ARTIGO ORIGINAL

Preservação da artéria ilíaca interna na doença aneurismática através de endoprótese ilíaca bifurcada

Iliac branch devices to preserve internal iliac artery in aneurismatic disease

Anita Quintas^*, João Albuquerque e Castro, José Aragão Morais, Frederico Bastos Gonçalves, Leonor Vasconcelos, Gonçalo Alves, Rita Ferreira, Rodolfo Abreu, Nelson Camacho, Joana Catarino, Maria Emília Ferreira, Luís Mota Capitão

 

^*Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de Santa Marta, CHLC

 

^*Autor para correspondência

 

RESUMO

Introdução: A degeneração aneurismática das artérias ilíacas está presente em 11 a 43% dos aneurismas da aorta abdominal. O recurso a endopróteses ilíacas bifurcadas (IBDs) permite preservar a artéria ilíaca interna (AII) obviando as significativas complicações inerentes à sua oclusão.

Material e Métodos: Análise retrospectiva da série consecutiva de doentes selecionados para tratamento endovascular através do uso de IBDs numa instituição terciária no período de Setembro 2010 a Abril 2016.

Resultados: Foram tratados com IBDs 40 doentes (idade média 73 ± 8 anos; sexo masculino n=40).

A doença aneurismática tratada teve a seguinte distribuição: aorto-iliaco unilateral em 50% (n=20); aorto-ilíaco bilateral em 35% (n=14); ilíaco isolado unilateral em 7,5% (n=3) e ilíaco isolado bilateral em 7,5% (n=3). Em 25% (n=10) havia envolvimento aneurismatico da artéria ilíaca interna (AII).

Foram utilizadas 39 endopróteses Zenith Iliac Branch Device Cook® e uma endoprótese Excluder Gore® Iliac Branch Endoprothesis. Em 90% foi realizado EVAR aorto-biiliaco concomitante à IBD (n=36), incluindo um caso de TEVAR, EVAR e IBD bilateral. A oclusão intencional da AII contralateral foi realizada em 10 casos.

A taxa de sucesso técnico aferida foi de 95% (38/40) e foram realizados 5 procedimentos adjuvantes. A taxa de mortalidade a 30 dias foi de 7,5% (n=3; isquemia mesentérica (n=1), isquemia pélvica (n=1) e cardíaca (n=1)).

Nas complicações a 30 dias relacionadas com procedimento verificaram-se 3 oclusões de ramo artéria ilíaca externa e uma oclusão ramo da AII. Foram realizadas 4 re-intervenções precoces.

26% dos doentes apresentavam uma creatinina >1,5 à admissão, mas não foi encontrada diferença estatisticamente siginificativa entre a creatinina pré-operatoria e pós-operatória (P=0,869).

A média de tempo de follow-up foi 14±17 meses, durante o qual se verificaram:1 trombose de ramo da artéria iliaca externa , 1 trombose de ramo da AII e 3 endoleaks tipo II. Não se verificaram desconexões modulares nem rupturas aneurismáticas tardias.

Conclusão: A preservação da AII e a prevenção de complicações inerentes à sua oclusão são alcançadas com elevada taxa de sucesso técnico através do recurso a IBDs. Os resultados demonstram a validade, eficácia e segurança no tratamento de aneurismas do sector aorto-ilíaco.

 

ABSTRACT

Introdution: Aneurismal disease of the iliac arteries is present in 11 to 43% of abdominal aortic aneurysms. Iliac branched devices (IBDs) enable the preservation of internal iliac arteries minimizing the risk for complications related to its intentional occlusion.

Methods: Retrospective analysis of a consecutive series of patients selected for the endovascular repair of aneurysmatic disease using IBDs in a terciary institution, from September 2010 to April 2016.

Results: 40 patients were treated with IBDs (mean age 73 ± 8 years; 40 males). The aneurysmatic disease treated was: 50% unilateral aorto-iliac (n=20); 35% bilateral aorto-iliac (n=14); 8% isolated unilateral iliac aneurysms (n=3); and 8% bilateral isolated iliac aneuryms (n=3). In 25% ofthe cases had aneurysmatic degeneration ofthe internal iliac artery (n=10). The deployed devices were: 39 Zenith Iliac Branch Device Cook ® and 1 Excluder Gore ® Iliac Branch Endoprothesis. In 90% concomitant EVAR was performed (n=36), with one case of EVAR+TEVAR and bilateral IBD and intentional occlusion of the contralateral internal iliac artery was necessary in 10 patients.

The technical sucess rate was 95% (38/40) and 5 unplanned additional procedures were done.

