ESTUDOS ORIGINAIS

Halitose: estudo de prevalência e factores de risco associados numa Unidade de Saúde Familiar

Halitosis: a study of prevalence and risk factors in a Family Health Unit

Jonas Cameira Nunes,* Lília Oliveira,** Ángel Martínez-Sahuquillo***

*Médico Dentista. Doutorado em Estomatologia pela Universidade de Sevilha.

**Assistente de Medicina Geral e Familiar. USF S. Félix da Marinha. ACES Espinho/Gaia.

***Médico Estomatologista. Professor Titular. Departamento de Estomatologia. Universidade de Sevilha.

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Resumo

Objectivos: Determinar a prevalência da halitose. Verificar se existe associação com as seguintes variáveis: sexo, idade, hábitos de higiene oral, hábitos tabágicos, hábitos alcoólicos, uso de antidepressivos e auto-percepção de halitose. Avaliar a importância atribuída pelos utentes ao médico de família na abordagem desta patologia.

Tipo de estudo: Transversal, analítico.

Local: USF S. Félix da Marinha, ACES Espinho/Gaia, Portugal.

População: Utentes com mais de 3 anos de idade, inscritos na USF S. Félix da Marinha.

Métodos: Recolha de dados efectuada através de questionários de auto-preenchimento e entrevista pessoal aos utentes que recorreram à USF em 5 de Novembro de 2008. Amostra de conveniência de 99 utentes. Medição de halitose com cromatografia gasosa. Análise estatística com teste de qui-quadrado.

Resultados: Taxa de resposta: 86,8%. Prevalência de halitose: 49,5%. Verificou-se associação estatisticamente significativa entre halitose e sexo masculino, idade ≥ 61 anos, uso de antidepressivos e ausência dos seguintes hábitos regulares de higiene: uso de fio dentário e limpeza da língua. Não se verificou associação estatisticamente significativa entre halitose e hábitos tabágicos, hábitos alcoólicos, escovagem frequente dos dentes e auto-percepção de halitose. Quando inquiridos sobre qual o profissional de saúde a quem recorreriam prioritariamente em caso de halitose, 36,1% dos utentes afirmaram escolher o médico de família.

Conclusões: A prevalência de halitose foi superior à esperada. Ineditamente foi averiguada e encontrada uma associação entre terapêutica com antidepressivos e halitose. A ausência de hábitos de higiene oral como o uso de fio dentário e a limpeza da língua são factores de risco susceptíveis de maior intervenção. São necessários mais estudos multicêntricos destinados a avaliar, também, outras variáveis (nível socioeconómico, terapêutica com medicamentos xerostómicos e impacto na qualidade de vida).

Palavras-chave: Halitose; Prevalência; Factores de Risco.

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ABSTRACT

Objectives: To determine the prevalence of halitosis in a general practice population, to test the association of halitosis with gender, age, oral hygiene habits, smoking, alcohol use, antidepressant medication use, and self-perception of halitosis, and to evaluate patient preferences for a provider for treatment of halitosis

Study Type: Cross-sectional study.

Location: St. Félix da Marinha Family Health Unit, ACES Gaia / Espinho, Portugal

Population: Patients over 3 years of age, registered in the St. Félix da Marinha Family Health Unit.

Methods: A questionnaire was given to a convenience sample of 99 patients who visited the Family Health Unit on November 5, 2008. Questionnaires were self-administered and personal interviews were conducted. Measurement of breath odour was performed using gas chromatography. The chi-square test was used for statistical analysis.

Results: The response rate was 86.8%. The prevalence of halitosis was 49.5%. There was a statistically significant association between halitosis and male gender, age over 60 years, use of anti-depressants, and irregular oral hygiene habits including flossing and tongue cleaning. There was no statistically significant association between halitosis and smoking, alcohol use, frequent teeth brushing and self-perception of halitosis. When asked which health professional users would consult first to treat halitosis, 36.1% of patients said they would choose a family doctor.

Conclusions: The prevalence of halitosis was higher than expected. A new association with anti-depressant therapy was found. Irregular oral hygiene habits such as flossing and tongue cleaning may require a more active intervention. Additional multi-centric studies are needed to test the associations of socioeconomic status, use of medications, xerostomia and halitosis and the impact of halitosis on quality of life.

Keywords: Halitosis; Prevalence; Risk Factors.

