ARTIGO DE REVISÃO

Scores de mortalidade pré-operatória nos aneurismas em rotura — revisão bibliográgica

Preoperative mortality scores in ruptured aneurysms — bibliographic review

José Oliveira-Pinto MD^1,2, Inês Carneiro^1,3, Joel Sousa^1,3, Sérgio Sampaio MD PhD^1,4, Armando Mansilha MD PhD^1,3

 

¹Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar de São João

²Faculdade de Medicina da Universidade do Porto — Departamento de Fisiologia e Cirurgia Cardiotorácica.

³Faculdade de Medicina da Universidade do Porto — Departamento de Cirurgia

⁴Faculdade de Medicina da Universidade do Porto — Centro de Investigação e Tecnologias de Informação em Sistemas de Saúde (CINTESIS)

 

Autor para correspondência

 

RESUMO

A rotura de Aneurisma da Aorta Abdominal representa um evento associado a elevada taxa de mortalidade, longos tempos de internamento em unidades de cuidados intensivos e elevados custos para os serviços de saúde. A mortalidade após correção de aneurismas em rotura varia de acordo com o estado clínico e reserva fisiológica do doente na altura do evento. Por forma a estratificar quais os fatores de risco que mais influenciam a mortalidade neste grupo de doentes, assim como perceber quais os melhores candidatos a cirurgia, vários scores foram publicados nos últimos anos, com dezenas de variáveis analisadas. De entre os 5 scores mais relevantes encontram-se: Glasgow Aneurysm Score, Vancouver Scoring System, Hardman Index, Edinburgh Rupture Aneurysm Score (ERAS) e Vascular Study Group of New England (VSGNE).

Esta revisão pretende, portanto, sumariar os mais importantes achados de cada score assim como proporcionar uma análise crítica dos mesmos.

Palavras-chave: Aneurisma da aorta abdominal; Rotura; Mortalidade; Scores;

 

ABSTRACT

Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms present with significant lethality, long hospitalization periods at intensive care units and elevated health costs. Aneurysm-related mortality is highly dependent on the clinical state and physiological reserve of the patient previous to the surgery. In order to stratify which factors may condition mortality and to understand the best candidates for surgical treatment, several scores have been published with dozens of analyzed variables. The most relevant scores are: Glasgow Aneurysm Score, Vancouver Scoring System, Hardman Index, Edinburgh Rupture Aneurysm Score (ERAS) e Vascular Study Group of New England (VSGNE).

This review intends to summarize the most relevant findings and to provide a critical analysis of each aneurysm score.

Keywords: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm; Mortality; Scores

 

INTRODUÇÃO

O Aneurisma da Aorta Abdominal (AAA) representa uma patologia frequente e com risco de vida assinalável, cuja prevalência pode atingir 5–9% da população acima dos 65 anos¹. Uma redução da incidência de rotura dos AAA (rAAA) tem vindo a observar-se desde 1997, atribuível a alterações na prevalência do tabagismo, assim como ao aumento da sua correção eletiva². Contudo, a rotura de AAA ainda constitui a principal causa de morte relacionada com o aneurisma e lidera a lista da mortalidade dos diagnósticos em cirurgia vascular ^3-4. Apesar do progresso realizado nos últimos anos, a mortalidade associada a esta patologia ainda não é negligenciável⁵: mortalidade de cerca de 81%, sendo que 32% dos indivíduos morrem antes de chegarem ao hospital⁶. O tratamento dos rAAA continua, portanto, a colocar sérios desafios, nomeadamente a correta indicação de pacientes para cirurgia de acordo com o prognóstico pré-operatório ^5-8. Neste sentido, observa-se uma crescente exigência para os clínicos de aceitarem as responsabilidades orçamentais num sistema de saúde público, com recursos limitados, que tem como obrigação tratar o doente em particular, assim como o restante grupo de pacientes que precisam de acesso ao mesmo sistema. Daí a importância de se discutirem políticas seletivas de intervenção. Para além disto, muitos dos pacientes com o diagnóstico de rAAA que atingem o hospital, encontram-se sob um risco significativo de morte devido a múltiplas comorbilidades e compromisso irreversível da reserva fisiológica. A decisão por uma estratégia cirúrgica ou conservadora assenta ainda em critérios subjetivos: avaliação clínica da doente, experiência do cirurgião e desejo do paciente ⁹.