The 30 day mortality rate was 7,5% (n=3; mesenteric ischemia (n=1), pelvic ischemia (n=1), cardiac (n=1)). In the 30 day procedure complication rate there were three external iliac limb occlusions and one internal iliac branch occlusion. Four early re-interventions were necessary.

At admission 25% of the patients presented with an creatinine >1,5mg/dL, but there was no statistic difference between the pre-operative and post-operative creatinine levels (p=0,869).

The mean follow-up time was 14±17 months, during which there were: 1 external iliac limb thrombosis, 1 internal iliac branch thrombosis and 3 type II endoleaks. There were no modular disconnections or late aneurysmatic ruptures.

Conclusion: Internal iliac artery preservation and prevention of its occlusion complications is achievable with IBDs with high technical sucess. The results show the applicability of the technique that is a valid, effective and secure approach to treat aorto-iliac aneuryms.

 

INTRODUÇÃO

A degeneração aneurismática das artérias ilíacas está presente em 11 a 43% dos aneurismas da aorta abdominal. (1) A sua existência impõe a necessidade de uma selagem ilíaca mais distal para o tratamento endovascular. A abordagem endovascular tradicional mais comum inclui over-stenting das sua origem com selagem distal na artéria ilíaca externa, com ou sem combinação de embolização da artéria hipogástrica.

As complicações que podem advir da interrupção da artéria ilíaca interna são muitas vezes subestimadas(2) mas a morbilidade a elas associada é significativa. Claudicação glútea, impotência sexual, isquemia do cólon, isquemia medular e isquemia pélvica são algumas das complicações, cuja ocorrência é frequentemente imprevisível.(2)

O recurso a endopróteses ilíacas bifurcadas (IBDs) permite preservar o fluxo anterogrado da artéria ilíaca interna (AII) obviando as potenciais complicações inerentes à sua oclusão.

Pretende-se avaliar a sua aplicabilidade e os resultados no tratamento de aneurismas do sector aorto-ilíaco.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Todos os doentes submetidos a tratamento endovascular de doença aneurismática degenerativa aorto-ilíaca com recurso a IBDs, no período de Setembro de 2010 a Abril de 2016, foram identificados com recurso a uma base de dados prospectivamente construída.

A indicação para tratamento baseou-se na presença de aneurisma ilíaco uni ou bilateral com diâmetro ≥35mm ou diâmetro ≥25mm da artéria ilíaca comum associado a aneurisma da aorta abdominal com ≥55mm. A selecção para tratamento com IBDs teve em conta a anatomia dos vasos aorto-ilíacos. No caso de ausência de zona de selagem proximal adequada para a IBD na artéria ilíaca comum foi realizado EVAR aortobiiliaco concomitante. No caso de envolvimento aneurismático ilíaco bilateral foi realizada IBD bilateral quando possível. Na impossibilidade de realização de IBD bilateral foi escolhido como lado para a IBD unilateral aquele com melhor rede de colateralidade distal da hipogástrica, parede arterial zona de selagem mais saudável, sem calcificação excessiva ou tortuosidade. Nestes casos de IBD unilateral em doença aneurismática ilíaca bilateral foi realizada embolização e overstenting da hipogástrica contralateral. Foram incluídos doentes com aneurismas concomitantes da artéria ilíaca interna.

Procedeu-se à análise descritiva dos casos incluindo características pré-operatórias da população intervencionada, morfologia da doença aneurismática, detalhes intra-operatórios e taxa de sucesso técnico. Foi aferida a mortalidade a 30 dias, taxa de complicações a 30 dias, relacionadas com o procedimento e sistémicas, assim como complicações tardias e taxa de re-intervenção durante o período de follow-up.

A taxa de sucesso técnico foi definida como exclusão aneurismática eficaz, com permeabilidade mantida dos componentes endovasculares e sem evidência de endoleaks tipo I ou III na angiografia intra-operatória final.

Para a análise estatística foi utilizado o software SPSS ® v20. As variáveis categóricas são apresentadas como contagem e percentagem. As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo, conforme a distribuição paramétrica ou não-paramétrica. Foi considerado significado estatístico se P<0,05 e utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon na avaliação da diferença entre creatinina pré-operatoria e a pós-operatoria.

 

RESULTADOS

Um total de 40 doentes, todos do sexo masculino, com idade média de 73±8 anos, foram submetidos a tratamento endovascular de doença aneurismática com recurso a IBDs no período Setembro 2010 a Abril 2016 (Figura 1).

