ARTIGO ORIGINAL

Influência do trombo do colo aneurismático e do tipo de endoprótese utilizada no desenvolvimento de lesão renal aguda após evar

The influence of neck thrombus and type of endoprothesis used in the development of acute renal injury after evar

Inês Antunes¹, Rui Machado^1,2, Duarte Rego1, Vítor Ferreira¹, João Gonçalves¹, Gabriela Teixeira¹, Carlos Veiga¹, Daniel Mendes¹, Carlos Pereira¹, Rui Almeida^1,2

 

¹Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular – Centro Hospitalar Universitário do Porto

² Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar - Universidade do Porto

 

Autor para correspondência

 

RESUMO

Introdução: As características do colo aneurismático, em particular a presença de trombo, podem limitar o tratamento por EVAR.

Objetivos: Estudar se a presença de trombo no colo aneurismático e o tipo de endoprótese utilizada (fixação supra ou infra-renal) têm impacto na função renal dos doentes tratados por EVAR na nossa instituição.

Materiais/Métodos: Análise retrospectiva da base de dados de doentes com AAA tratados por EVAR na nossa insti­tuição entre dezembro/2001 e dezembro/2013. Para cada doente avaliamos o valor de creatinina e clearence nos pré e pós-operatório. Dos doentes com agravamento da função renal, selecionamos aqueles que tiveram lesão renal aguda (LRA) pelos critérios de RIFLE modificados, e estudamos a relação entre LRA e trombo do colo aneurismático e tipo de endoprótese utilizado. Da base de dados de 241 doentes foram excluídos os doentes IRC em hemodiálise à data do proce­dimento e aqueles em que não dispúnhamos de análises com função renal no pré e pós-operatório. Relativamente ao estudo da relação endoprótese utilizada e função renal: 127 foram tratados com endopróteses de fixação supra-renal, 74 com endoproteses de fixação infra-renal e 27 foram excluídos da análise por terem sido tratados com endopróteses torácicas ou não dispormos dessa informação. Relativamente ao estudo do trombo do colo aneurismático, conseguimos esse dado para 190 doentes.

Resultados: Relativamente ao impacto do trombo do colo aneurismático na função renal verificamos que dos 190 doentes estudados, 21 (11%) desenvolveram LRA no pós-operatório e a presença de trombo no colo em >25% e >50% da circunferência do colo, apresentou relação estatisticamente significativa com o desenvolvimento de LRA (p=0,045 e p=0,010, respetivamente). Relativamente ao estudo das endopróteses utilizadas, 14.2% dos doentes tratados com endopróteses de fixação supra-renal e 5.4% dos tratados com endopróteses de fixação infra-renal desenvolveram LRA no pos-operatório, no entanto esta diferença não se mostrou estatisticamente significativa (p=0,052).

Discussão/conclusões: Na nossa experiência a presença de trombo do colo aneurismático teve relação com o desen­volvimento de LRA no pós-operatório imediato mas não parece ter impacto na função renal aos 6 e 12 meses. Os doentes tratados com endopróteses de fixação supra-renal desenvolveram mais LRA no pós-operatório mas esta diferença não se mostrou estatisticamente significativa.

Palavras-chave: Aneurisma da Aorta; EVAR; Trombo; Lesão renal aguda.

 

ABSTRACT

Introdution: Aneurysm neck morphology, in particular the presence of thrombus, may limit EVAR.

Objetives: Study whether the presence of neck thrombus and type of endoprothesis used (supra or infra-renal fixa­tion) has impact on renal function of patients treated by EVAR at our institution.

Material/Methods: Retrospective analysis of the database of AAA treated by EVAR at our institution between December/2001 and December/2013. For each patient we evaluated creatinine/clearance in pre and postoperative periods. Of patients with renal function worsening, we selected those who had acute kidney injury (AKI) according to modified RIFLE criteria, and studied the relationship between AKI and neck thrombus and type of endoprosthesis used. From the database of 241 patients, renal failure patients at the procedure and those in which we didn't have preoperative and postoperative renal function analyzes were excluded. Regarding the study of the relationship between endoprosthesis used and renal function: 127 were treated with supra-renal fixation endoprostheses, 74 with infra-renal fixation endoprostheses and 27 were excluded (thoracic endoprostheses or missed information). Regarding neck thrombus, we obtained this data for 190 patients.

Results: Regarding the presence of neck thrombus and renal function in postoperative period: of the 190 patients, 21 (11%) developed AKI and neck thrombus in > 25% and> 50% of neck circumference presented statistically significant relationship with the development of AKI (p = 0.045 and p = 0.010, respectively). Regarding the study of endoprostheses used, 14.2% of the patients treated with supra-renal fixation endoprostheses and 5.4% of those treated with infra-renal fixation developed AKI in postoperative period. However, this difference wasn't statistically significant (p = 0.052).