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INTRODUÇÃO

A halitose é o termo empregue para descrever qualquer alteração do hálito; deriva do latim halitos (ar expirado) e osis (alteração patológica).¹ A halitose é multifactorial e pode envolver condições orais e extra-orais. Mais de 75% dos casos têm origem na cavidade oral. As causas mais frequentes são: má higiene, língua saburrosa, patologia periodontal (gengivite, periodontite) e hiposalivação.^2,3 O processo fisiopatológico comum corresponde à degradação microbiana de substratos orgânicos. As etiologias extra-orais da halitose incluem maioritariamente: patologias do aparelho respiratório superior e inferior (amigdalite, rinosinusite e bronquiectasias), patologias do aparelho gastrointestinal (doença do refluxo gastro-esofágico, diverticulose faringo-esofágica, úlcera péptica), doenças metabólicas (trimetilaminúria, diabetes mellitus) terapêutica farmacológica com compostos ricos em enxofre (dissulfiram) e hábitos alimentares (jejum prolongado, ingestão de alimentos ricos em odor).^2,3

Na sociedade actual observa-se a atribuição de uma importância crescente à imagem pessoal e às relações interpessoais. A halitose pode conduzir à diminuição da auto-estima e ser inclusivamente um factor perturbador das actividades sociais.⁴

Os valores de prevalência da halitose nos escassos estudos internacionais publicados variam entre 2 e 44%.^5,6 Esta disparidade de valores justifica-se pela subjectividade dos critérios de diagnóstico, dos métodos de avaliação e das técnicas de amostragem.³

Vários factores de risco têm sido associados a halitose, nomeadamente: o sexo masculino, a idade mais avançada, a ausência do uso regular de fio dentário e falta de limpeza regular da língua.^7,8

O presente estudo visa determinar a prevalência de halitose numa consulta de Medicina Geral e Familiar e determinar variáveis associadas à halitose, colmatando a inexistência, a nível nacional, de trabalhos de investigação nesta área.

Os objectivos propostos consistiram em:

• determinar a prevalência de halitose nos utentes de uma Unidade de Saúde Familiar;

• verificar se existe associação entre halitose e as variáveis: sexo, idade, hábitos de higiene oral, uso de antidepressivos, hábitos tabágicos e hábitos alcoólicos;

• apurar se existe associação entre halitose e auto-percepção de mau hálito;

• averiguar a importância atribuída pelos utentes ao médico de família na abordagem da halitose.

MÉTODOS

Foi efectuado um estudo observacional, transversal, analítico, com recolha de dados no dia 5 de Novembro de 2008, na USF S. Félix da Marinha, pertencente ao Agrupamento de Centros de Saúde Espinho/Gaia.

A população do estudo correspondeu aos utentes inscritos na USF, com idade igual ou superior a 3 anos.

Foi utilizada uma técnica de amostragem não aleatória, de conveniência.

Os utentes que recorreram à USF no período de recolha dos dados foram informados pelos funcionários administrativos da realização do trabalho de investigação e convidados a participarem no mesmo.

A recolha dos dados foi efectuada através da aplicação de um primeiro questionário de auto-preenchimento, seguindo-se a aplicação de um segundo questionário por entrevista pessoal e avaliação da halitose com um cromatógrafo gasoso (Oralcroma®, Abilit Corp., Japão – concedido pelo Instituto do Hálito – Breath Research). A cromatografia gasosa é um exame recentemente aplicado em estudos epidemiológicos que permite a medição dos compostos sulfurados voláteis (CSV).⁹ A medição de CSV em concentração superiores a 110 ppb é indicativa da presença de halitose.¹⁰

Foram excluídos os utentes que, nas duas horas anteriores ao exame objectivo, tinham fumado, mastigado pastilhas elásticas, ingerido alimentos, escovado os dentes ou tinham usado elixires orais.¹¹

No caso de crianças menores de 12 anos, o questionário foi preenchido pelos pais. Ambos os questionários foram desenvolvidos pelos autores, baseados nos utilizados em estudos epidemiológicos prévios.^5-7 Foi efectuado um teste piloto com 5% do tamanho da amostra para avaliar a facilidade de leitura da informação contida nos questionários, tendo-se verificado a viabilidade deste. Foram garantidos o anonimato e a confidencialidade dos dados.

