Foi então estabelecida a seguinte questão de investigação: “Quais os benefícios da visita domiciliária para a continuidade de cuidados hospital-domicílio às pessoas com doença mental?”, e na sequência da mesma, definido como objetivo principal: “Identificar os benefícios da visita domiciliária às pessoas com doença mental na continuidade de cuidados hospital-domicílio”.

A pesquisa de evidência científica decorreu nas bases de dados EBSCO e B-ON nas revistas CINAHL® Plus, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, MedicLatina e MEDLINE® e no RCAAP (Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal), com recurso aos seguintes descritores de pesquisa: “Adults with mental disorders or mental illness”, “Home visits by nurses”, “Hospital to home” e “Benefits or advantages or positive effects” com a inclusão do operador boleano/frase “and”.

De modo a poder dar resposta à questão de investigação colocada e de modo a orientar a pesquisa realizada foram definidos critérios de inclusão e de exclusão.

Como critérios de inclusão estabeleceram-se os estudos que dessem resposta à questão de investigação referida anteriormente; estudos disponíveis em base de dados com texto na íntegra e revistos por especialistas; estudos compreendidos temporalmente no período decorrido entre janeiro de 2013 e novembro de 2018; estudos nas línguas inglesa, portuguesa ou espanhola; estudos empíricos de natureza qualitativa e quantitativa, assim como revisões sistemáticas e reflexões teóricas. Quanto ao tipo de participantes, os critérios de inclusão estabelecidos são estudos que contemplem pessoas adultas com doença mental no domicílio e/ou profissionais de saúde que realizem visitas domiciliárias a pessoas com doença mental, preferencialmente enfermeiros. Como critérios de exclusão são definidos os estudos que contemplem na sua população crianças e adolescentes (pessoas com idade inferior a 18 anos), pessoas com doença mental que não se encontrem no domicílio.

Quando colocados os critérios de inclusão e exclusão na base de dados EBSCO e no RCAAP não foram encontrados quaisquer resultados, enquanto na base de dados B-On surgiram 28 artigos. Destes, através da leitura do título, foram excluídos 17 artigos, uma vez que a população desses estudos não eram pessoas com doença mental. Assim, restaram 11 artigos, dos quais 2 foram eliminados pela leitura do resumo e 4 foram eliminados após a leitura integral do artigo, pois embora a população desses estudos padecesse de uma doença mental, não se encontravam a residir no seu domicílio. Assim, foram excluídos 23 artigos que não iam ao encontro da questão de investigação colocada.

Totalizaram-se assim 5 artigos que foram incluídos nesta revisão integrativa. Todos apresentam um nível de evidência fidedigno segundo Joanna Briggs Institute (JBI >50%), após terem sido aplicadas as grelhas correspondentes a cada artigo segundo os níveis de evidência JBI – 2 estudos nível de evidência 2c (estudos quasi-experimental); 2 estudos nível de evidência 3 (estudos qualitativos); e 1 estudo nível de evidência 4a (revisão sistemática de estudos descritivos).

A extração dos resultados da amostragem total, através dos quais foi possível realizar a discussão de resultados, encontram-se esquematizados conforme tabela 2. Esta extração de dados foi realizada a partir de grelhas de extração de dados do Joanna Briggs Institute (The Joanna Briggs Institute, 2013). Não foi assegurada uma revisão independente, uma vez que apenas os autores deste artigo foram responsáveis pela mesma.

Resultados

Discussão

Concluída a extração e análise de resultados dos cinco artigos selecionados é possível dar resposta à questão de investigação previamente elaborada: “Quais os benefícios da visita domiciliária na continuidade de cuidados hospital-domicílio às pessoas com doença mental?”.

De acordo com Chang & Chou (2015), antes das pessoas internadas terem alta hospitalar, deve ser-lhes facultado, se necessário, um plano que inclua reabilitação, os encaminhamentos e follow ups necessários, devendo esta diretriz ir ao encontro da promoção de intervenções comunitárias nas pessoas com doença mental, como é o caso da intervenção dos profissionais em visitas domiciliárias.

Devido à falta de insight em relação à sua própria patologia, estas pessoas têm um risco acrescido de abandonarem o tratamento contínuo, quer seja psicoterapêutico ou farmacológico, resultando daí múltiplas recaídas que afetam as suas vidas em diferentes dimensões, aumentando a sua dependência e reduzindo a sua funcionalidade (Chang & Chou, 2015; Gomis, Palma & Farriols, 2017).

