Introdução

O tratamento endovascular é atualmente primeira linha de mais de 80% dos aneurismas da aorta infrarrenal.¹Contudo, os benefícios relativos à menor morbi-mortalidade peri-operatória são muitas vezes suplantados pela maior necessidade de reintervenção a longo prazo. Os endoleaks tipo II são a intercorrência mais frequente, complicando 20 a 60% dos EVAR e sendo responsáveis por até 45% de todas as reintervenções.^1-5 Contrariamente aos endoleaks tipo I e III, os endoleaks tipo II são um sistema aberto com o sangue em contínua circulação, o que limita a pressurização do saco aneurismático. São geralmente considerados uma entidade benigna com resolução espontânea em até 60-70% dos casos.^5-7 No entanto persiste uma taxa não negligenciável de rotura de até 1%, frequentemente associada a endoleaks persistentes e com crescimento do saco, mas também já reportada em doentes sem crescimento prévio documentado (cerca de 30% das roturas).^4-6,8 Estudos sugerem que a organização do trombo é essencial à diminuição do saco aneurismático e, sendo os endoleaks tipo II causa de disrupção deste mecanismo, favorecem o crescimento do aneurisma aumentando o risco de rotura.⁹ Uma vez que evolução natural desta entidade não é ainda totalmente compreendida o algoritmo terapêutico é atualmente motivo de debate. Se por um lado é comummente aceite manter apenas vigilância de endoleaks tipo II detetados num pós-operatório precoce e não associados a crescimento do saco,¹⁰ a decisão sobre prosseguir com intervenção está bem menos estabelecida. As mais recentes guidelines da European Society for Vascular Surgery (ESVS, 2019) consideram que o crescimento do saco aneurismático igual ou superior a 1 cm é um limiar razoável para ser considerado significativo (recomendação classe IIb, nível C) e para se ponderar tratamento (recomendação classe IIa, nível C).¹¹⁾ O tratamento endovascular, que inclui a embolização do saco aneurismático e das artérias responsáveis pelo fluxo retrógrado, via transarterial, translombar, transcava ou transsealing, deve ser considerado como primeira linha.¹¹⁾ Porém não há até à data evidência científica de qualidade que fundamente esta prática e os limiares para intervenção e as abordagens escolhidas variam entre diferentes centros. Assim, abordagens com uma vertente mais preventiva têm sido propostas. A técnica de EVAS (Endovascular Aneurysm Sealing) com o sistema Nellix, com o objetivo de diminuir o número de reintervenções associadas ao EVAR, incluindo por endoleak tipo II, acabou por ser abandonada devido à elevada taxa de complicações, nomeadamente migração do dispositivo, endoleak proximal e rotura.^12-14 Por outro lado, a embolização preemptiva de aferentes patentes e/ou do saco aneurismático tem sido adotada por alguns centros com resultados promissores.^3,8,9,15-17 Este artigo tem como objetivo rever a literatura publicada acerca do tema, com foco nas diferentes abordagens aos endoleaks tipo II após reparação endovascular de aneurismas da aorta infrarrenal.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura de acordo com a metodologia PRISMA¹⁸ -“Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis”. A pesquisa foi efetuada na plataforma “PubMed” sob os seguintes termos: (type II” OR “type 2” OR “type IIa” OR “type 2a” OR “type IIb” OR “type 2b”) AND (“endoleak”) AND (“EVAR” OR “abdominal aortic aneurysm” OR “abdominal aneurysm”) AND (“treatment” OR “repair” OR “correction” OR “management”). Da pesquisa resultaram 381 artigos cujos resumos foram analisados. Foram selecionados estudos randomizados, não-randomizados, de coorte e observacionais publicados entre 2015 e 2020 em língua inglesa com os seguintes critérios de inclusão: i) doentes que desenvolveram endoleak tipo II após EVAR; ii) doentes submetidos a embolização profilática perioperatória; iii) doentes submetidos a tratamento do endoleak tipo II; iv) artigos com n≥5 e dados passíveis de extração. Foram considerados critérios de exclusão: i) artigos de revisão bibliográfica ou casos clínicos; ii) artigos não publicados; iii) estudos que incluíssem tratamento exclusivo de aneurismas que não na aorta abdominal infrarrenal; iv) artigos cuja diferenciação entre tipos de endoleak não foi possível; vi) artigos que incluíssem exclusivamente a embolização profilática de outros vasos que não a artéria mesentérica inferior ou as artérias lombares. Foram apenas consideradas as intervenções primárias, tendo sido excluídos da análise os procedimentos relativos a reintervenções em endoleaks tipo II persistentes e/ou recidivantes. Obtiveram-se no final 11 artigos elegíveis para a atual revisão. Para melhor sistematização os dados foram categorizados em 2 grupos: I) tratamento conservador vs. intervenção; II) embolização profilática de vasos eferentes e/ou saco aneurismático vs. EVAR convencional. Para cada grupo foram analisados os dados demográficos, elegibilidade para tratamento, abordagem terapêutica, material de embolização, tempo de seguimento, sucesso clínico e complicações; o sucesso clínico, definido pelos autores como a resolução do endoleak e/ou ausência de crescimento ou regressão do saco aneurismático durante o follow-up, coincide com a dos artigos selecionados.