 

 

As características de população intervencionada encontram-se descritas na tabela 1. De referir nos factores de risco cardiovascular a preponderância da hipertensão arterial como factor de risco mais prevalente (n=29; 73%). Das co-morbilidades destaca-seahistóriadecardiopatiaem 45% dos doentes (n=18), com antecedentes de intervenção coronária em 25% (n=10).

 

 

Quatro doentes tinham antecedentes de cirúrgia aórtica prévia por doença aneurismatic (aorta torácica n=1; aorta abdominal n=3; tabela 1).

A doença aneurismática tratada teve a seguinte distribuição: aorto-iliaco unilateral em 50% (n=20; Figura 2); aorto-ilíaco bilateral em 35% (n=14; Figura 3); ilíaco isolado unilateral em 8% (n=3) e ilíaco isolado bilateral em 8% (n=3; Figura 4). Em 25% havia envolvimento aneurismatico da AII (n=10). Em dois casos, objectivou-se oclusão de uma das hipogástricas na avaliação imagiológica pré-operatória. Sete doentes apresentavam aneurismas metácronos em outras localizações (aorta ascendente n=2; aorta torácica descendente n=2, femorais n=2, popliteus n=2).

 

 

 

 

 

 

O diâmetro aneurismático máximo foi de 52±17mm.

Três casos foram tratados em contexto de urgência por aneurismas sintomáticos (1 aneurisma aortobiiliaco, 1 aneurisma aortomonoiliaco e 1 aneurisma ilíaca comum bilateral). A anestesia preconizada na maioria dos procedimentos foi geral (geral: n=32; raquianestesia: n=5; local: n=3).

Em 90% dos casos foi realizado EVAR aorto-biiliaco concomitante à IBD (n=36; Figura 2) incluíndo um caso com TEVAR, EVAR e IBD bilateral (Figura 2).

A via de acesso preferencial para cateterização da hipogástrica foi femoral (n=39), tendo sido utilizada a via axilar para um caso. O stent coberto utilizado preferencialmente para selagem na artéria hipogástrica foi Atrium Advanta V12® Maquet® na maioria dos casos (n=35, 88%). O restantes utilizados consistiram em: 1 ramo/componente ilíaco interno Excluder® Gore® , 1 Fluency® Bard® e 3 casos com Viabahn® Gore® . A média de dias de internamento foi 6 dias (4–27). A necessidade de permanência em unidade de cuidados intensivos verificou-se em 16 doentes (40%) com uma mediana de 2 dias de unidade nestes doentes (1–11). A mediana de unidades de concentrado eritrocitário utilizadas foi de 1 unidade.

A taxa de sucesso técnico alcançada foi de 95% (38/40). As causas aferidas de insucesso técnico relacionaram-se com colapso proximal de ramo da IBD e com incapacidade de cateterização da hipogástrica em um caso por estenose ostial.

Verificaram-se 5 complicações intra-operatórias: complicação de vaso de acesso (n=3), embolização para ramos da AII (n=1) e obstrução de ramo da AII (n=2), tendo sido realizados 5 procedimentos adjuvantes (trombectomia+trombólise dirigida por cateter da AII(n=1), novo senting coberto AII (n=1), reconstrução femoral (n=2), stenting de zona dissecção ilíaca (n=1)).

A taxa de mortalidade 30 dias foi de 7,5% (n=3; isquemia mesentérica (n=1), isquemia pélvica (n=1) e arritmia cardíaca (n=1). O caso de isquemia pélvica aguda irreversível com isquemia medular associada ocorreu em doente submetido a EVAR aortobiiliaco com IBD unilateral e embolização da hipogástrica contralateral. Verificou-se trombose do ramo da IBD da artéria ilíaca interna no pós-operatório, com desenvolvimento de quadro de isquemia cutânea glútea (Figura 5) e sintomatologia neurológica de paraparésia. Foi submetido a drenagem de líquor terapêutica, e trombectomia endovascular, trombólise dirigida por cateter da AII e re-dilatação e stenting do ramo da AII com eficaz repermeabilização desta. Contudo verificou-se uma deteriorização clínica com óbito ao 5º dia de pós-operatório.

