a importância do tema em estudo, sejam frequentemente incorretos(3), sendo que a maioria dos autores tende a reportar em excesso o ónus desta doença. Adicionalmente, uma avaliação nacional fidedigna quando às tendências de admissão e de mortalidade por AAA permite ajustar programas de rastreio e contribuir para a gestão de recursos no que diz respeito ao tratamento desta doença.

O objetivo desta revisão é fazer um levantamento das recentes modificações epidemiológicas no AAA, bem com das possíveis causas que lhe estão subjacentes.

 

1. ADMISSÕES E MORTALIDADE POR AAA NO SÉCULO XX

O século XX testemunhou um aumento da prevalência e mortalidade por aneurisma da aorta abdominal nos países desenvolvidos. Entre 1951 e 1995, os estudos epidemiológicos revelavam que o AAA era uma doença em crescimento. No Reino Unido, Filipovic e colaboradores documentaram aumentos da taxa de mortalidade de 13 para 25 por milhão em mulheres e de 80 para 115 por milhão em homens e aumento da taxa de admissão de 3 para 22 por milhão/ano em mulheres e de 52 para 149 por milhão/ano em homens, entre 1979 e 1999 (4). Apesar da significativa melhoria da fatalidade nos doentes operados por AAA íntegro durante esse período (diminuição de 25,8% para 9,0%), nos doentes com AAA em rotura essa diminuição foi ligeira (69,9% para 54,4%) e salientava-se a necessidade de detecção e tratamento do AAA antes da ocorrência de rotura.

Nos Estados Unidos, de 1951 a 1968, a mortalidade anual por aneurisma aórtico, sendo o abdominal o mais comum nesta análise, registou um aumento tanto em homens como em mulheres, caucasianos ou não caucasianos, tendo-se verificado atenuação e discreta diminuição de 1968 a 1981(5). Este aumento correspondeu a um aumento no número total de óbitos por aneurisma aórticode aproximadamente 2500 para 14000, com média de aumento anual de 17% para homens caucasianos, 12% para mulheres caucasianas, 14% para homens não caucasianos e 15% para mulheres não caucasianas.

 

2. ADMISSÕES E MORTALIDADE POR AAA NO SÉCULO XXI

A evidência mais recente proveniente de diversos países ocidentais sugere que uma reversão da epidemiologia tem ocorrido durante o século XXI, com diminuições marcadas na incidência e mortalidade por AAA.

O estudo de Sidlof e colaboradores (2) corresponde à maior análise de base populacional sobre mortalidade por AAA até à data e confirma o declínio da mortalidade na maior parte do 19 países da Organização Mundial da Saúde (World Health Organization) que foram incluídos, apesar da heterogeneidade nas tendências de mortalidade padronizada para a idade. As diferenças geográficas evidenciadas nesse estudo são apresentadas na Figura 1A (homens) e na Figura 1B (mulheres). Nas Figura 1A e 1B torna-se evidente que as exceções à tendência global de diminuição da mortalidade incluem aumentos nos seguintes grupos: homens da Hungria (2,7%) e da Roménia (1,7%), e mulheres da Hungria (3,5%), da Roménia (1%), da Dinamarca (2,2%) e da Áustria (0,5%).

 

 

As maiores reduções na taxa de mortalidade em homens verificaram-se nos EUA, no Reino Unido e na Austrália e foram, respectivamente, 6,7%, 6,2% e 6,2% por ano. As maiores reduções na taxa de mortalidade em mulheres foram observadas nos Reino Unido e nos EUA: 4,0% e 3,9% por ano, respetivamente. Estes dados evidenciam ainda uma diferença de género, sendo a taxa de declínio menor nas mulheres do que nos homens.

Para além do estudo supramencionado, vários autores descreveram mais detalhadamente dados nacionais relativos a admissões hospitalares, à reparação e à mortalidade por AAA nomeadamente nos EUA, Austrália, Nova Zelândia, Reino Unido, Holanda e Itália. Os principais resultados destes estudos encontram-se na Tabela 1.