Resultados

I. Tratamento conservador vs. intervenção

Seis estudos^{2,4,10,15,19,20} com um total de 413 doentes com endoleak tipo II foram incluídos para análise e comparação das diferentes abordagens - Tabela I. Foram excluídos os doentes que não respeitaram o protocolo de acompanhamento pré-definido pelo centro. Os critérios de elegibilidade para tratamento estão descritos na Tabela I, sendo globalmente consensual o limiar de crescimento do saco de 5mm para se considerar intervenção. O período médio de seguimento variou entre 19 e 48 meses. Os 267 doentes que não cumpriram critérios para tratamento foram mantidos em vigilância e destes 54% mantiveram-se estáveis ou acabaram por resolver; Ribé et al.¹⁰ não descreve a evolução dos doentes sob estratégia conservadora pelo que foram excluídos deste cálculo. Foi reportada uma rotura contida num doente sob abordagem conservadora e sem evidência de crescimento do saco em TC de controlo 8 meses antes. Este caso foi tratado com sucesso por cirurgia convencional com laqueação dos vasos responsáveis.²⁰ Dos 413 doentes com endoleak tipo II, 128 (31%) foram submetidos a intervenção e 82 (68%) destes ficaram resolvidos. Na maioria dos casos a abordagem endovascular foi o método de eleição para abordagem primária. O material de embolização utilizado difere entre estudos e entre doentes dentro do mesmo estudo, não sendo explícito qual o critério de escolha. Apenas em Ribé et al.¹⁰ foi uniformemente utilizado Onyx® em todos os doentes. Em Moulakakis et al. a técnica de embolização foi dependente da artéria eferente responsável: (1) embolização transarterial para endoleaks na dependência da artéria mesentérica inferior; (2) embolização percutânea direta do saco para endoleaks na dependência das artérias lombares, exceto quando interposição da veia cava entre o saco aneurismático e o local de punção ou outras dificuldades técnicas. Em Ribé et al.¹⁰ todos os doentes foram submetidos a embolização transarterial. Nos restantes estudos a embolização transarterial foi também a técnica preferencial, sendo a embolização percutânea direta do saco reservada para casos de incapacidade técnica ou recidiva.^2,15,19,20 Em Pineda et al.²⁰ não foi possível distinguir de forma exata o tipo de intervenção primária, estando apenas descrito que a maioria dos doentes foi submetida a embolização transarterial. Verificou-se resolução do endoleak e estabilidade do saco aneurismático durante o seguimento em 36 (61,3%) dos 62 doentes submetidos a embolização transarterial vs. 15 (60%) dos 25 doentes submetidos a embolização percutânea direta do saco. Em Moulakakis et al.⁴ foi reportado um hematoma autolimitado do Psoas após punção translombar para embolização percutânea do saco. Não foram descritas outras complicações.

A cirurgia convencional como abordagem inicial foi descrita apenas por Moulakakis et al.,⁴ sendo a disponibilidade do material de embolização o fator limitante para a escolha. A taxa de sucesso na resolução do endoleak tipo II foi de 100%. Houve necessidade de reintervenção em dois doentes, ambos por deslocação da endoprótese com consequente desenvolvimento de endoleaks tipo Ia e Ib. Foi reportado um óbito ao 18º dia pós-operatório por colite isquémica após laqueação da artéria sagrada média.

