ARTIGO ORIGINAL

Relação da recanalização venosa com qualidade de vida e gravidade da doença em pacientes com úlcera venosa submetidos a escleroterapia com espuma de polidocanol

Relationship of venous recanalization with quality of life and severity of the disease in patients with venous ulcer submitted to polidocanol foam sclerotherapy

Lara Ballaminut da Silveira¹, Isadora Isis de Oliveira Araújo¹, Melissa Andreia de Moraes Silva²

 

¹Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, Brasil.

² Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá (MG), Itajubá, Brasil.

 

Autor para correspondência

 

RESUMO

Introdução: A úlcera venosa consiste no grau mais avançado da doença venosa crônica. A escleroterapia com espuma de polidocanol corresponde a uma modalidade de tratamento minimamente invasivo, reprodutível em casos de recanalização do vaso. Objetivo: Correlacionar a gravidade da doença venosa, a qualidade de vida e as taxas de recanalização vascular em pacientes portadores de úlcera venosa submetidos a escleroterapia com polidocanol.

Materiais e Métodos: Foram avaliados 40 pacientes portadores de úlcera venosa submetidos a escleroterapia com espuma de polidocanol. A amostra foi divida em quatro grupos de acordo com período pós procedimento em meses (Grupo 6, Grupo 12, Grupo 24 e Grupo 36). A qualidade de vida, a gravidade da doença e a recanalização das veias foram analisadas em todos os pacientes através de questionário genérico SF-36, Escala de Gravidade Clínica dos Sintomas Venosos e ultrassonografia com Doppler, respectivamente.

Resultados: Não houve relação estatisticamente significativa entre a recanalização da veia tratada com os oito domínios do SF-36 ou com os índices elevados na Escala de Gravidade Clínica dos Sintomas Venosos, em qualquer um dos grupos estudados. Quando comparado os domínios do SF-36 entre os grupos houve diferença estatisticamente significativa no domínio limitações por aspectos emocionais (p<0,05).

Conclusão: A recanalização venosa não afeta negativamente a qualidade de vida e a gravidade da doença venosa em pacientes submetidos a tratamento de espuma de polidocanol.

Palavras-chave: insuficiência venosa, úlcera varicosa, qualidade de vida, escleroterapia

 

ABSTRACT

Introduction: Venous ulcer is the most advanced stage of chronic venous disease. Polidocanol foam sclerotherapy corresponds to a minimally invasive treatment, reproducible in cases of vessel recanalization. Objective: To correlate the severity of venous disease, quality of life and recanalization rates in patients with venous ulcers treated with polidocanol foam sclerotherapy.

Methods: Forty patients with venous ulcers submitted to ultrasound-guided polidocanol foam sclerotherapy were evaluated. The patients were divided into four groups according to the post-procedure period (Group 6, Group 12, Group 24 and Group 36). Quality of life, severity of disease and vein recanalization were analyzed in all patients using the generic questionnaire SF-36, the Clinical Severity Scale of the Venous Symptoms and Doppler ultrasonography, respectively.

Results: There was no statistically significant relationship between vein recanalization with the eight SF-36 domains or with the higher scores of the Clinical Severity Scale of Venous Symptoms in any of the groups studied. When comparing the domains of SF-36 between groups there was statistically significant difference in the domain limitations by emotional aspects (p<0.05).

Conclusion: Vein recanalization does not affects negatively the quality of life and the severity of disease in patients submitted to polidocanol foam sclerotherapy.

Keywords: Venous Insufficiency, Varicose Ulcer, Quality of Life, Sclerotherapy

 

INTRODUÇÃO

Insuficiência Venosa Crônica (IVC) corresponde a um conjunto de alterações que ocorrem na pele e no tecido subcutâneo, principalmente dos membros inferiores, decorrentes de uma hipertensão venosa de longa duração, causada por uma insuficiência valvar e/ou obstrução venosa e/ou inadequada função da bomba muscular.^1-3 Decorre de alterações congênitas ou adquiridas que ocorre no sistema venoso superficial, profundo ou em ambos.⁴