 

 

Especula-se que o declínio da incidência de AAA na Austrália Ocidental possa ter precedido o dos EUA e da Europa(6, 7) devido à mais precoce modificação de factores de risco e alteração do estilo de vida, incluindo a redução do consumo tabágico (ver adiante).

 

3. POSSÍVEIS CAUSAS

A diminuição das mortes por AAA observada desde os anos 90 parece ter sido motivada pela diminuição da exposição a factores de risco, à maior utilização de fármacos cardioprotetores, aumento da disponibilidade de meios de diagnóstico e à melhoria das modalidades de tratamento.

3.1 REDUÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS FACTORES DE RISCO

Uma análise das tendências nos factores de risco cardiovascular entre 1946 e 2010 em vários países, predominantemente da Europa, Austrália e América do Norte, mostrou que estes se correlacionam de forma independente com as tendências de mortalidade por AAA (2). Neste estudo demostrou-se uma associação linear positiva entre as tendências globais de prevalência de pressão arterial sistólica (p≤0.03), de colesterol (p≤0.03) e de consumo tabágico (p≤0.02) em ambos os géneros. Curiosamente, o índice de massa corporal demonstrou uma associação linear negativa com a mortalidade por AAA (p≤0.007), enquanto o nível de glicose em jejum não mostrou qualquer associação.

À semelhança do AAA, a incidência de doença coronária e doença cerebrovascular tem diminuído nas últimas décadas (8) e esta tendência tem sido atribuída a alterações nos factores de risco cardiovasculares (9). Como os factores de risco dominantes do AAA são semelhantes aos da aterosclerose(10) (com exceção da diabetes mellitus), as tendências no AAA podem ter sido simplesmente mais tardias.

Dados específicos provenientes de diversos países suportam esta hipótese, sendo o tabaco o factor de risco mais frequentemente evocado por diversos motivos: (a) a correlação entre tabagismo e formação de AAA já foi demostrada (11), sendo este o mais importante factor de risco para o desenvolvimento de AAA; (b) estima-se que aproximadamente um quinto de todas as mortes por AAA poderiam ser evitadas por redução tabágica (12); o tabagismo aumenta a taxa de rotura (13). A prevalência de consumo tabágico na Austrália caiu de 35% em 1980 para 23% em 2001, sendo para os adultos com mais de 60 anos de apenas 10% em 2001 (14).

Assume-se que sucesso do movimento antitabágico da Austrália tenha contribuído para uma diminuição da mortalidade por cancro do pulmão no género masculino desde meados do anos 80(6) e que uma tendência semelhante para o AAA possa ser o resultado da coorte de não fumadores ir atingindo a sua sétima ou oitava década de vida. Na Holanda, em 1970, mais de 75% dos homens adultos e menos de 25% das mulheres são fumadores (15). Neste país a diminuição no consumo de tabaco em homens cursa em paralelo com o declínio na mortalidade por AAA. De forma semelhante, em mulheres, quer o consumo de tabaco, quer a mortalidade por AAA não se alteraram nos últimos 40 anos. Na Inglaterra, após 1982, a taxa de declínio do tabagismo abrandou com quedas de prevalência de apenas 1% por cada 2 anos até aos anos 90 (16). Desde 2000, a queda tem sido ainda menor e estimada em 0,4% ao ano e entre 2007 e 2008 a prevalência estagnou em 21%. Para os adultos com 60 anos, a taxa de tabagismo na Inglaterra era de 16% em 1998 em comparação com os 10% registados na Austrália em 2001. Curiosamente, a mais rápida queda de consumo tabágico na Austrália em relação à Inglaterra pode explicar a discrepância na taxa de admissões eletivas por AAA que está a diminuir na Austrália, mas não na Inglaterra. Por fim, especula-se que a diminuição do consumo tabágico possa ainda servir para atrasar o início da doença nos indivíduos geneticamente predispostos, o que explicaria a diminuição da prevalência de AAA em homens com 65 anos submetidos a rastreio de AAA(7).