Dado que a subjetividade inerente à estratégia de decisão podelevara erros deindicaçãocirúrgica, um crescentenúmero de scores de risco têm sido desenvolvidos no sentido de estabelecer quais os pacientes que beneficiariam de cirurgia assim como aqueles cujo prognóstico operatório é de tal maneira precário que a melhor decisão seria a de não intervenção. Cinco scores mais importantes encontram-se atualmente descritos: Glasgow Aneurysm Score10, Vancouver Scoring System¹¹,HardmanIndex⁹,Edinburgh Rupture Aneurysm Score (ERAS)¹² e Vascular Study Group of New England (VSGNE)⁴. Enquanto os três primeiros scores são baseados principalmente em variáveis pré-operatórias o VSGNE deriva quer de variáveis pré assim como intraoperatórias.

Nenhum score adquiriu ainda aceitação global.

 

OBJETIVO

O objetivo da revisão é, portanto, sumariar os achados assim como avaliar a performance individual dos cinco principais scores preditores de mortalidade em rAAA.

Glasgow Aneurysm Score (GAS)

O GAS foi desenvolvido na Escócia em 1994, tendo sido o primeiro score a ser publicado. Trata-se de um estudo retrospetivo e multicêntrico que selecionou aleatoriamente casos não consecutivos de 500 pacientes com AAA, dos quais apenas 203 eram rAAA, entre 1980 e 1990. Foram analisados os seguintes parâmetros: idade, sexo, ano, tipo de apresentação (com ou sem evidência de rotura), existência de clínica de choque, método de diagnóstico, tamanho do aneurisma, hábitos tabágicos, hipertensão arterial (HTA), Diabetes Mellitus; história de doença cardíaca, cerebrovascular, arterial periférica (DAP), doença renal e pulmonar; morte intra-hospitalar e seu timing, assim como tipo de correção cirúrgica.

Foi também descrito o tipo de prótese utilizada, apesar da estratégia cirúrgica não ter sido incluída na regressão preditora de mortalidade. Na maioria dos casos (63%) foi utilizada uma prótese aorto-aórtica, apesar de a prótese aorto-biilíaca ser a que apresentou maior taxa de mortalidade (21.4%).

A análise multivariada identificou como fatores de risco independentes para mortalidade: idade, presença de choque à admissão, doença cardíaca, cerebrovascular e renal.

A regressão dos coeficientes criou um score de risco simples. Idade em anos + 17 (choque) + 7 (doença cardíaca) + 10 (doença cerebrovascular) + 14 (doença renal)¹⁰.

A taxa de mortalidade aumenta na proporção do score. Os mesmos autores avaliaram prospectivamente o seu sistema num estudo clínico multicêntrico subsequente ¹³., e concluíram que a mortalidade apresenta uma boa correlação com o score: score > 95 associa-se a uma taxa de mortalidade > 80%.

Este sistema de score genérico assenta apenas em informação clínica que pode ser facilmente trabalhada por qualquer membro do staff médico e não requere informação acerca do tamanho do aneurisma. Obteve algum grau de validação ^8,13–17 mas há também resultados que provam que este representa uma ferramenta preditiva pobre ¹³. Apesar doseuméritoaparente, a sua validação na predição do outcome e estratificação de risco permanece questionável. Neste estudo verificou-se que a mortalidade de aneurismas operados eletivamente era relativamente baixa, enquanto os aneurismas operados em rotura apresentavam uma mortalidade significativa. Apesar de constituir um dado expectável, poderá haver um fator confundidor ao nível da referenciação: enquanto os doentes com AAA estável eram transferidos para Serviços de Cirurgia Vascular, os pacientes com rAAA eram operados em Unidades quer de Cirurgia Geral, quer de Cirurgia Vascular. Concluem, portanto, que todos os aneurismas beneficiariam de ser tratados por cirurgiões vasculares experientes, no seguimento de opiniões prévias sobre esta matéria ^22-23.

Hardman Index

O Hardman Index é, provavelmente o mais conhecido sistema de score usado em pacientes com rAAA. Descrito originalmente em 1996, este estudo retrospetivo reviu 154 pacientes não consecutivos submetidos a cirurgia por rAAA entre 1985 e 1993 num centro terciário Australiano de Cirurgia Vascular. A idade média dos pacientes era de 72 anos. A mortalidade hospitalar dos pacientes submetidos a cirurgia foi de 39%, sem diferença estatisticamente significativa entre sexos. Cerca de 70% das próteses cirúrgicas eram tubulares, não havendo diferença de mortalidade entre próteses tubulares e ramificadas.

As comorbilidades mais frequentes foram as seguintes: tabagismo (76%), HTA (54%) e Doença Cardíaca Isquémica (DCI) (36%).

Foram identificadas 5 variáveis independentes associadas a mortalidade intra-hospitalar: Hemoglobina pré-operatória < 9g/dL, creatinina sérica >90 µmol/L, isquemia electrocardiográfica, perda de consciência e idade > 76 anos. Nenhum fator de risco isolado teve valor preditivo, mas apresentavam valor preditivo cumulativo.