A Úlcera Venosa (UV) ocorre no grau mais avançado da IVC. As características clínicas da UV são fundo com tecido de granulação, bordas irregulares, localização preferencial no terço inferior de perna, pele ao redor da úlcera podendo apresentar hiperpigmentação (dermatite ocre) e lipodermatoesclerose. De acordo com a literatura, a IVC é responsável por 70 a 90% das úlceras crônicas de perna e sua prevalência aumenta em mulheres acima de 60 anos.^5-7 É um problema de saúde pública devido à sua grande prevalência e impacto na qualidade de vida, causando absentismo laboral e necessidade de cuidados de saúde, para além de elevados gastos públicos.⁸

O tratamento da UV necessita de uma ação terapêutica multidisciplinar e consiste de medidas farmacológicas e educativas, que procuram solucionar as causas que levaram a ulceração e excluir as que causaram exacerbação, para promover a cicatrização e a prevenção de uma recidiva.⁵

O tratamento conservador dessa enfermidade consiste no manejo de pacientes de acordo com a condição clínica, a natureza e o nível de refluxo venoso. Tem como objetivo a melhoria dos sintomas e da aparência, a diminuição do edema e a resolução das úlceras. São opções: cremes dermatológicos, terapia compressiva, exercícios e elevação de membros.³

As técnicas cirúrgicas tradicionais como safenectomia total ou parcial, desconexão safenofemoral ou safenopoplítea podem ser dificultadas devido a dermatoesclerose e eczema, alterações da própria doença, avanço da idade e doenças associadas.^9,10 Observa-se que até 40% dos pacientes submetidos a esses tipos de procedimento desenvolvem sintomas neuropáticos pós cirurgia.¹¹ Nesse contexto, a escleroterapia com espuma de polidocanolguiada porultrassom (EGUS), passa a ser uma opção de tratamento cirúrgico em detrimento das técnicas convencionais. Este é considerado um procedimento minimamente invasivo, que pode ser realizado ambulatoriamente e com anestesia local, permitindo que o paciente retome precocemente suas atividades quotidianas. Outra vantagem da técnica é que pode serfeita várias vezes no caso de recanalização do vaso. Porém, algumas complicações como dor, hipercromia, flebite no trajeto venoso tratado e embolia pulmonar podem ser observadas em até 0,1% dos pacientes.^9,12

Existem várias ferramentas na atualidade que permitem identificar pacientes com melhores e piores condições clínicas. O uso de instrumentos de avaliação da qualidade de vida com resultados descritos pelo doente tem um impacto positivo na prática clínica, especificamente na melhoria do diagnóstico, reconhecimento de patologias e complicações e na comunicação médico-doente.13 Além disso, ajuda a avaliar como uma doença crônica afeta o cotidiano das pessoas e a eficácia das intervenções e tratamentos médicos.¹⁴ Um dos instrumentos mais utilizados é o 36-Item Short Form Health Survey (SF-36); um questionário genérico de avaliação consistindo em duas partes: a primeira para avaliar o estado de saúde e a segunda para verificar o impacto da doença na vida diária do paciente.^13,15 Há poucos dados que mostram o impacto pós-operatório inicial e a médio prazo na qualidade de vida de pacientes tratados com EGUS.^16,17 Assim, o presente estudo visou determinar se existe diferença na qualidade de vida de pacientes com úlcera venosa tratados com esclerose com espuma de polidocanol em diferentes períodos pós-operatórios e sua relação com a recanalização dos vasos tratados e os sinais e sintomas clínicos relacionados com a gravidade da doença.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo descritivo e transversal, com amostragem aleatória estratificada. Foram avaliados 40 pacientes portadores de IVC com úlcera venosa ativa submetidos a EGUS, no serviço de cirurgia vascular e endovascular de hospital de ensino (Figura A). Os critérios de seleção foram pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, portadores de IVC grave com úlcera venosa ativa que foram submetidos a EGUS no período de janeiro de 2013 a abril de 2016. Os critérios de exclusão foram pacientes menores de 18 anos, gestantes, pacientes portadores de IVC leve e moderada recusa de participação do estudo na abordagem inicial.

 

 

Foram contactados inicialmente todos os indivíduos que realizaram o procedimento no período anteriormente descrito, de forma consecutiva, totalizando 112 pacientes, porém apenas 50 pacientes foram localizados e 40 aceitaram participar do estudo proposto.