3.2 MAIOR UTILIZAÇÃO DE FÁRMACOS CARDIOPROTETORES

O papel dos fármacos cardioprotetores na prevenção do crescimento do AAA não está bem definido (17, 18). Tem sido sugerido que as estatinas podem ter efeitos pleiotróficos na expansão aneurismática (19). Um dos primeiros documentos de consenso a sugerir o uso de agentes anti-dislipidémicos, entre outras recomendações, para a prevenção secundária no AAA foram as guidelines da American College of Cardiology/American Heart Association de 2005 (19, 20). É provável que a diminuição da incidência de AAA em rotura documentadas em vários países seja o resultado do aumento do uso de Estatinas (21). Dados específicos da Nova Zelândia mostraram que menores níveis de lípidos séricos e um aumento dramático no uso de estatinas foram atingidos no género masculino desde 1986-1988 (22), o que pode estar relacionado com a diminuição da incidência de rotura, de admissões e de mortalidade por AAA documentada no período de 1994 a 2009. Outro factor eminentemente relacionado com a rotura é a pressão arterial(23). Da mesma forma, a proporção de homens da Nova Zelândia com pressão arterial acima de 150/90 mmHg sem tratamento diminuiu de cerca de 20% em 1986–1988 para 3,3% em 2002-2003 (22).

3.3 MAIOR DIAGNÓSTICO

Para além da existência de programas de rastreio do AAA em países como o Reino Unido e a Suécia (24), o uso disseminado de técnicas de imagiologia abdominal pode ter levado a uma maior referenciação de doentes com AAA e promovido a sua reparação eletiva.

Por outro lado, a consciencialização pública em relação a esta patologia pode ter levado mais homens a procurarem proactivamente o rastreio, nos países em que o mesmo não está implementado de forma organizada(15).

3.4 MAIOR REPARAÇÃO ELETIVA E MELHORES CUIDADOS PERI-OPERATÓRIOS

Uma importante mudança desde o início dos anos 90 foi a introdução da reparação do AAA por via endovascular (EVAR). Esta introdução trouxe consigo uma mudança de paradigma que é crescente na medida em que a modalidade endovascular apresenta cada vez melhores resultados, como menor taxa de migração, menos endoleak tipo Ie menos rotura(25). A par da maior taxa de diagnóstico, a utilização do EVAR pode assim ser responsável pelo aumento do número de reparações de AAA em doentes que de outra forma não seriam candidatos a tratamento como, por exemplo idosos (14,26). A mudança para um tratamento menos invasivo pode assim ter contribuído para a diminuição da mortalidade no tratamento eletivo de AAA, ainda que, à luz da evidência atual, não possa ser atribuído ao EVAR menor mortalidade aos 90 dias por AAA em rotura versus cirurgia aberta(27).

Contudo, pode-se especular que o aumento da taxa de cirurgia eletiva pode ter atingido níveis suficientemente e altos para reduzir o número de AAA em risco de rotura, com consequente estabilização ou queda das reparações e da mortalidade por AAA em rotura (6). Adicionalmente, a publicação recente de dados provenientes do registo Vascunet demonstra que a mortalidade intra-hospitalar após reparação de AAA em rotura tem diminuído significativamente de 42,5% em 2005 para 28,5% em 2009 no Reino Unido(28). A combinação da carga de reparação eletiva, de melhor seleção de casos e de melhores resultados peri-operatórios podem assim contribuir para a diminuição da mortalidade por AAA em rotura.

Por fim, o aumento da cirurgia eletiva num determinado período de tempo pode ter resultado no estabelecimento de um novo patamar, mais baixo, na taxa de reparações eletivas, a par da menor taxa de reparação de AAA em rotura(6).