Discussion/Conclusions: Of our experience, neck thrombus is related to the development of AKI in postoperative period. Patients treated with supra-renal fixation endoprostheses developed more AKI in the postoperative period, but this difference was not statistically significant.

Keywords: Aortic aneurysm; EVAR; Thrombus; Acute kidney injury.

 

INTRODUÇÃO

Os aneurismas da aorta abdominal são uma doença relati­vamente comum ¹. Nos anos 90, o tratamento endovascu­lar (EVAR) foi introduzido como um método de tratamen­to menos invasivo e de menor agressividade cirúrgica, a oferecer aos doentes considerados demasiado frágeis para cirurgia convencional (2)(3). Desde a sua introdução, o tratamento por EVAR tem sido cada vez mais utilizado. São-lhe apontadas várias vantagens comparativamente à cirurgia convencional a salientar menores taxas de morta­lidade e de complicações peri-operatórias e menor tempo de internamento ⁴.

No entanto, pelas suas características anatómicas, nem todos os aneurismas são passíveis de tratamento por EVAR. Das características anatómicas, talvez as mais importan­tes a considerar sejam as características do colo aneuris­mático, imprescindível para a adequada fixação proximal da endoprótese. A presença de trombo no colo aneurismá­tico foi inicialmente apontada como critério de exclusão para EVAR essencialmente por duas razões: por se especu­lar que pudesse influenciar o sucesso do tratamento com maior taxa de migração da endoprótese e desenvolvimen­to de endoleak tipo I e, por outro lado, por poder condicio­nar um risco acrescido de embolização (renal e periférica). Com o objetivo de superar as limitações anatómicas asso­ciadas ao colo aneurismático surgiram as endopróteses de fixação supra-renal (5). A aorta supra-renal foi sempre considerada como mais estável, com menor propensão a dilatação aneurismática e com menor incidência de doen­ça aterosclerótica, representando por estas razões um melhor local para a fixação de endopróteses ⁶. A fixação supra-renal implica a colocação de um stent trans-renal o que, em conjunto com a passagem de fios guia junto aos óstios das artérias renais, poderá ter um contributo no desenvolvimento de complicações renais. O impacto deste tipo de endopróteses na função renal ainda não está esclarecido.

A disfunção renal no pós-operatório do tratamento de aneurismas da aorta infra-renal por cirurgia convencio­nal, representa o terceiro fator mais frequente de morbi­lidade e constitui um preditor de mau prognóstico ⁷⁸. A presença de alteração na função renal no pré-operatório representa o único fator de risco independente que foi relacionado com o desenvolvimento de insuficiência renal no pós-operatório ⁹. Vários fatores podem contribuir para a lesão renal durante o tratamento de aneurismas da aorta, a salientar a possível embolização renal (de trombo mural e/ou debris de placa de ateroma), hipotensão intra-opera­tória e aspetos técnicos relacionados com artérias renais e/ou polares ¹⁰. Estes aspetos também podem ser responsá­veis por alteração da função renal no tratamento por EVAR ¹¹¹²¹³ a acrescentar ainda a possível nefropatia associa­da à utilização de produto de contraste.

O impacto na função renal associado ao tratamento endo­vascular, quer no pós-operatório imediato (lesão renal aguda associada à utilização de contraste, embolização renal, oclusão/trombose do óstio de artérias renais/pola­res) quer a longo prazo (follow-up por angioTAC) tem sido uma preocupação crescente. O objetivo deste trabalho é estudar o impacto da presença de trombo no colo aneuris­mático e o tipo de endoprótese utilizada (fixação supra ou infra-renal) e a sua repercussão na função renal dos doen­tes tratados por EVAR na nossa instituição.

 

MATERIAL/MÉTODOS

Procedemos à análise retrospectiva da base de dados de doentes com AAA tratados por EVAR na nossa instituição entre dezembro de 2001 e dezembro de 2013. Para cada doente avaliamos o valor de creatinina e a sua clearence nos pré e pós-operatório. Dos doentes com agravamento da função renal, selecionamos aqueles que tiveram lesão renal aguda (LRA) tendo em conta os critérios de RIFLE (aumento de creatinina de 1.5, diminuição da taxa de filtra­ção glomerular em 25%) ou que tiveram um aumento crea­tinina de 0.3mg/dL (lesão renal aguda estadio 1 de acordo com os critérios AKIN — Acute Kidney Injury Network) ¹⁴, e estudamos a relação entre LRA e a presença de trombo no colo aneurismático (figura 1) e tipo de endoprótese utilizado (fixação supra ou infra renal). Da base de dados de 241 doentes foram excluídos os doentes insuficientes renais crónicos em hemodiálise à data do procedimento e aqueles em que não dispúnhamos de análises com função renal no pré/pós-operatório. Relativamente ao estudo da relação entre endoprótese utilizada e função renal: 127 foram tratados com endopróteses de fixação supra-renal, 74 com endoproteses de fixação infra-renal e 27 foram excluídos da análise por terem sido tratados com endopróteses torácicas ou não dispormos dessa informação. Relativamente ao estudo do trombo do colo aneurismático, conseguimos esse dado para 190 da totalidade de doentes da base de dados.