 

 

Nas complicações a 30 dias relacionada com procedimento verificaram-se três oclusões de ramo da artéria ilíaca externa com uma oclusão concomitante de bypass femoro-popliteu e uma oclusão de ramo da AII. Foram realizadas 4 re-intervenções precoces: bypass femoro-femoral cruzado (n=1); trombectomia iliaca + extensão distal endoprótese na artéria ilíaca externa + stenting zona de kinking (n=1); trombectomia ilíaca e de bypass femoro-popliteu + stenting zona de kinking da endoprótese (n=1); tromboaspiração da AII + trombolise dirigida por catéter + stenting ramo AII (n=1). A taxa de complicações sistémicas a 30 dias foi de 10% (pneumonia nosocomial (n=2), enfarte agudo miocárdio submetido a PTCA (n=1) e descompensação insuficiência cardíaca (n=1)). Vinte e cinco % dos doentes apresentavam uma creatinina

>1,5 à admissão (n=10), mas não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre creatinina pré-operatoria e a pós-operatoria (P=0,869; teste não paramétrico de Wilcoxon). A média de tempo follow-up foi 14±17 meses, durante o qual se verificaram: 1 trombose ramo da artéria iliaca externa , 1 trombose de ramo da AII, 3 casos de endoleaks tipo II e 3 casos de claudicação glútea não incapacitante (2 casos do lado contralateral à IBD submetidos a embolização da AII; 1 caso da tromboseramoda AII). Não se verificaram desconexões modulares nem rupturas aneurismáticas tardias.

 

DISCUSSÃO

O prejuízo da circulação pélvica no EVAR não é isento de riscos. As complicações surgem em 13 a 55% dos casos(3) e associam-se a um impacto negativo significativo na qualidade de vida, em particular nos doentes mais jovens e fisicamente activos.

A embolização da artéria ilíaca interna durante o EVAR está associada em 30% a claudicação glútea, (4,5) atingindo 42–50% na embolização bilateral. (3,6) Um terço dos doentes com oclusão intencional da hipogástica desenvolve sintomatologia: o sintoma mais frequente é a claudicação glútea (80% dos sintomáticos); a disfunção eréctil acomete 10% dos sintomáticos e a isquemia do cólon 6 a 9%.(4)

Na literatura está bem estabelecida a importância de preservar pelo menos uma das artérias ilíacas internas no tratamento dos aneurismas aorto-ilíacos. A presença de doença arterial oclusiva da artéria ilíaca interna contralateral, artéria femoral profunda, assim como outras redes de colateralidade pélvica (ramos epigástrica e circunflexa da artéria femoral comum, artérias mesentéricas e seus ramos) são factores de risco a ter em consideração para o desenvolvimento de isquemia pélvica.(6) Defacto após oclusão de uma AII, a artéria femoral profunda é a principal responsável pela vascularização do músculo glúteo.(6)

Os dispositivos off the shelf “Bell-Bottom” e as técnicas off label “chimney graft” ou “sandwich” são algumas formas de tratamento totalmente endovascular de aneurismas aorto-iliacos com preservação da AII. (6) Contudo a sua durabilidade pode não ser a desejável, uma vez que na presença de artérias ilíacas comuns com diâmetro superior a 16–18mm, existe o risco elevado de progressão da doença com persistência da dilatação ilíaca.(3,6,7) Especificamente a técnica “Bell-Bottom” não é tão eficaz a curto prazo quando comparada com as IBDs, incluindo um maior risco de endoleaks tipo IB e potencial ruptura a longo-prazo.(6)

A introdução de endopróteses ilíacas bifurcadas aparece como uma solução apelativa e mais efectiva capaz de minimizar complicações do tratamento dos aneurismas aorto-ilíacos, preservando pelo menos uma artéria ilíaca interna. O estabelecimento de uma zona de selagem nas artérias ilíaca externa e ilíaca interna permite conservar o fluxo pélvico anterógrado. No entanto apenas 52% dos doentes com doença aneurismatica aorto-iliaca ou ilíaca isolada têm critérios morfológicos na anatomia para utilização de IBD. (1,3,8) Nos resultados apresentados foi alcançada uma elevada taxa de sucesso técnico, sobreponível à publicada na literatura e outras séries institucionais internacionais (85–100%).(1,6)

A co-existência de doença aneurismática da artéria ilíaca interna aumenta a dificuldade técnica do procedimento, sendo considerada uma característica adversa para o deployment da IBD, o que leva alguns autores a considerá-la critério de exclusão. (3,8,9) De facto, a presença de aneurisma da artéria ilíaca interna é o factor adverso anatómico mais frequente na limitação do uso de IBDs,(3) tendo sido apresentado por Parlani et al (5) como único factor preditivo independente de necessidade de re-intervenção (HR 5.8; p=0,008) e associa-se a aumento de risco de complicações.(5,10)

A existência de doença aneurismática da artéria ilíaca interna não foi considerada como factor de exclusão para a realização de IBD, na série apresentada. Contudo, considerando os doentes que desenvolveram complicações aos 30 dias verificou-se que 3 apresentavam aneurisma concomitanteda AII e em 4 realizou-se embolização + overstenting da AII contra-lateral, factores que se relacionam com um aumento de dificuldade técnica do procedimento.

