INTRODUÇÃO

O dorso da mão tem sido uma das regiões corporais mais requisitadas para preenchimento na última década.^1,2Muitos materiais de preenchimentos dérmicos podem ser injetados nessa região como: gordura autóloga, ácido poli-L-latico, carboximetilcelulose, ácido hialurônico (HA) e hidroxiapatita de cálcio (CaHA).^1,3Atualmente, este último é o único preenchedor dérmico aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em mãos³ e apresenta benefícios conhecidos como: alcançar o efeito desejado já na primeira injeção^4,5e que permanece nos próximos 12 meses.^2,4Outra vantagem desse gel bifásico é a sua opacidade, que oculta o tom azulado das veias e tendões.^4,5O CaHA pode ser injetado com agulha ou cânula e através de quatro técnicas: em bolus, pinçamento, injeção em linha única distal à proximal e injeção proximal à distal¹ ou até por combinações delas.⁶

Estudos recentes sugerem a utilização da técnica proximal à distal a fim de depositar o preenchedor na lâmina superficial dorsal (DSL). Durante o procedimento para a visualização do plano atingido com essa técnica pode ser complementado com ultrassonografia. O ultrassom é utilizado na dermatologia desde 1970, mas só se popularizou recentemente, com o surgimento das máquinas de alta frequência. Aqueles com frequência maior que 15 MHz⁷ têm baixa penetração,⁷ e, portanto, podem mostrar a espessura das camadas e suas interconexões.² O uso da ultrassonografia adjuvante na dermatologia tem aumentado progressivamente e os estudos mais recentes sugerem que os seus resultados anatómicos correspondem significativamente aos dados da literatura.⁸ Além disso, esse método exclui possíveis alterações originadas pelo efeito post mortem e facilita a elucidação da contiguidade dos planos teciduais em relação à histologia.^6,7

O objetivo do presente estudo é mostrar a segurança na técnica de aplicação de hidroxiapatita de cálcio no dorso da mão através do método proximal à distal, concomitante à visualização pela USG 15 Mhz, comparando à literatura para confirmar a segurança da injeção no plano correto.

CASOS CLÍNICOS

Duas mulheres de 46 e 48 anos foram submetidas ao preenchimento do dorso das mãos com hidroxiapatita de cálcio (Radiesse; Merz North America, Raleigh, NC) em um único centro (Clínica Bravo, Rio de Janeiro, Brasil). Ambas apresentavam sinais clínicos de perda de tecidos moles moderada a intensa, com atrofia muscular interóssea e rugas, tendões e veias visíveis (Fig.s 1 e 2). Primeiramente, diluímos 1,5 mL de CaHa em 1,0 mL de soro fisiológico a 0,9% e 0,5mL de lidocaína a 2%, de acordo com as orientações de diversos autores.^3,5,9As regiões foram fotografadas antes e após o procedimento e a ultrassonografia foi realizada durante a aplicação do CaHA pelo aparelho Buterfly no modo B.

Figuras 1 Dorso das mãos, da paciente 1 com sinais clínicos de perda de tecidos moles moderada a intensa, com atrofia muscular interóssea e rugas, tendões e veias visíveis. 

Figuras 2 Dorso das mãos, da paciente 1 com sinais clínicos de perda de tecidos moles moderada a intensa, com atrofia muscular interóssea e rugas, tendões e veias visíveis. 

O dermatologista aplicou CaHA na DSL em movimento retrógrado através da técnica de injeção proximal à distal em incisão proximal em cada mão com cânula 22G em sessão única. A cânula foi inserida logo abaixo da pele após um pertuito aberto por agulha 21G e avançada até as articulações metacarpofalângicas, enquanto as camadas da pele foram visualizadas pelo ultrassom.

Durante o procedimento, as estruturas foram claramente analisadas pelo médico examinador e a injeção de preenchimento foi observada como uma imagem hiperecogénica com sombra na DSL através da técnica de injeção proximal à distal e as camadas foram visualizadas corretamente, assegurando a aplicação no plano almejado (Fig. 3). Como podemos ver na foto, observamos o arranjo em camadas do dorso da mão: superfície da pele, DSL, fáscia superficial dorsal (DSF), lâmina intermediária dorsal (DIL), fáscia intermediária dorsal (DIF), fáscia profunda dorsal (DPF) que é fortemente conectada à DIL, formando um compartimento que aloja o tendão extensor do punho. Todas as fáscias, por serem hiperecogénicas, são visualizadas em cor branca e as lâminas, hipoecogénicas, em preto (Fig. 4).

Figura 3 Imagem de ultrassonografia - a injeção de preenchimento é observada como uma imagem hiperecogénica com sombra na LSD através da técnica de injeção proximal, assegurando a aplicação no plano almejado. 