 

4.IMPLICAÇÕES DA TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

O impacto da transição epidemiológica pode ser discutido a dois níveis: na estratégia de rastreio do AAA; e na gestão de recursos relacionados com o tratamento do AAA.

4.1 RASTREIO DE AAA

A meta-análise de Costford e colaboradores demonstrou que o rastreio é efetivo em diminuir a mortalidade por AAA em homens com idades entre 65 e 79 anos avaliados por ecografia(29). Este estudo da Cochrane incluiu quatro estudos clínicos randomizados, no total de 127891 homens e 9342 mulheres e o AAA foi detectado em 5% a 10% dos homens com idade entre 65 e 79 anos. Apesar deste resultado ser provavelmente válido para uma larga faixa de taxas de prevalência, o número de homens que precisam de ser rastreados para salvar uma vida (ou anos de vida) aumenta à medida que a mortalidade cai. Assim, o custo-efetividade é necessariamente inferior em padrões de baixa mortalidade, o que pode desafiar o custo-efetividade do rastreio (7, 30), quer este seja de base populacional e organizado ou oportunista.

Por outro lado, pode ser ainda mais imperativo optimizar o público-alvo do rastreio.

Se estas tendências de mantiverem, Lederle e colaboradores(11) advogam que os programas dirigidos a populações de alto risco (31), como homens mais idosos e com história de consumo tabágico, possam ser mais efetivas. No entanto, esta estratégia deve ser contrabalançada pela redução do ganho em anos de vida inerente ao rastreio de um coorte de idade mais avançada(7).

4.2 GESTÃO DE RECURSOS RELACIONADOS COM O TRATAMENTO DO AAA

Uma meta-análise de estudos que investigam a relação entre o volume de procedimentos cirúrgicos e os respetivos resultados

(32) mostra que maiores volumes operatórios anuais estão associados de forma estatisticamente significativa a menor mortalidade, tanto na reparação de AAA eletiva como na rotura. Na a reparação eletiva o odds ratio (OR) foide 0,66 (0,65 a 0,67) para um limiar de 43 AAA por ano e na reparação de AAA em rotura o OR foi de 0,78

(0,73 to 0,82) para um limiar de 15 AAA por ano, em favor das instituições de maior volume. Perante a diminuição da incidência da doença pode-se tornar ainda mais pertinente que a reparação seja realizada apenas em centros com elevado volume de casos.

Por fim, se se espera uma alteração demográfica no sentido de doentes cada vez mais idosos, pode-se especular que estes serão mais frequentemente candidatos a cirurgia endovascular do que a cirurgia aberta. Este dado, aliado ao contínuo desenvolvimento da técnicas endovasculares (no sentido de uma maior aplicabilidade), salienta a importância de uma adequada e

 

CONCLUSÃO

Apesar da transição epidemiológica ter sido verificada na maior parte dos países ocidentais, desconhece-se até à data qual o estadio atual de Portugal em relação a este assunto. Este levantamento de dados epidemiológicos sobre o AAA em Portugal parece ser necessário sobretudo porque os dados provenientes do Sul da Europa são igualmente escassos. A importância deste levantamento prende-se não só com a definição do custo-benefício e de grupos-alvo do rastreio (organizado ou oportunista) do AAA em Portugal, mas também com a gestão dos recursos relativos ao tratamento desta patologia.

 

REFERÊNCIAS

Summaries for patients. Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendations from the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internalmedicine. 2005 Feb 1;142(3):I52. PubMed PMID: 15684202.         [ Links ]

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Lilienfeld DE, Gunderson PD, Sprafka JM, et al. Epidemiology of aortic aneurysms: I. Mortality trends in the United States, 1951 to 1981. Arteriosclerosis. 1987 Nov-Dec;7(6):637–43. PubMed PMID: 3689207.         [ Links ]

 

^*Autor para correspondência

 

Recebido a 05 de junho de 2016;

Aceite a 20 de dezembro de 2016.