Os dados foram coletados no período de março de 2015 a outubro de 2016. A amostra foi dividida em quatro grupos de acordo com o tempo seguimento pós procedimento em meses: Grupo 6 (pacientes que possuíam até 6 meses seguimento), Grupo 12 (pacientes que possuíam 12 meses seguimento), Grupo 24 (pacientes que possuíam 24 meses de seguimento) e Grupo 36 (pacientes que possuíam 36 meses de seguimento).

O contato com os pacientes fez-se pelo telefone para confirmar as informações dos prontuários e também para agendamento de horário para a realização da pesquisa.

Para iniciar o trabalho os participantes foram elucidados através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e aceitaram participar assinando o termo, para os pacientes analfabetos o esclarecimento foi feito ao acompanhante o qual permitiu a realização da pesquisa também assinando o termo.

Foram analisadas as seguintes informações: idade, sexo, escolaridade, comorbidades, tempo de pós-operatório, tempo de úlcera ativa antes da primeira escleroterapia, se houve cicatrização, tempo para cicatrização, recidiva, tempo após o procedimento que ocorreu a recidiva.

Dados relacionados com gravidade clínica e a qualidade de vida dos pacientes participantes foram obtidos a partir dos seguintes instrumentos:

Escala de Gravidade Clínica dos Sintomas Venosos (EGCSV): Sistema de classificação de DVC proposto pelo American Venous Forum (Venous Clinical Severity Scale – VCSS), que consiste de dez critérios clínicos (dor, varizes, edema venoso, pigmentação da pele, inflamação, enduração, número de úlceras ativas, duração da úlcera, tamanho da maiorúlcera e terapia compressiva), sendo que cada descritorrecebe uma pontuação de ‘0 a 3' (pontuação máxima de 30, significando maior gravidade clínica). Essa escala define a gravidade da DVC e é capaz de avaliar a resposta à 18.

Questionário genérico Medical Outcomes Study – 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36), contém 36 itens que avaliam a qualidade de vida através de oito seções, são eles: capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais e saúde mental. Cada item recebe uma pontuação que varia de ‘0 a 100', sendo que zero representa a pior situação possível, e 100, a melhor.19

Todos os participantes foram submetidos ao ultrassom com Doppler para avaliação do calibre e refluxo da veia grande safena de perna e coxa, veia pequena safena e junção safeno-femoral e recanalização das veias tratadas. Os dados de perviedade das veias tratadas foram divididos em 3 grupos: 0% (sem sinais de recanalização em nenhum segmento tratado), 50% (quando ocorreu recanalização da veia em menos de 50% da extensão) e 100% (recanalização total de todas da veia tratada em toda sua extensão). A estatística foi realizada através da média e desvio padrão dos dados de caracterização da amostra, análise de variância (ANOVA), que examina os resultados de testes descritivos. Para o estudo considerou-se um p significativo quando inferior a 0,05.20

O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Itajubá respeitando a resolução CNS 466/12 sob o número do protocolo 878.097.

 

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 40 pacientes, 10 pacientes no grupo G6, 9 pacientes nogrupo G12, 9 pacientes nogrupo G24 e 12 pacientes no grupo G36. Não houve diferenças estatisticamente significativas entres os grupos e entre os integrantes de cada grupo, tornando a amostra homogênea (Tabela A). Não houve diferença estatística significativa entre os grupos nos oito seções do questionário de qualidade de vida SF-36 (Tabela B). Não houve também diferença estatística significativa da EGCSV entre os grupos (Tabela C). Foi avaliada a hipótese de relação entre os grupos da EGCSV e os oito domínios do SF-36, porém não houve diferença estatística significativa. Foi testada ainda a hipótese de relação entre os domínios do SF-36 e a recanalização por grupo, porém não houve diferença estatisticamente significativa entre eles, portanto, podemos afirmar que não há piora da qualidade de vida quando há recanalização total (100%) ou parcial (50%).