Figura 4 Imagem de ultrassonografia visualizando o arranjo em camadas do dorso da mão: superfície da pele, DSL, fáscia superficial dorsal (DSF), lâmina intermediária dorsal (DIL), fáscia profunda dorsal (DDF) que é fortemente conectada à DIL, formando um compartimento que aloja o tendão extensor do punho e lâmina intermediária dorsal (DDL). 

Ainda, incluímos a técnica Doppler permitindo "visualizar" o fluxo sanguíneo num determinado setor da imagem e ter informações sobre a direção e velocidade desse mesmo fluxo. Esta imagem em cores é sobreposta à imagem em escala de cinza no plano bidimensional da ultrassonografia em tempo real, permitindo identificar o fluxo, o sentido do fluxo sanguíneo (o fluxo que se dirige para o transdutor aparece em vermelho e o fluxo que se afasta do transdutor aparece a azul) e se se trata de um fluxo laminar (coloração uniforme) ou com turbulências (várias colorações, misturando amarelo, vermelho, verde e branco).

Não observamos alterações na função das mãos ou outros efeitos colaterais significativos em nossos pacientes e o resultado final imediato e a médico prazo foi muito bom (Fig.s 5 e 6).

Figuras 5 Dorso da mão da paciente 1, um mês após preenchimento com CaHA em que é visível a recuperação do volume e atenuação dos vasos e tendões. 

Figuras 6 Dorso da mão da paciente 1, um mês após preenchimento com CaHA em que é visível a recuperação do volume e atenuação dos vasos e tendões. 

DISCUSSÃO

Nosso estudo mostrou que o efeito estético obtido foi muito bom e como na maioria dos casos descritos, não houve alterações na função das mãos ou outros efeitos colaterais significativos em nossos pacientes.⁴ A visualização da anatomia do dorso das mãos por ultrassom é de grande interesse para a Dermatologia Cosmética, aumentando a segurança na realização do procedimento.

Estudos recentes contrariam anteriores que sugeriram que a técnica de pinçamento tende a separar a pele da vasculatura e tendões subjacentes antes de avançar a agulha entre a camada subcutânea e a fáscia superficial.^4,10Cotofana et al sugerem que esse levantamento cutâneo, devido a fortes conexões fibrosas subjacentes, eleva as camadas abaixo da fáscia e subcutâneo, incluindo aquelas que contêm as veias e nervos sensoriais.² Através de dissecções anatômicas e exames de imagem, eles concluíram a existência de três lâminas diferentes: superficial, intermediária e profunda, sustentadas por suas respectivas fáscias. Devido à ausência de veias principais e nervos sensoriais na lâmina superficial, sugeriram que ela seja o alvo das injeções, distanciando menos de 1 mm da superfície da pele (quando medido por ultrassom). Além disso, essa camada fornece um espaço livre para o deslizamento da técnica proximal-distal, diferente da fáscia subjacente, a fáscia superficial dorsal, que se localiza 0,98 ± 0,16 mm da pele e delimita o início das veias dorsais e os ramos sensoriais dorsais dos nervos radial e ulnar. Eles defenderam a injeção proximal-distal por causa do movimento da cânula, sugerindo que o CaHA deve seguir inicialmente em trajeto retrógrado seguido de anterógrado e também pela variação da anatomia na parte distal, acrescentando que, no terço distal dorsal o arranjo em camadas não é bem definido como nos dois terços proximais.¹ Ainda, a fáscia intermediária dorsal está intimamente ligada à lâmina profunda dorsal, constituindo canais fibrosos para os tendões extensores, uma teoria que se assemelha a alguns artigos apresentados na literatura. Um outro estudo, também baseado em dissecações cadavéricas e exames de imagem descreve-o como “muitos pequenos septos multidirecionais, proporcionando uma estrutura tridimensional (3D) semelhante às “paredes de uma esponja ao redor de seus túneis”.² Concordando com eles, Lefebvre-Vilardebo et al defendem que a injeção de CaHA deve ocorrer na camada fascial, mas acrescentam que, devido a sua fina espessura no momento do rejuvenescimento (não mais que 1 mm), a realização desse procedimento de maneira cega, eleva o risco de injetar o produto em um local imprevisível, o que eles mostram nas imagens de ultrassom.²

CONCLUSÃO

Apesar de a literatura ser contraditória, nossa análise ultrassonográfica correspondeu a vários estudos, concluindo que o dorso da mão se arranja em camadas, entre a epiderme e a fáscia profunda e um bom método para rejuvenescer esse segmento anatómico, é a injeção subdérmica de CaHA, através da técnica proximal a distal com cânula. Isso é importante porque é a parte do corpo mais magra no momento do rejuvenescimento, o que, em combinação com sua extrema mobilidade, requer um estudo especial.² Ultimamente, o uso do ultrassom de alta frequência (20-100 MHz) é uma ferramenta adequada para a avaliação objetiva do melhor método para a injeção de CaHA.^7,11