Doente 1

Doente de raça negra, do sexo masculino de 47 anos, com antecedentes de TEVAR e stent de disseção implantados em 2013 por disseção aórtica aguda tipo B complicada. Foi internado em Novembro de 2018 por disseção crónica tipo B complicada de degeneração aneurismática da aorta toraco-abdominal. A artéria renal esquerda apresentava origem no falso lúmen sem fenestras próximas acessíveis. Por via femoral percutânea, foi submetido a fenestração da lâmina de disseção ao nível da placa visceral com agulha TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) e dilatação da fenestra com balão de alta pressão. Foram implantadas endopróteses Zenith alfa e Zenith TX2 dissection e um stent de disseção Zenith até ao nível da fenestração. O tratamento endovascular foi concluído num segundo tempo com uma endoprótese fenestrada para as artérias renais, mesentérica superior (AMS) e tronco celíaco (Fig.1).

Fig.1 Angio TC após fenestração (à esq.) e após fEVAR (à dir.) 

Doente 2

Doente de raça caucasiana do sexo masculino de 70 anos, com antecedentes de TEVAR e stent de disseção implantados em 2014 por disseção aórtica aguda tipo B. Foi internado em Outubro de 2018 por disseção crónica complicada de degeneração aneurismática da aorta toraco-abdominal. A artéria renal direita originava-se do falso lúmen sem fenestrações próximas acessíveis. Por via femoral percutânea foi submetido a fenestração da lâmina de disseção ao nível da placa visceral com agulha TIPS e dilatação da fenestra com balão de alta pressão (Fig.2). Foi implantada uma endoprótese Zenith alfa e um stent de disseção Zenith até ao nível da fenestração, com alargamento do verdadeiro lúmen. Num segundo tempo, foi submetido a f/bEVAR com fenestra para a artéria renal esquerda e ramos para as artérias renal direita, AMS e tronco celíaco (Fig.3).

Em ambos os doentes, os exames de follow-up a 1 ano mostram permeabilidade das endopróteses e ramos viscerais da aorta, redução do saco aneurismático e ausência de sinais de disseção ou endoleaks.

Fig.2 Técnica de fenestração utilizada: após posicionamento de bainha 9F no verdadeiro lúmen da aorta infrarrenal, foi realizada angiografia do duplo lúmen aórtico (à esq.); a angiografia guiou o posicionamento e orientação da agulha TIPS, introduzida num cateter de ponta curva através da bainha; a punção da lâmina de disseção com a agulha foi realizada perpendicularmente à lâmina, do verdadeiro para o falso lúmen e a posição da agulha no falso lúmen foi confirmada com injeção manual de contraste (no meio); após passagem de um fio-guia rígido pela neo-fenestração, a mesma foi dilatada com balões de alta pressão de calibres sucessivamente superiores (à dir.) 

Fig.3 Ramo para a artéria renal direita que cruza a fenestra artificial (à esq.) e angiografia final f/bEVAR (à dir.) 

Conclusões

A fenestração percutânea é geralmente descrita para o tratamento endovascular da disseção aórtica tipo B aguda complicada com malperfusão de órgão visceral, em que a extremidade rígida de um fio-guia 0,014'' cria uma fenestra na lâmina de disseção nas proximidades da artéria visceral comprometida. Na disseção crónica, a lâmina é geralmente rígida e fibrótica e a fenestração pode requer a utilização de dispositivos grosseiros com risco acrescido de rotura aórtica, como a agulha de TIPS. Para prevenir essa complicação, além do meticuloso planeamento pré-operatório por angio-TC, é essencial a correta identificação intra-operatória do verdadeiro e falso lúmen recorrendo a IVUS ou angiografia do duplo lúmen aórtico. A estratégia ótima para a fenestração endovascular é controversa e não há guidelines para este procedimento. Nos casos apresentados, a fenestração com agulha TIPS foi segura e eficaz e permitiu o tratamento endovascular estadiado de aneurismas dissecantes da aorta toraco-abdominal (¹).