Modelos de atenção e paradigmas existentes no trabalho em saúde mental

Os primeiros elementos, a permitirem análise dos modelos de atenção existentes no processo de cuidado em saúde mental, surgem como resultado do questionamento sobre o tratamento ofertado. Houve uma preponderância, no discurso dos trabalhadores dos CAPS, sobre os termos “serviço”; “profissional” e “acolhimento”.

As atividades são estabelecidas como sendo feitas para “eles”, não com eles, como observa-se no relato de PCAPSAD2 sobre seu método de trabalho: “eu vou tentando e encaixo no paciente a melhor técnica, a melhor forma de tentar tocá-lo”. A passividade do “paciente” aqui é vividamente sublinhada. Questiona-se até que ponto os trabalhadores esquecem que os processos de trabalho devem ter o usuário como protagonista.

Como assinalado anteriormente, ao elemento “serviço”, identifica-se o termo “médico” e, conexo a ele, “atendimento”. Assim, aquilo que caracteriza ou marca o serviço prestado é o agente e sua função: a realização de atendimentos por médicos.

Nesse sentido, delineia-se uma segunda distinção importante, interna à equipe, tendo como critérios a categoria profissional e o trabalho realizado. Na equipe, há uma diferenciação entre trabalhadores médicos, trabalhadores não médicos e trabalhadores de nível médio. Tendo em vista a representação da Figura 1, depreende-se que é atribuída uma maior importância, no serviço, aos trabalhadores médicos, uma vez que estes, como agentes, e sua própria função, o atendimento médico, são sublinhados discursivamente.

A outra ramificação que emerge é “profissional”, da qual partem: “atendimento”, “acolhimento” “paciente” e “pessoas”, pode-se interpretar esse “profissional” como um trabalhador não médico, demarcando uma indiferenciação de categorias profissionais como assistente social, psicólogo, enfermeiro, terapeuta ocupacional, bem como de suas atividades, assinaladas por “atendimento” e “acolhimento”. Ressalta-se que a prática de acolhimento inicial ao usuário, conforme os relatos dos entrevistados, é realizada por trabalhadores dessas categorias, excetuando-se a médica.

No que se refere ao registro de que o atendimento deve ser “o mais rápido possível”, como ressalta ECAPSi1 e ASSCAPSI4, deve-se pontuar a precarização do trabalho público como efeito da adoção da ideologia neoliberal, como apontam ^{Guimarães e Sampaio (2016}). Neste âmbito, imbricam-se fatores como o reduzido número de profissionais frente à demanda crescente, a contratação part time ou por tempo determinado, sempre inferior ao tempo necessário aos projetos terapêuticos, e a fragilização dos direitos e benefícios trabalhistas, dentre outros.

Relatos como o de ECAPSI1, quando afirma que “com relação à nossa abordagem (...) a gente procura dar vazão o mais rápido possível”, retrata a oferta de um trabalho precarizado e aquém do que é previsto como uma estratégia de cuidado humanizado, que inclua “acolhimento, escuta, vínculo, corresponsabilização e construção de autonomia” (^{Guimarães & Sampaio, 2016}, p. 269). Assim, podemos avistar obstáculos a um acolhimento que tenha por objetivo a construção de vínculos, como previsto na Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão em Saúde (PNH) (2003).

Relacionando-se à discussão sobre a precarização do atendimento, é interessante atentar à terceira ramificação ligada com a “escuta”. O termo se relaciona a técnica de “escuta qualificada”, no discurso dos trabalhadores responsáveis pelo cuidado. No entanto, esta técnica vem sendo aplicada quase que exclusivamente, com a coleta de informações, como se percebe na fala de AACAPSII3: “a gente escuta para saber o que ele [o paciente] está precisando e a gente encaminha se for para o psicólogo ou para qualquer outro setor responsável” e, também, na fala de PCAPSII4: “o paciente chega (...) e é passado para o profissional que está na acolhida, feita a escuta, e, através da escuta, a gente vê a necessidade desse paciente”. A concepção, portanto, parece administrativa, para triagem, em confronto com a noção de escuta qualificada como potência para criação de vínculos (^{Girundi et al., 2021}).

O acolhimento, com escuta, é uma estratégia para construção de vínculos, que devem ser buscados por toda a equipe. Porém, se apenas um segmento é colocado como responsável, o que daí se depreende é que a construção desse vínculo é algo prescindível para uma parcela da equipe. Como apontado, trabalhadores médicos não realizam acolhimentos nos serviços que constutuíram o cenário da pesquisa. Percebe-se, assim, a construção de uma hierarquia, já que este momento inicial deve ser feito por trabalhadores não médicos, tomados, aqui, como intermediários dentro de um fluxo vertical.