II. Embolização profilática de vasos eferentes e/ou saco aneurismático vs. EVAR convencional

Para avaliação dos resultados da embolização profilática os autores selecionaram seis artigos.^3,8,9,15-17 Os critérios de elegibilidade, material de embolização e abordagem escolhida estão descritos na Tabela II. Dos 414 doentes analisados 176 foram submetidos a embolização do saco aneurismático e/ou de eferentes patentes; os restantes constituem uma coorte histórica de indivíduos com os mesmos critérios de elegibilidade submetidos a EVAR antes da implementação da embolização preemptiva nos centros em questão. Os estudos são semelhantes entre si, exceto Ohba et al.,¹⁷ que incluiu apenas doentes submetidos a EVAR de carácter urgente por rotura aneurismática e a opção pela embolização profilática do saco ficou ao critério do cirurgião. O tempo médio de seguimento variou entre 7 dias e 57 meses. Dos 176 doentes submetidos a embolização profilática, 23 (13,1%) acabaram por desenvolver endoleak tipo II comparando com 118 (49,6%) dos 238 doentes submetidos a EVAR convencional. Com exceção de Ohba et al.¹⁷ e Piazza et al.,³ os estudos incluídos mostraram uma tendência a favorecer a embolização profilática, com sucesso clínico reportado ≥80% na prevenção dos endoleaks tipo II, independentemente da técnica (embolização não seletiva do saco, embolização seletiva de eferentes patentes ou uma combinação de ambas) e do material de embolização. As complicações reportadas em Vaillant et al.¹⁶ (dois hematomas e duas tromboses do membro inferior) foram atribuíveis à técnica do EVAR e não ao procedimento adicional de embolização.

Discussão

O comportamento incerto dos endoleaks tipo II a longo prazo levanta várias questões relativamente à melhor abordagem. O crescimento do saco aneurismático ≥5mm foi o limiar consensualmente aceite para considerar intervenção, sendo o tratamento endovascular a abordagem de primeira linha. Apesar das diferentes técnicas de embolização descritas, os estudos selecionados apenas incluíram doentes submetidos a embolização transarterial ou embolização percutânea direta do saco, não sendo possível extrair informação relativamente a outros métodos como a embolização transcava ou transsealing. Os resultados foram divergentes, com taxas de sucesso clínico na resolução do endoleak que variam entre 17,9%¹⁹ e 100%.¹⁰ Dos estudos incluídos apenas Moulakakis et al.⁴ parece favorecer a embolização transarterial (sucesso clínico de 66,7% vs. 50% para a embolização percutânea direta do saco); os restantes reportam taxas de sucesso superior para a embolização percutânea direta do saco. Estes dados vão de encontro à revisão sistemática de Sidloff et al.²¹ que também favorece a embolização percutânea do saco - sucesso técnico de 81% vs. 62% para a embolização transarterial. Porém, quando comparada a globalidade dos doentes incluídos no nosso estudo as taxas de sucesso parecem ser sobreponíveis (56,3% para a embolização transarterial vs. 52,7% para a embolização percutânea direta do saco). Contudo, a distribuição pouco uniforme entre os doentes submetidos a cada uma das técnicas, sendo a embolização percutânea considerada na maioria dos casos apenas quando a embolização transarterial era impossível ou ineficaz, comporta um viés importante na avaliação dos resultados. O sucesso destas intervenções diminui significativamente com o passar do tempo sendo incerto o seu benefício a longo prazo. Numa avaliação retrospetiva de 10 anos Haq et al.¹⁹ reporta uma taxa de falência global de 60%, sem diferença estatisticamente significativa entre ambas as técnicas. Também neste estudo se constatou que os endoleaks não intervencionados tiveram maior taxa de resolução (47,2% vs. 17.9%). Isto levou os autores a concluir que o prognóstico dos endoleaks tipo II poderá estar mais relacionado com o fenótipo mais agressivo do próprio endoleak que atinge limiar para tratamento do que com tratamento em si. A taxa de complicações associadas a estes procedimentos é negligenciável na maioria dos estudos revistos, porém na revisão de Sidloff²¹embolização transarterial parece comportar maior risco (9% vs. 0 com a embolização translombar). No entanto, Guo et al.²² demonstrou na sua meta-análise que a falência técnica de um primeiro procedimento predispõe à falência dos procedimentos subsequentes e que, após uma segunda tentativa de embolização sem sucesso, se deve optar pela laqueação direta por via aberta ou laparoscópica.