Desenvolvimento de Insuficiência Renal Aguda (IRA) pós-operatória representou um importante determinante de mortalidade, principalmente em indivíduos com necessidade de recurso a diálise.

A presença de um fator de risco único encontra-se presente em 37% das mortes. Três ou mais fatores de risco estavam associados a 100% de mortalidade. Embora cerca de 16% das mortes não tenham sido previstas pelos critérios à admissão, estes pacientes desenvolveram complicações que se associaram a pior outcome^9-24.

Após a sua realização, o score de Hardman obteve recomendaçãopela sua simplicidade no evento agudo. Vários autores validaram o score^{15–16,25–28}. Embora tenha sido globalmente aceite que a presença de 3 ou mais variáveis de Hardman se associa a um elevado risco de morte, existe na literatura algum cepticismo, quanto à precisão do score.^{4,17–18,20–21}

Score de Vancouver

O score de Vancouver representa, talvez, o score menos conhecido e menos utilizado em rAAA.

Também descrito em 1996, esta série retrospetiva examinou 478 pacientes submetidos a reparação de aneurisma sem evidência de rotura e 157 pacientes submetidos a reparação de rAAA entre 1984 e 1993, com uma taxa de mortalidade para rAAA de 46%.

Diferentes preditores de mortalidade foram encontrados nos aneurismas íntegros, comparativamente aos rAAA. As variáveis independentes de mortalidade para aneurismas sem evidência de rotura foram as seguintes: ventilação mecânica pós-operatória> 48h, Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) perioperatório, história de DAP, disfunção renal pré-operatória e história de Insuficiência Cardíaca Congestiva. No caso de rAAA foram identificadas as seguintes variáveis independentes de mortalidade: idade avançada (média de idade dos sobreviventes 72+/8 Vs 76+/8 dos indivíduos que faleceram), perda de consciência na sala de emergência e paragem cardíaca¹¹.

Este score contemplou igualmente variáveis intra e pós-operatórias nos rAAA: distúrbio da coagulação, colite isquémica, suporte inotrópico>48h, demora no transporte para o bloco operatório, disfunção renal pós-operatória e EAM perioperatório estavam independentemente associadas a maior mortalidade¹¹.

O grupo de Vancouver procurou validar o seu modelo estatístico²⁹. Avaliaram a performance do score em séries prospetivas de 134 doentes obtidos de dois centros terciários. Trata-se de um sistema dotado de elevada precisão na identificação de indivíduos de alto risco (pacientes com mortalidade previsível > 90%), contudo, não tão preciso para pacientes com risco mais baixo (risco de mortalidade > 80%)²⁹. O grupo concluiu que a sua ferramenta seria útil na criação de decisão clinica em pacientes com rAAA, ainda que incapaz de identificar um risco de mortalidade absoluto. De momento a sua utilização clínica em situação urgente é, ainda, inibida pela elevada complexidade associada ao cálculo do risco¹¹.

Edinburgh Ruptured Aneurysm Score System (ERAS) O ERAS foi publicado em 2007 e trata-se, à semelhança dos scores anteriores, de um estudo retrospetivo com 129 pacientes selecionados consecutivamente de uma base de dados prospetiva de correção de rAAA durante um período superior a 31 meses (janeiro de 2000 a Julho de 2002). Foram utilizadas 53 variáveis pré-operatórias, já previamente suspeitas em estudos anteriores de estarem associadas com aumento da mortalidade.

Perda de consciência, paragem cardíaca, nível de hemoglobina < 9 g/dL, tensão arterial sistólica (TAS)< 90 mmHg e Escala de Coma de Glasgow (ECG) <15 associavam-se a aumento da mortalidade, ainda que sem significado estatístico. Surpreendentemente a idade e função renal careciam de sensibilidade nestas séries.

Na análise multivariada 3 fatores de risco foram encontrados e, que cumulativamente, prediziam morte: ECG <15, pressão sanguínea sistólica <90 mmHg e hemoglobina pré-operatória < 9g/dL12. O ERAS foi adicionalmente validado16,20 e parece ser um score de fácil aplicabilidade que permite aos pacientes serem alocados a um risco de mortalidade pré-operatório baixo médio ou alto. Apesar disto, a sua validade também não é ainda consensual.

Vascular study group of New England (VSGNE)

O VSGNE foi o primeiro score desenvolvido e validado prospectivamente numa coorte americana. De 2003 a 2009, 242 pacientes submetidos a reparação de rAAA em 10 centros e mais de 100 variáveis clínicas e demográficas foram analisadas. A mortalidade hospitalar foi de 39%.