As descompensações psicóticas precoces podem ter um impacto negativo maior, uma vez que podem interferir nas tarefas de vida que são tipicamente completadas durante o fim da adolescência/ início da vida adulta (como o término da escolaridade obrigatória, início da vida profissional ou o estabelecimento de relações sociais extra-família), o que consequentemente resultará em pior prognóstico e maiores custos relacionados com os cuidados de saúde (Chang & Chou, 2015).

Indo também ao encontro deste facto, Gomis, Palma & Farriols (2017), elaboraram uma revisão sistemática da literatura acerca da intervenção domiciliária na psicose, analisando os diferentes tipos de serviços domiciliários, de modo a poderem propor recomendações para a criação de um serviço que satisfizesse tanto as necessidades para pessoas com um primeiro episódio psicótico como para doentes psiquiátricos resistentes a tratamento farmacológico e psicológico. Fazem um enfoque especial nas pessoas com um primeiro surto psicótico pois constataram que o período temporal entre o primeiro surto e o tratamento efetivo da doença era demasiado extenso, pelo que intervir precocemente (nos primeiros 3-5 anos, desde a primeira manifestação), melhoraria o prognóstico a longo prazo destes doentes. Estes autores fizeram assim uma comparação entre diferentes intervenções domiciliárias na psicose.

Ressalvam que tão importante como a abordagem à pessoa com doença mental, é a integração das famílias numa intervenção conjunta e independentemente da tipologia, as intervenções domiciliárias demonstraram ter benefícios, nomeadamente: melhorar a adesão ao tratamento, a qualidade de vida, habilidades sociais e as relações familiares no meio ambiente natural onde estão inseridos, reduzir hospitalizações e promover a inclusão na comunidade.

Além destas, num estudo realizado por Lakeh; Yaghoubi; Hajebi; Malakouti & Vasfi (2017) também se constatou existir um maior custo-benefício. Realizaram um estudo de modo a avaliar a relação custo-eficácia dos serviços de pós-internamento, incluindo acompanhamento telefónico ou visita domiciliária, além da educação e capacitação de habilidades sociais dos cuidadores para todas as pessoas durante os 20 meses após a alta hospitalar, utilizando para comparação dois grupos de 60 pessoas recrutadas entre 2010 e 2012, que tivessem doença mental grave (esquizofrenia, patologia esquizoafetiva ou p.bipolar), em que as pessoas do grupo de intervenção receberam visitas domiciliárias (para os que tinham fraca adesão ao tratamento) ou acompanhamento por telefone, com possibilidade de troca entre as intervenções durante o período de seguimento, educação para a saúde aos cuidadores das pessoas com DMG e treino de habilidades sociais e em que o grupo de controlo não foi intervencionado, seguindo apenas as recomendações “normais” que eram feitas no hospital no pós-alta.

A eficácia da intervenção foi medida através de várias escalas que foram aplicadas na admissão do internamento, na alta, e aos 3,6, 12 e 20 meses após a alta e os custos obtidos através de uma equação, em que o número de reinternamentos e a sua duração foram incluídos para os poderem calcular. Nas avaliações periódicas de cuidados pós-alta, todos os indicadores de psicopatologia (PANSS - escala de sintomas positivos e negativos; young mania rating scale; escala depressão Hamilton; GAF – escala funcionamento global), qualidade de vida (WHOQOL-BREF) e satisfação com os serviços (questionário satisfação do cliente) foram melhores no grupo de intervenção comparativamente ao grupo de controlo. No que concerne aos custos, embora no grupo de intervenção se tenha gastado primeiramente mais (custos associados às VD’s, transporte, pagamento dos profissionais), passados os 20 meses, os custos diretos totais do grupo de intervenção foram menores que o do grupo de controlo e à medida que o tempo ia passado, o “cost saving” do grupo de intervenção ia sendo cada vez maior. Os reinternamentos diminuíram e provaram existir um maior custo-benefício em intervenções comunitárias como as VD’s ou acompanhamento por telefone. Lakeh et al (2017) recomendam a expansão das intervenções domiciliárias a pessoas com DM.

O estudo realizado por Chang & Chou (2015) também obteve resultados obtidos similares. No sentido de conseguir examinar o impacto da visitação domiciliária na taxa de reinternamentos e nos custos médicos, realizando um estudo durante 7 anos, em que foram incluídos participantes diagnosticados com patologias psiquiátricas após alta hospitalar, recrutados do maior hospital no sul de Taiwan (China), com idades compreendidas entre os 20 e os 85 anos. Para o estudo foram criados 3 grupos de comparação: 1 grupo que não recebeu visitas domiciliárias (1100 participantes); 1 grupo que recebeu menos de 4 visitações domiciliárias (62 partic.) e 1 grupo que recebeu quatro ou mais visitações (179 partic.). 