Até à data não foi ainda demonstrada clara eficácia destas técnicas e, assim que o saco aneurismático mostra sinais de crescimento, a embolização do vaso responsável é pouco eficaz.⁹ Estes dados levaram alguns investigadores a sugerir uma abordagem mais preventiva. É bem aceite que as artérias lombares e a artéria mesentérica inferior são as principais responsáveis pelo desenvolvimento dos endoleaks tipo II. Segundo Aoki et al.,⁹ >80% dos doentes submetidos a EVAR com uma artéria mesentérica inferior patente com ≥2,5mm e até 50% dos que têm uma artéria mesentérica inferior com <2,5mm e pelo menos duas lombares com ≥2mm irão desenvolver endoleak tipo II. Assim, a embolização profilática destes vasos tem o potencial de diminuir o risco de endoleak. Esta hipótese é corroborada pelos resultados do próprio estudo com apenas um endoleak tipo II no grupo submetido a embolização profilática (4,2%) em comparação com 33 endoleaks tipo II no grupo controlo (58,9%). No entanto estes resultados são reportados ao sétimo dia após o procedimento, à data do primeiro controlo imagiológico, não permitindo tirar conclusões a médio e longo prazo. Vaillant et al.¹⁶ também favorece a embolização profilática da artéria mesentérica inferior, com uma diminuição significativa no número de endoleaks (5,3% vs. 33,3%) e na taxa de reintervenções (8,1% vs. 31,1%). A embolização não seletiva do saco aneurismático (embo-EVAR) parece ser uma alternativa tecnicamente mais simples sem aumento significativo no tempo operatório, utilização de contraste ou exposição à radiação, comparativamente ao EVAR clássico.³ Piazza et al.³ concluiu no seu estudo que apesar de não haver uma diminuição significativa no número de endoleaks tipo II a partir do primeiro ano de seguimento há uma diminuição na necessidade de reintervenção no grupo submetido a embolização profilática (4% vs. 18%). A combinação da embolização não seletiva do saco com a embolização de eferentes patentes⁸ apresenta uma taxa de sucesso de 80%, curiosamente ligeiramente inferior à dos restantes estudos, o que pode refletir as diferenças nos critérios de elegibilidade para tratamento. Ambas as técnicas parecem ser seguras, não estando descritas complicações significativas diretamente atribuíveis à embolização nem um acréscimo de risco ao EVAR convencional.

Falta, contudo, esclarecer o comportamento dos endoleaks tipo II a longo prazo. Walker et al.²³ numa avaliação retrospetiva de 10 anos (2000-2010) concluiu que a mortalidade (global e associada ao aneurisma) não é afetada pela presença de endoleak tipo II, mesmo quando associados a crescimento do saco, questionando-se assim o benefício destas intervenções e o seu impacto na sobrevida dos doentes.

CONCLUSÕES

Os estudos incluídos nesta revisão demonstram uma grande disparidade de resultados relativamente à melhor abordagem aos endoleaks tipo II. É geralmente consensual o tratamento dos endoleaks associados a crescimento do saco aneurismático, apesar da escassez de informação robusta que fundamente esta prática ou que estabeleça limiares para intervenção. O tratamento endovascular através de diferentes técnicas de embolização parece ser a abordagem inicial preferencial, associada a uma baixa taxa de complicações, mas também com uma elevada taxa de reintervenção. A embolização profilática, tanto do saco aneurismático como a embolização seletiva de aferentes patentes, em doentes selecionados, parece ser segura e eficaz na prevenção dos endoleaks tipo II, sem acréscimo de risco ao EVAR convencional. Não se pode provar, contudo, que esta prática seja custo-eficaz quando aplicada na generalidade dos doentes.

Não se pode extrapolar com segurança os resultados a longo prazo destas intervenções nem o seu impacto na sobrevida a partir da literatura atual. São precisos estudos de caracter prospetivo e com critérios de elegibilidade e protocolos de tratamento uniformes para se poder tirar conclusões mais definitivas.

Acknowledgements

None

Conflicts of interest

None

Funding

None