Análise multivariada de características clínicas, anatómicas e cirúrgicas identificaram preditores independentes de mortalidade hospitalar: idade> 76 anos, paragem cardíaca pré-operatória, perda de consciência e necessidade de clampagem supra-renal. Nenhum fator isolado ou até dois fatores foram capazes de predizer de forma universal a mortalidade na análise univariada. Contudo, foi descrita uma relação linear entre o score de risco VSNGE e a mortalidade pós-operatória.

O score de VSGNE (variação de 0–6) prediz com acuidade a mortalidade e identifica os indivíduos em baixo e alto risco de mortalidade (8%, 25%, 37%, 60%, 80% e 87% para scores 0, 1, 2, 3, 4 e > 5, respetivamente). Trata-se de um score baseado nas 4 variáveis supracitadas, rapidamente acessíveis na altura da apresentação que não requerem qualquer conhecimento das condições subjacentes do paciente ou testes adicionais (suscetíveis de não estarem disponíveis na altura da apresentação). Trata-se também dum score mais fácil de calcular que o GAS e Vancouver, sem necessidade de qualquer cálculo adicional às quatro variáveis dicotómicas. Contudo, pelo menos um estudo mostrou que apesar de ter um alto nível de descriminação em comparação com ERA, GAS e índice de Hardman, este score falhou em identificar pacientes em alto risco de mortalidade por baixa precisão¹⁶.

 

DISCUSSÃO

Vários scores foram descritos ao longo dos anos com o objetivo de identificar fatores de risco associadas a cirurgia de rAAA, ainda que nenhum tenha obtido aceitação global. Ainda assim vários fatores clínicos parecem sistematicamente associados a um aumento de risco de morte em doentes com rAAA: idade > 76 anos, hipotensão, paragem cardíaca, hemoglobina pré-operatória < 9g/dL, creatinina sérica >90 µmol/L e história de doença cardíaca isquémica. É importante salientar que, quer os estudos que visam o desenvolvimento de um método de scoring, quer os que pretendem estudar a sua validade/aplicabilidade apresentam limitações sistemáticas no que diz respeito ao número reduzido de doentes analisados e ao facto de serem maioritariamente estudos retrospetivos. Estes baseiam-se em registos clínicos muitas vezes parcos, o que impossibilita o preenchimento de todos os dados necessários. Alguns estudos propuseram, arbitrariamente, um valor de cut-off de 95% para a mortalidade prevista pelo score em análise, sendo que, nesse caso, o number needed to treat (NNT) seria de 20 doentes. Tendo este critério em conta, todos os scores apresentaram-se ineficazes no cumprimento dos requisitos necessários para a identificação dos doentes em quem a cirurgia não traria benefícios ^4,8,16,20

O GAS é o score que parece prever a mortalidade de uma forma mais precisa em termos de discriminação e calibração, com áreas sob a curva superiores (indicativo de maior especificidade no cálculo do risco) a 0,70 num número razoável de análises14,21,30. Ainda assim, a sua validade não é universalmente aceite e existem aspetos práticos neste score que têm de ser tidos em consideração, nomeadamente a impossibilidade de recolha de dados referentes história de doença renal, cardíaca e cerebrovascular em doentes inconscientes.

O ERAS apresenta resultados discordantes, no que diz respeito à precisão e à discriminação, sendo apontado, no entanto, como o teste com calibração superior em alguns estudos ^4,8,17. O score de Vancouver tem uma discriminação suficientemente precisa, mas, mesmo após recalibração, os seus preditores continuam a sobre-estimar a mortalidade de uma forma considerável em alguns estudos. O VSGNE mostra boa discriminação, mas falha na identificação dos pacientes com maior risco de mortalidade devido a baixa precisão17. Para além disto, este score apenas pode ser usado numa perspetiva de cálculo de morte após realização da cirurgia, dado que necessita de informação acerca do recurso a clampagem supraprenal ¹⁷.

Em modelos extremamente precisos, os sistemas capazes de predizer a morte com uma acuidade superior a 95% podem ser úteis na decisão clínica, porém ainda carecem de validação clínica para a sua generalização.

Parece imprudente, atualmente, recomendar qualquer um dos sistemas de score como preditivo de morte perioperatória com objetivo de influenciar a decisão terapêutica. Os dados existentes são heterogéneos, baseados em estudos com metodologias diferentes e parcamente aplicados prospectivamente na prática clínica. Todos os scores analisados necessitam de uma validação robusta e, até lá, poderão ser usados como não mais que ferramentas de estratificação de risco e auditoria do mesmo. Entretanto, o julgamento clínico sensato de um cirurgião experiente continuará a ser o fundamento da seleção de pacientes para cirurgia de rAAA.

 

 

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^*Autor para correspondência

Correio eletrónico:oliveirapintoj89@gmail.com (J. Oliveira-Pinto).

 

Recebido a 09 de abril de 2017

Aceite a 01 de fevereiro de 2018