Após a intervenção, verificou-se que existiu uma enorme diferença entre os grupos, em que 62,57% das pessoas que não receberam nenhuma ou menos de quatro visitações domiciliárias foram reinternadas (o número de reinternamentos entre estes dois grupos foi semelhante, o que sugere que a eficácia de um acompanhamento inadequado de VD’s ou de as mesmas não se realizarem é semelhante), contrariamente às pessoas que receberam mais do que quatro visitações domiciliárias em que a percentagem se situou nos 10,61. Assim, conseguiram que a taxa de reinternamentos diminuísse de 42,1% para 11,6% após as visitações domiciliárias. O número de dias de hospitalização e os custos associados foram igualmente menores no grupo com 4 ou mais VD’s.

Constataram que o género e estado civil não tiveram uma influência significativa na taxa de reinternamentos ou no número total de dias de internamento, contrariamente às pessoas com mais de 12 anos de escolaridade que apresentaram a menor taxa de re-hospitalização, dias de hospitalização mais curtos e menores custos associados. É curioso que as pessoas solteiras e com menos de 12 anos de escolaridade eram as mais representadas nos três grupos, o que pode demonstrar como referido anteriormente que a escolaridade e o estabelecimento de relações interpessoais acabam por ficar comprometidos quando existem descompensações psiquiátricas e o que leva consequentemente a um pior prognóstico.

O tipo de intervenção realizado nas VD’s incluiu psicoeducação, orientação nas atividades de vida diárias, promoção da adesão à terapêutica e treino competências sociais básicas, em que avaliação de sintomas, efeitos secundários da medicação; administração da medicação oral ou de longa duração também eram comuns. Relatam que era tentado obter maior compreensão da realidade da pessoa e família, da sua saúde física, estado emocional, avaliar a dinâmica familiar, situação económica e social, as relações interpessoais ou os fatores de “stress”, o que parece ir ao encontro da “Abordagem através do Diálogo Terapêutico”, referida por Gomis, Palma & Farriols (2017) na sua RSL, em que é colocado o enfoque na pessoa com doença mental, tentando compreender e dar sentido à experiência sentida, intervindo de forma personalizada, ocorrendo sempre uma avaliação das mudanças que vão ocorrendo.

Durante a prestação de cuidados no domicílio a pessoas com doença mental, podem existir fatores que o dificultem ou facilitem, e Gleason & Coyle (2015) procuraram percebê-lo num estudo que realizaram, em que questionaram profissionais que faziam visitas domiciliárias a este grupo populacional. Independentemente do diagnóstico, emergiram tópicos comuns: o comportamento da pessoa cuidada e a comunicação, as estratégias de coping e a informação que os profissionais detinham. Comportamentos agressivos, disruptivos ou psicóticos dificultam a prestação de cuidados (Gleason & Coyle, 2015), bem como a recusa da família em receber VD’s ou a própria falta de apoio familiar das pessoas com DM que se constituem como limitações da intervenção domiciliária (Gomis, Palma & Farriols, 2017).

Questões como a importância da comunicação verbal/não verbal congruente, a utilização do silêncio para evitar conflitos ou a construção da relação terapêutica em que devem ser definidos limites, foram mencionadas frequentemente pelos profissionais que foram entrevistados como fatores facilitadores, bem como estratégias de coping como o saber lidar com as próprias emoções. É destacada a importância da necessidade de se reconhecerem os sinais de alerta e de se “responder” perante o comportamento e não o diagnóstico, a relevância dos profissionais terem as habilidades e as competências para agir prontamente em situações de agudização e a capacidade de resolução de problemas que se torna fundamental para o sucesso dos cuidados na comunidade (Gleason & Coyle, 2015).

Além dos profissionais estarem atentos a sinais de alerta, também Pfeiffer et al (2016) destacam que os mesmos devem ser ensinados à própria pessoa e aos familiares e pessoas significativas de modo a se prevenirem descompensações e abandono de tratamento por parte da pessoa com DM.