 

 

 

RESULTADOS

Dos 190 doentes estudados relativamente ao impacto do trombo do colo aneurismático na função renal, tendo em conta o primeiro estadio de definição de lesão renal aguda dos critérios de RIFLE modificados, 21 (11%) doentes tive­ram lesão renal aguda no pós-operatório (figura 2).

 

 

Para estudarmos a relação entre o desenvolvimento de lesão renal aguda e a percentagem de trombo no colo aneurismático recorremos ao teste qui-quadrado.

Estudamos inicialmente a relação entre desenvolvimento de LRA e antecedente de doença renal crónica e não encon­tramos relação estatisticamente significativa (p=0,393).

Posteriormente utilizamos o mesmo teste para estudar a relação entre desenvolvimento de LRA e percentagem de trombo no colo aneurismático (figura 3).

 

 

Dividimos inicialmente a totalidade de doentes que apresentou LRA no pós operatório (21 doentes) em dois grupos: sem evidência de trombo no colo aneurismático (12 doentes) e com trombo no colo (9 doentes) e verifica­mos a presença de relação estatisticamente significativa (p=0,049). Posteriormente tentamos estudar a relação entre desenvolvimento de LRA tendo em conta a percen­tagem de trombo do colo aneurismático. Para este objetivo, recorremos ao teste Exacto de Fisher e verificamos rela­ção estatisticamente significativa entre desenvolvimen­to de LRA e trombo superior a 25% (8 doentes, p=0,045) e superior a 50% (7 doentes, p=0,010). Posteriormente, tentamos estudar se a percentagem de trombo do colo aneurismático tinha impacto na função renal a longo prazo. Para isso optamos por considerar todos os doentes que tinham tido agravamento da função renal no pós opera­tório (mesmo os que não preenchiam critérios de lesão renal aguda). Da totalidade de doentes com agravamento da função renal no pós-operatório, dispúnhamos de valor de creatinina aos 6 meses de pós operatório em 24. Destes, 16 (66.7%) tiveram agravamento da função renal com mudança de estadio de doença renal crónica aos 6 meses no entanto, não verificamos relação estatisticamente significativa entre a alteração de estadio de função renal e a presença de trombo no colo aneurismático (teste Exacto de Fisher, p=0.647). Estudamos ainda a função renal aos 12 meses após o procedimento e, da totalidade de doen­tes com agravamento da função renal no pós-operatório, dispúnhamos de valor de creatinina aos 12 meses de pós operatório em 32 doentes; destes 19 (59.4%) apresentou agravamento da função renal com mudança de estadio de doença renal crónica e não observamos relação estatisti­camente significativa com a presença de trombo no colo aneurismático (p=0,666).

Posteriormente estudamos a relação entre o tipo de endo­prótese utilizado e o desenvolvimento de lesão renal aguda no pós-operatório (figura 4). Da totalidade de doen­tes dos quais disponhamos a informação da endoprótese utilizada 127 foram tratados com endopróteses de fixação supra-renal, 74 com endopróteses de fixação infra-renal e 27 foram excluídos da análise por terem sido tratados com endopróteses torácicas ou não dispormos dessa informa­ção, deste modo, consideramos para estudo um total de 215 doentes.

 

 

Da totalidade de doentes, 24 (11.2%) desenvolveram lesão renal aguda no pós-operatório; e destes, 20 tinham sido tratados com endoprótese de fixação supra-renal e 4 com endoprótese de fixação infra-renal ou seja, 14.2% dos doentes tratados com endopróteses de fixação supra­-renal e 5.4% dos tratados com endopróteses de fixação infra-renal desenvolveram LRA no pos-operatório, no entanto esta diferença não se mostrou estatisticamente significativa (teste qui-quadrado p=0,052). O tipo de endo­prótese utilizada também não apresentou relação esta­tisticamente significativa com o agravamento de função renal a condicionar mudança de estadio de função renal aos 6 e 12 meses de follow-up.