 

 

 

 

 

 

Foi observado em todos os grupos taxas elevadas de recanalização das veias, com valores de veias ocluídas de 3 (30%) no grupo 6 meses, 1(11%) no grupo 12 meses, (44%) no grupo 24 meses e 3 (25%) no grupo 36 meses (Figura B). Esse achado, porém, não refletiu em valores elevados na EGCSV nos grupos G36, G24 e G6. Apenas o grupo G12 mostrou piora das médias de EGCSV (p = 0,029)

 

 

DISCUSSÃO

A prevalência da DVC aumenta com o avançar da idade, assim como, sua forma avançada (presença de úlcera venosa). Indivíduos com idade em torno de 70 anos são os mais afetados principalmente pelas formas mais graves, idade média próxima da reportada neste estudo (idade média geral de 68,85 anos).^21,7 Estudos internacionais demonstram taxa de incidência de úlceras e úlceras cicatrizadas de 1 a 5%²². Na população estudada o valor encontrado foi de 6%, porém é sabido que na população brasileira este valor pode atingir índices maiores, às vezes justificado pela dificuldade de acesso ao tratamento que este grupo de pacientes possa sofrer.

A DVC tem maior incidência e sintomatologia no sexo feminino. Neste estudo a amostra corrobora com os dados da literatura, com 92,31% de mulheres.²¹

A baixa escolaridade da amostra estudada pode predispor a uma evolução desfavorável da DVC, levando a formação de úlceras venosas. Associado a isso, encontra-se o estilo de vida e a dificuldade de acesso a serviços de saúde diferenciados.^23,24 Em relação à presença de comorbidades e DVC, estudos apontam que a hipertensão arterial é a mais frequen te. Mais uma vez, os dados apresentados neste estudo corroboram com a literatura, sendo a hipertensão arterial a doença crônica mais frequente (69,23%) seguida de diabetes mellitus (33,33%).²³

Em estudo realizado por Silva et al.9 com 71 pacientes em um período de 48 meses, a cicatrização das úlceras ocorreu em 84,2% dos casos submetidos a tratamento de esclerose com espuma de polidocanol guiada por ultrassom, com um tempo médio de cicatrização de 37 dias, enquanto a recanalização ocorreu em 31,5%, porém a recidiva de sintomas, com ressurgimento de úlcera, foi de 11,8%. Observam-se ainda, taxas de recanalização variando de 10–28%, com diferentes intervalos de acompanhamento, chegando a taxas maiores que 50% quando seguimentos mais longos.25 Neste estudo, ocorreu cicatrização da úlcera venosa em 85% dos pacientes, enquanto a média geral de recanalização encontrada foi de 72,5% (parcial e total), sendo o grupo G12 o que apresentou a maior taxa de recanalização. Houve ainda, ressurgimento de úlcera em 17,5% dos pacientes acompanhados. Embora as taxas de recanalização e refluxo venoso variem após realização da EGUS, ensaio clínico aleatorizado realizado por Rasmussen et al.26 refere a preferência a favor da EGUS pelos pacientes estudados, bem como constatou-se neste estudo que a taxa de recanalização isolada não influencia a QV dos pacientes estudados.

Para Araújo et al.²⁷ que utilizou o Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) para avaliação da QV em 101 pacientes portadores de UV, o score total e cada domínio avaliado pelo CCVUQ (interação social, atividades domésticas, estética e estado emocional) tenderam a uma piora entre as pessoas com tempo de UV atual maior que um ano. O presente estudo, no entanto, em pacientes portadores de UV já submetidos a EGUS e no qual se utilizou o SF-36, encontrou para as seções capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais e saúde mental, médias por grupo superiores àquelas encontradas para a seção limitações por aspectos físicos. Salienta-se que o SF-36 não é um instrumento específico para pacientes portadores de UV/IVC.28 Em outro estudo realizado 29 observa-se que é possível uma melhora na qualidade de vida dos pacientes portadores de UV a partir do momento que se institui algum tipo de tratamento e se observa redução do edema, da dor e a melhora da cicatrização.

 

CONCLUSÃO

A taxa de recanalização das veias tratadas por EGUS não afetou negativamente a qualidade de vida. O grupo G12 apresentou agravamento da gravidade da doença venosa nos casos onde foi observado recanalização.

 

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^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: iarasilveira5391@gmail.com (I. Silveira).

 

Recebido a 17 de maio de 2017

Aceite a 30 de janeiro de 2018