Pfeiffer et al (2016) realizaram um estudo de modo a avaliarem as preferências das pessoas com DM por uma ampla gama de serviços pós hospitalares e conhecerem quais as barreiras percecionadas pelas mesmas à continuidade de cuidados pós-internamento. Em termos de serviços existentes a maioria preferia ter um “aconselhamento individual”, seguindo-se o acompanhamento domiciliar e posteriormente os grupos de apoio. No entanto, consideraram que o apoio da sua família/amigos se constituía como o recurso que mais os ajudaria no pós-alta, seguindo-se do apoio de pares e em terceiro as visitas domiciliárias. Como barreiras que complicavam a continuidade de cuidados pós-hospitalar, as pessoas identificaram problemas de transporte (44,3%), falar sobre questões que os perturbam e provocam “sintomas desagradáveis” como ansiedade (36,4%); motivação (35,7%) ou estigma (o facto de familiares ou amigos saberem, 24,7%). De destacar que 77,4% das pessoas questionadas e entrevistadas preferiam serviços “ao vivo/em pessoa”, quando comparados com outras opções como telefone ou via vídeo/ internet e que preferiam que as VD’s fossem realizadas de forma “check in” e que poderiam ocorrer menos do que uma vez por semana (Pfeiffer et al, 2016).

Sendo a dificuldade no transporte a barreira mais mencionada pelas pessoas e que contribui para um inadequado tratamento no pós-alta, e o facto das pessoas com DM aparentemente aceitarem de forma geral as VD’s, Pfeiffer et al (2016) consideram-nas como um recurso que deve considerar-se.

A partilha entre pares emergiu como um recurso importante para validação e partilha de estratégias utilizadas pelos profissionais que realizam VD’s e é destacado por Gleason & Coyle (2015) a formação contínua e desenvolvimento profissional para se ir conseguindo dar resposta às necessidades das pessoas cuidadas. Os resultados deste estudo corroboram a ideia de que a consistência do mesmo profissional nas visitas domiciliárias promove a construção da relação terapêutica, a satisfação de ambos e a promoção da qualidade de vida do cliente, tal como corroborado por Gomis, Palma & Farriols (2017) que afirmam a vinculação afetiva da pessoa com doença mental à equipa domiciliária como importante no sucesso deste tipo de intervenção domiciliária.

Chang & Chou (2015) e Gomis, Palma & Farriols (2017) referem que a área da visitação domiciliária a pessoas com doença mental carece de mais investigação.

Implicações para a Prática Clínica

Para a prática clínica e uma vez que a organização dos serviços de saúde mental deve ter como modelo de referência o comunitário, a visita domiciliária constitui-se como uma intervenção que deve ser explorada no que concerne aos cuidados de enfermagem a pessoas com doença mental, não só pelos benefícios supramencionados, mas por ser um recurso que pode diminuir algumas das barreiras identificadas pelos doentes na continuidade de cuidados pós-hospitalar: a dificuldade de transporte, a motivação ou o estigma, uma vez que fornece os cuidados junto do meio de inserção social da pessoa.

Como intervenções a realizar nas visitas domiciliárias, a psicoeducação, promoção adesão à terapêutica, orientação nas atividades de vida diárias e treino de competências sociais básicas foram algumas das realizadas, devendo o enfoque das mesmas, ser colocado não só na pessoa com doença mental, mas também integrando as pessoas significativas, como a família e amigos. Deve procurar-se sempre compreender e dar sentido à experiência vivida da pessoa com doença mental, intervindo de forma personalizada.

Em contexto domiciliário, o estabelecimento de uma relação terapêutica assume-se como fator importante no sucesso da intervenção, pelo que devem ser adotadas estratégias que a promovam, como é o caso de uma comunicação verbal/não verbal congruente, a utilização eficaz do silêncio ou estratégias de coping. De ressalvar a importância do reconhecimento precoce, não só por parte dos profissionais mas também por parte das pessoas com doença mental e das suas famílias, dos sinais de alerta, de forma a se poderem prevenir descompensações e consequências que daí possam advir.

Conclusões

Este trabalho procurou compreender quais os benefícios decorrentes das visitas domiciliárias a pessoas com doença mental, como foi referido anteriormente através da questão de partida.

O principal objetivo da visita domiciliária é manter o contacto da pessoa com doença mental e os cuidados de saúde, sendo um modelo que assegura a continuidade de cuidados, demonstrando ter benefícios quer a nível da sintomatologia, da funcionalidade ou da qualidade e vida das pessoas e das suas famílias, reduzindo o desperdício de recursos consumidos durante os reinternamentos por causa das recaídas, além de promover igualmente a sua inserção na comunidade (Chang & Chou, 2015; Gleason & Coyle, 2015; Gomis, Palma & Farriols, 2017; Lakeh et al, 2017).

Os autores são unanimes em considerar a visita domiciliária como benéfica na continuidade de cuidados hospital-domicílio à pessoa com doença mental.

Referências Bibliográficas