 

DISCUSSÃO

O sucesso do tratamento do EVAR e resultados a longo prazo dependem de uma boa fixação proximal da endo­prótese de forma a evitar migração da mesma e desenvol­vimento de endoleak tipo I. Características anatómicas do colo aneurismático, nomeadamente a presença de trombo, angulação severa, calcificação, forma cónica e colo curto podem influenciar os resultados do EVAR. As endopróte­ses com fixação supra-renal surgiram para tentar supe­rar estas características adversas do colo aneurismático, aumentando assim a percentagem de doentes elegíveis para tratamento por EVAR. A aorta supra-renal desde sempre foi considerada como tendo menor probabilida­de de dilatação aneurismática e de desenvolvimento de doença aterosclerótica, representado, por estas razões, um melhor local para a fixação da endoprótese. No entanto, continua controversa a influência deste tipo de endopróte­se na função renal. No presente estudo verificamos que, no grupo de doentes tratados com endopróteses de fixação supra-renal, apesar de uma maior percentagem de doen­tes ter desenvolvido lesão renal aguda no pós-operatório (14.2% versus 5.4%), não verificamos diferença estatis­ticamente significativa (p=0.052) entre os dois grupos, o que vai de acordo com a literatura disponível nomeada­mente com a meta-análise publicada por Miller et al em 2015 ¹⁵, a terceira meta-análise publicada sobre o tema, incluindo os artigos mais recentes.

Relativamente à presença de trombo no colo aneurismá­tico, esta tem sido apontada pelos produtores de endo­próteses como critério de exclusão para tratamento por EVAR pelo potencial risco de migração da endoprótese, endoleak tipo I e embolização, nomeadamente para as artérias renais ¹⁶. Por outro lado, os doentes com trombo no colo aneurismático foram excluídos da maior parte dos estudos randomizados. A opinião corrente é que a presen­ça de trombo no colo aneurismático pode condicionar um agravamento da função renal essencialmente por compli­cações embólicas. No entanto, não dispomos de dados científicos, nomeadamente de estudos randomizados, que nos permitam tirar conclusões. A acrescentar que o melhor método para quantificar a quantidade de trombo do colo aneurismático ainda está por definir, assim como o melhor método para avaliar o impacto do mesmo na função renal. No nosso estudo, avaliamos a presença de trombo no colo aneurismático com base na avaliação subjetiva do angioTAC, dividindo os doentes em grupos de acordo com a percentagem da circunferência do colo com trombo. Rela­tivamente à função renal, utilizamos o valor de creatinina e de clearence no entanto, pode não haver alteração destes parâmetros mesmo na presença de perda importante de parênquima renal, o que constitui uma limitação deste método de avaliação de função renal. Como limitações do nosso estudo ainda a referir o facto de não termos tido em conta o tempo do procedimento (o que poderia estar asso­ciado a maior complexidade do mesmo) nem a quantidade de contraste utilizado.

No nosso estudo, a presença de trombo do colo aneurismá­tico está associada uma maior taxa de desenvolvimento de lesão renal aguda no pós-operatório imediato. Shintani T et al ¹⁷ e Chinsakchai K et al ⁴ também documentaram uma maior taxa de alteração da função renal após EVAR em doentes com trombo mural no colo aneurismático. Contra­riamente, no estudo realizado por Bastos F et al, não foi detetada nenhuma diferença no desenvolvimento de lesão renal aos 30 dias após o procedimento.

Quando estudamos o impacto na função renal aos 6 e 12 meses após o procedimento, não encontramos diferenças significativas entre os dois grupos (com trombo versus sem trombo no colo aneurismático) o que também vai de encon­tro à maioria dos estudos publicados. A realçar o estudo de Gitlitz DB et al ¹⁸ no qual foi detetado em angioTAC de controlo um caso de embolização para a artéria renal com enfarte renal (assintomático e sem alteração do valor de creatinina) no grupo de doentes com trombo no colo aneu­rismático. No nosso estudo não detetamos nenhum caso de embolização renal com enfarte.

 

CONCLUSÃO

Na nossa experiência a presença de trombo do colo aneu­rismático está associada a uma maior taxa de desenvolvi­mento de lesão renal aguda no pós-operatório imediato mas não parece ter impacto na função renal aos 6 e 12 meses o que está de acordo com vários estudos prévios. Os doentes tratados com endopróteses de fixação supra-re­nal desenvolveram mais LRA no pós-operatório, mas esta diferença não se mostrou estatisticamente significativa.

 

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^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: ines.antunes89@gmail.com (I. Antunes).

 

Recebido a 02 de janeiro de 2018

Aceite a 07 de abril de 2018