Os processos de trabalho, então, estabelecem uma correspondência com a lógica da linha de montagem, segundo a qual as tarefas e o próprio sujeito são fragmentados e encadeados como qualquer mercadoria de produção comum (^{Melo & Melo, 2022}). Confirma-se tal correspondência ao atentarmos à ausência de encontros para discutir casos, elegendo como registro de montagem do objeto-produto-mercadoria o prontuário, como demonstrado por MCAPSI5, ao dizer que “chega o paciente e eu olho o prontuário”.

Considerando os relatos dos participantes, o acolhimento não se faz junto ao usuário, mas, sim, junto à crise ou à doença mental. Logo, o que interessa é que esse procedimento seja rápido e sucinto, selecionando os aspectos que realmente importam a este modelo, isto é, relativos à doença. De fato, captura-se uma tecnologia de cuidado do modelo de APT, qual seja, o acolhimento, para colocá-lo a serviço do modelo Psiquiátrico Clássico, já que é esvaziado do intuito da construção de vínculos.

Relações multiprofissionais tortuosas: a hierarquia velada na atenção psicossocial territorial

A resposta preponderante à percepção sobre hierarquia no contexto de trabalho no CAPS é “não”, conforme as falas de todos os entrevistados. Porém, sutis contraposições a esta negativa inicial delineiam-se na trama discursiva dos relatos. Alguns desvelamentos surgem, por exemplo, quando se indica que a presença de hierarquizações é algo que é trabalhado pela e na “equipe”, tendo relação direta com “trabalhar”; “hierarquia”, “muito”, “médico”, “relação”, “percebo” e “profissionais”, conforme Figura 1. “Trabalhar”, nos relatos, diz respeito ao lidar com os outros nas relações de trabalho, aparecendo aqui, pois, como um sinônimo de elaborar, defrontar-se e buscar formas de manejar uma determinada questão.

Este sentido é corroborado por PCAPSII4, ao afirmar que a presença de hierarquia é algo que “as diferenças estão sendo abordadas em reuniões para tentar equiparar”, o que confirma a existência de hierarquizações, bem como, aponta para movimentos que buscam suprimi-la, por meio de reuniões de equipe, encontrando novos arranjos. As conexões sugeridas pelas classes 7 e 1, indicam uma percepção de “existir” hierarquia no caso da categoria “médico”, em contraposição à predominância da resposta “não” manifestada nas entrevistas.

Considerando a complexidade do trabalho em saúde, é importante entender a interdisciplinaridade como uma proposta que exige a integração não somente de saberes, mas também de práticas, e integra e renormaliza as disciplinas e as profissões delas decorrentes, concretizando, ao final, a íntima relação entre conhecimento e ação (^{Santos et al., 2018}). Porém, tal integração não se dá sem tensionamentos, nem deslocada do complexo social no qual são constituídos e articulados em sua realidade prática.

O processo interdisciplinar de compartilhamento e interlocução pode encontrar dificuldades e descompassos, especialmente no que se refere à existência de hierarquia entre saberes (^{Santos et al., 2018}). No campo da saúde é frequente observar uma fragmentação de saberes e de práticas, o que estabelece um espaço fértil à hierarquização, favorecendo o perpetuar de uma lógica de trabalho centrada no médico (^{Melo & Melo, 2022}).

A existência de relações hierárquicas também aparece no cotidiano do trabalho, mas com tentativas de superação, como podemos perceber na fala de ASCAPSAD1: “atualmente existe bem mais sutileza nessa hierarquia, quando eu cheguei era bem mais evidente, principalmente com relação a médico, ficava meio que a equipe técnica, equipe de suporte, num patamar, e os médicos acima. Hoje em dia já é um pouco menos”. Encontramos ecos a esta fala em PCAPSII4, quando assinala que “alguns médicos tem uma dificuldade de aceitar o que nós levamos; nós temos uma visão e às vezes fica ‘bate e volta’.

Entretanto, outro aspecto da estruturação hierárquica surge quando a equipe se abstém de dar algum tipo de suporte, eximindo-se de participação na condução dos processos, como PCAPSAD5 aponta ao dizer que “alguns profissionais acharem que só o médico pode resolver várias situações quando eu acho que não, que há várias situações que se acha que só o médico, mas outras pessoas da equipe podem também conseguir resolver”. O mesmo entrevistado também afirma que “teoricamente qualquer profissional de equipe multidisciplinar está apto a fazer ou tentar fazer o que o médico muitas vezes não conseguirá resolver”.

Depreende-se, então, um impasse materializado na contradição entre modelos de atenção distintos. A despeito do “não” acerca da existência de hierarquia na equipe, são narradas situações que evidenciam uma forte orientação ao modelo Psiquiátrico Clássico, muito embora o CAPS deva constituir-se em uma lógica de trabalho interdisciplinar e horizontal, conforme o modelo de APT.