A morbilidade e mortalidade é maior, tanto na cirurgia aberta como no EVAR, em doentes com doença aneurismatica ilíaca concomitante, quando comparadas com os aneurismas só da aorta abdominal. (2,11,12) Além disso os doentes com aneurismas ilíacos concomitantes são doentes com maior risco e anatomicamente apresentam maior frequência de angulação do colo proximal e das artérias ilíacas.(2,13) De referir ainda que na série apresentada foi evidente a presença de história de cardiopatia numa percentagem considerável de doentes (n=18).

O procedimento não é isento de possíveis complicações. Na série apresentada verificaram-se algumas tromboses de ramo, na provável relação com zonas de angulação ilíaca significativa e calcificação arterial que predispuseram a kinkings dos ramos de endopróteses. Este facto reforça a importância de um planeamento minucioso e selecção rigorosa, podendo refletir a existência de extensão dos critérios de utilização “IFUs” utilizadas nestes doentes. A expansão dos critérios para uso das IBDs associa-se a uma maior taxa de falência técnica, nomeadamente oclusão da AII e endoleak tipo IB.(3,5)

A presença de complicações a longo-prazo reforça a necessidade de follow-up rigoroso e apertado nestes doentes.

Em diferentes estudos os factores relacionados com dificuldade técnica e predisposição a oclusão da IBD foram: bifurcação aórtica com angulação aguda, tortuosidade ou calcificação ilíaca, presença de trombo intraluminal na artéria ilíaca comum, kinking significativo da artéria ilíaca externa, estenose ostial da AII, aterosclerose da AII e aneurisma da AII. (1) A presença de artérias ilíacas externas tortuosas e de reduzido diâmetro e de AII de grande diâmetro foram considerados preditores de outcome negativo por Parlani et al. (5) Na revisão de Karthikesalingam et al (1) identificou-se uma taxa de re-oclusão de ramo considerável, com 12%(24/196) oclusões de IBDs, mas apenas 50% desenvolveram claudicação glútea sintomática (12/24).(1,5) A maioria das oclusões de IBD foram tratadas conservadoramente. (1) Na série apresentada no período de follow-up verificaram-se 3 casos de claudicação glútea, dos quais 2 ocorreram no lado contralateral à IBD, onde se procedeu a embolização da hipogástrica, e um caso foi secundário a trombose do ramo AII. A atitude terapêutica nestes casos, foi conservadora, pela ausência de incapacidade significativa na claudicação desenvolvida. De referir a necessidade de desenvolvimento de mais estudos de estratificação de risco e de estabelecimento de critérios morfológicos standard para o uso de IBDs, de modo a identificar o subgrupo de doentes com maior risco de complicações após IBD, em particular de oclusão da artéria ilíaca externa e de ramo da IBD.(1,5)

As taxas de permeabilidade dos ramos da IBD reportadas na literatura, são superiores a 80% na maioria das séries(5) , o que vem em linha de conta com os resultados apresentados na nossa série. Durante o follow-up verificou-se uma taxa baixa de endoleaks, com identificação de somente 3 endoleaks tipo II (2 com origem na artéria mesentérica inferior e 1 com origem na artéria sagrada média) sem evidência de crescimento do saco aneurismático. A ausência de endoleaks tipo I ou III, apesar de num curto período de follow-up, reforça a eficácia da técnica. A taxa reportada é comparável ou inferior a outras reportadas na literatura onde os endoleaks após IBD variam de 0–8,5%.(5)

A ausência de desconexões modulares e de rupturas aneurismáticas tardias consolidam a efectividade da técnica.

Constituíram limitações de relevo do presente estudo: o desenho retropectivo podendo resultar num importante viés assim como o número limitado de doentes e ausência de grupo de controlo não permitindo proceder a uma análise com peso estatístico.

 

CONCLUSÃO

O sacrifício da circulação pélvica no EVAR pode associar-se a consequências clínicas graves.

A preservação da AII e a prevenção de complicações inerentes à sua oclusão é aconselhável através do recurso a IBDs. No entanto, esta terapêutica não é isenta de riscos e um planeamento rigoroso é necessário. Os resultados obtidos traduzem a exequibilidade da técnica, demonstrando-se a sua validade no tratamento de aneurismas sector aorto-ilíaco.

 

REFERÊNCIAS

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^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: anitaquintas@gmail.com (A. Quintas).

 

Recebido a 14 de julho de 2016;

Aceite a 20 de dezembro de 2016.