As desigualdades estabelecidas em função dos vínculos empragatícios são outro aspecto que influencia a dinâmica de trabalho e a definição de patamares hierárquicos entre os profissionais, devido a diferenciação entre “concursado” e “contratado”. Têm-se, então, uma verticalidade entre concursados, que detêm maior estabilidade, em detrimento dos contratados, sujeitos à fragilização e a troca de favores políticos. O comprometimento da estabilidade laboral afeta o trabalho nos serviços de saúde mental (^{Guimarães & Sampaio, 2016}).

Desdobra-se, aqui, a impossibilidade de implementação do modelo APT ao mesmo tempo que haja uma desvalorização dos trabalhadores (^{Lima et al., 2021}). A precarização do trabalho, inclusive, pode ser vista como estratégia sistemática de desmonte, uma vez que trabalhadores desvalorizados, com vínculos empregatícios fragilizados, engendram o suporte de uma narrativa capciosa de ineficácia de qualquer estratégia que não a hospitalocêntrica.

O que se observa nas entrevistas é a presença de profundas marcas na organização da lógica de trabalho. A equipe vê-se como inapta para lidar com as demandas trazidas pelos usuários, pois estas só podem ser enxergadas pela “centralidade na doença e no combate aos seus sintomas” (^{Nunes et al., 2016}). Essa perspectiva, baseada numa estrita delimitação e reducionismo, contrapõe-se ao que ^{Paladino e Amarante (2022}) indicam como uma nova forma de cuidado, que deve operar na construção de possibilidades.

Evidencia-se, assim, que novas concepções para promoção de cuidado não são garantia da superação das tendências de dominação e exclusão (^{Dimenstein et al., 2021}). Faz-se relevante lembrar a crítica promovida por ^{Pelbart (1991}) ao mencionar os “manicômios mentais”, onde perfaz-se uma “racionalidade carcerária” que não rompe operacionalmente com lógicas de paradigmas questionados pelo MBRP.

Depara-se, então, com um cuidado que se propõe atravessado por noções como rede e território, mas que, efetivamente, não rompe com a proposta de cuidado essencialmente biomédica, centrada no modelo exclusivamente clínico e na prescrição medicamentosa, subservientes, portanto, à lógica manicomial (^{Machado, 2020}).

Implicações do modelo psiquiatrico clássico no processo de trabalho psicossocial

Ao questionar os entrevistados sobre como suas práticas de trabalho influenciam o tratamento ofertado aos usuários, destacou-se nas respostas o elemento “não”, conforme demonstração ilustrada pela nuvem de palavras, apresentada pela Figura 2, também ganham ênfase as palavras “gente”, “tratamento”, “paciente”, “equipe”.

Figura 2 Nuvem de palavras sobre as implicações do modelo Psiquiátrico Clássico no processo de trabalho da Atenção Psicossocial Territorial 

Buscando compreender o sentido atribuído ao “não”, e sua conexão com outros termos, é necessário refletir sobre a forma como os entrevistados caracterizam seu trabalho. Depara-se, em muitos relatos, com uma noção de cuidado em que o adoecimento em saúde mental é um problema a ser resolvido, eminentemente pelas categorias com maior poder hierárquico. Como vemos na fala de ECAPSI1: “procuramos sempre solucionar o problema” e de AACAPSII3: “a gente já resolve o problema, se alguém está em crise eu vou e falo logo com o médico e digo tem um paciente assim e tal e já passo para a enfermagem”. A família também é demarcada como possuidora de problemas, como PCAPSII4 assinala: “infelizmente a gente encontra muitos percalços por conta da família que tem muitos problemas”.

De acordo com esta compreensão, o usuário, que esta representado na núvem de palavras Figura 2 apenas como paciente, então, busca o serviço por ter algum problema. Observa-se a ênfase no problema, e a consideração do indivíduo como centro do problema (^{Honorato, 2022}), reforçando o isolamento e estigma social. Como consequência, o CAPS torna-se o lugar dos problemas e das, supostamente, soluções.

As ditas soluções, na tessitura discursiva, são indicadas pelo tratamento no serviço, entretanto, esse tratamento não faz menção ao que esteja além do serviço. O tratamento é atrelado àquele espaço, caracterizando uma atuação ‘CAPS centrada’, que o configura como um novo local de cronificação (^{Nunes et al., 2016}). Nesse sentido, ^{Dimenstein et al. (2018}) também assinalam a existência de modos de gestão resistentes em operar para fora do serviço, em produzir portas de saída e de circulação na rede, aspectos que podem estar transformando os CAPS em manicômios disfarçados.

Ao mencionar os familiares dos usuários, PCAPSII diz que “não se importam, não ajudam, então o paciente toma a medicação de forma completamente equivocada, não como foi prescrita, então os resultados são sempre piores do que quando chega aqui”. Estabelece-se uma sinonímia entre o tratamento adequado e a medicação, e delimita-se o papel da família na manutenção dos ditames prescritivos. Nessa perspectiva, a aproximação da família, quando existem as aproximações, costumam ter caráter apenas pedagógico e assistencial (^{Honorato, 2022}).

O trabalho realizado é entendido como tendo, principalmente, uma função de orientação ao “paciente” e à família. Como afirma ECAPSI1, “o nosso papel aqui (...) é de suma importância, sem dúvida, que seja o profissional médico, o terapeuta ocupacional, o psicólogo, o serviço social, a enfermagem, nós estamos para orientar em relação às medicações que sejam passadas pelo médico”. Portanto, o sofrimento mental, a doença mental, é abordado como uma desorientação, ideia próxima à de desvio da norma, o “paciente” é visto como despossuído de orientação e é aí que o serviço e seus trabalhadores atuarão e todos para dar suporte ao médico.

Esses são indícios que apontam para uma relação de clientela característica do modelo Asilar, que pode ser definida em termos de suprimento e carência, sabedoria e ignorância, razão e insensatez, sapientes e ignorantes (^{Honorato, 2022}). Tais dualidades são herdeiras semânticas da divisão fundamental entre sãos e loucos que reforçam o estigma social (^{Flores, 2020}).

Atravessada pela noção de “problema”, a noção de melhora na condição clínica está ancorada na ideia de reabilitação correcional no quadro da doença mental, na forma de sua remissão, quase sempre por meio da medicalização, como assinala PCAPSII2: “quando não tem ninguém para explicar o uso da medicação é difícil ele melhorar”. Caberia questionar, ainda, na perspectiva de quem, usuários ou profissionais, será determinado o “melhorar”. Observa-se, então, uma produção de cuidado que “direciona o foco para a clínica individual, com ênfase na prescrição medicamentosa, em que o usuário é reduzido à condição de objeto, desconsiderando subjetividade, singularidade e cada sujeito em sua experiência de vida” (^{Nunes et al., 2016}, p. 1228).

Constata-se, mais uma vez, a reprodução do modelo Psiquiátrico Clássico, também evidenciado na fala de AACAPSII1 “a parte ambulatorial [ainda] é a cara do serviço, infelizmente, atendendo esses pacientes de forma muito ambulatorial, não com esse cuidado psicossocial mais amplo”.

Percebe-se, assim, um dos desafios da Reforma Psiquiátrica, o qual busca amenizar o risco de reprodução de práticas próprias dos modelos tradicionais nos serviços substitutivos. O modelo Psiquiátrico Clássico perpetua-se em um espaço de cuidado que se propõe substitutivo ao cuidado excludente ofertado pelo manicômio, explicitando a repetição dos contornos das práticas do paradigma que pretendem superar (^{Guimarães & Sampaio, 2016}).

Os movimentos que conduziram à Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira apresentavam propostas disrruptivas e de caráter contestatório às condições de produção de uma racionalidade que corrobora a desigualdade social e políticas de exclusão. Entretanto, findaram por instituir poucas alterações, sem real transformação, configurando um cenário com rupturas, mas também com grandes continuísmos (^{Honorato, 2022}).

Os relatos obtidos nas entrevistas assinalam atuações que começam e se esgotam, em sua maioria, no serviço, vendo como impossíveis ou demasiadamente além de suas forças uma prática “extra-muros”. Por isso, é necessário estimular atuações que interajam e descentrem, antes de tudo, a si mesmas, isto é, desloquem-se dos serviços, dos espaços institucionais, promovendo a inserção na sociedade e valorizando os espaços de vivências dos usuários.

Se obstinada é a persistência de modelos tradicionais e excludentes, obstinados também são os tensionamentos que apontam para a urgência de mudanças na forma de cuidar. É neste campo que reside a aposta do cuidado alternativo, atravessado pela dimensão territorial da Saúde Mental.

Implicações para a Prática Clínica

Ignorar a hegemonia das práticas derivadas dos modelos Asilar e da Psiquiatria Clássica e incorporá-las na APT, é incorrer levianamente na reprodução de um cuidado não humanizado, o qual tende à exclusão dos ditos “loucos” em uma sociedade padronizada e normativa.

O cuidado em saúde mental é perpassado pela complexidade da realidade social-coletiva-individual. Aposta-se que, pela via de questionamento acerca do cuidado em rede de saúde e tendo em vista a urgência de considerar a produção de cuidado à luz dos determinantes sociais que aí concorrem, poder-se-á pensar em uma efetivação integral do modelo de Atenção Psicossocial Territorial.