As variáveis avaliadas foram as seguintes:

• idade – por segmentação em quatro grupos etários para tratamento estatístico (3-20 anos, 21-40, 41-60 e ≥ 61 anos);

• sexo – género do indivíduo;

• halitose – presença de compostos sulfurados voláteis acima de 110 ppb;

• escovagem frequente dos dentes – definida como o hábito de escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia;

• limpeza regular da língua – definida como o hábito de limpar a língua pelo menos uma vez por dia;

• uso regular de fio dentário – definida como o hábito de usar o fio dentário pelo menos três vezes por semana;

• hábitos tabágicos – consumo actual de pelo menos um cigarro por dia;

• hábitos alcoólicos – consumo actual de pelo menos uma bebida com álcool por dia;

• uso de antidepressivos – terapêutica actual com antidepressivos com início há mais de um mês;

• auto-percepção de mau hálito – sensação de halitose no momento da observação;

• importância atribuída ao médico de família – o utente foi questionado sobre qual o profissional de saúde que consultaria em primeiro lugar caso tivesse halitose.

Os dados recolhidos foram codificados e registados em base de dados informática recorrendo ao Software Microsoft Excel^® e tratados com o software SPSS^®, versão16.0^®. Foram determinados resultados referentes à estatística descritiva e inferencial. Foi utilizado o teste de Qui-quadrado para comparação de proporções. Foi adoptado um nível de significância de 0,05.

RESULTADOS

Caracterização da amostra

Foram convidados a participar no estudo 144 utentes utilizadores da USF. Em 30 utentes verificaram-se factores de exclusão. A taxa de resposta foi de 86,8%, pelo que o tamanho amostral perfez 99 utentes, dos quais 66,7% do sexo feminino e 33,3% do sexo masculino. A distribuição etária variou entre os três e os 77 anos, com uma idade média de 40 anos e um desvio padrão de 17 anos.

Prevalência de halitose

A prevalência de halitose encontrada foi de 49,5% (IC 95%: 39,8 a 59,2%).

Factores associados à halitose

A prevalência de halitose no sexo masculino foi de 69,7% versus 39,4% no sexo feminino, diferença esta que se reputa estatisticamente significativa. A prevalência de halitose nos diferentes grupos etários também revelou diferenças estatisticamente significativas, aumentando a sua prevalência com a idade (Quadro I).

 

 

Os resultados do estudo dos hábitos de higiene oral em associação à halitose encontram-se resumidos nos Quadro II, III e IV. Verificou-se associação estatisticamente significativa entre halitose e ausência dos seguintes hábitos: uso regular de fio dentário e limpeza regular da língua. Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre halitose e escovagem pouco frequente dos dentes.

 

 

 

 

 

 

Em relação à caracterização dos hábitos tabágicos e alcoólicos não se verificaram diferenças estatisticamente significativas (Quadro V e VI).

 

 

 

 

Relativamente à toma de medicamentos, observou-se uma prevalência muito superior nos doentes sob terapêutica actual com fármacos antidepressivos, sendo esta diferença estatisticamente significativa (Quadro VII).

 

 

Não foi encontrada associação entre halitose e auto-percepção de mau hálito de acordo com os resultados descriminados no Quadro VIII.

 

 

Aos participantes do estudo foi colocada a seguinte questão: «qual o médico que procuraria em primeiro lugar caso tivesse mau hálito?» Por ordem decrescente, foram escolhidos os seguintes profissionais de saúde: o médico dentista (41,4%), o médico de família (36,4%), o gastrenterologista (13,1%) e o otorrinolaringologista (9,1%).

DISCUSSÃO

O presente estudo é pioneiro em Portugal no âmbito da halitose. Salienta-se o facto de ter sido utilizado um método objectivo de determinação da halitose – a cromatografia gasosa. A taxa de participação foi mais alta do que a esperada, tendo-se observado um interesse geral por parte dos participantes acerca do tema em foco.

No entanto, este estudo apresenta certas limitações. A inexistência de um diagnóstico bem definido e universal de halitose pode ter originado um viés de classificação. A aplicação de questionários não validados e de auto-preenchimento pode ter gerado viéses de medição e de informação, respectivamente. Além disso, a amostra foi de conveniência e não foi efectuado o cálculo da amostra prévio, o que pode ter condicionado um erro aleatório e viés. Por último, o facto de a amostragem ter sido não aleatória impossibilita a inferência para a população do estudo.

A prevalência de halitose encontrada neste estudo foi de 49,5%. Nos demais estudos que também utilizaram aparelhos de medição de CSV, a prevalência apurada variou de 0,9 a 42,6%.¹² Tem-se atribuído esta discrepância às diferenças de características das populações estudadas no concernente aos hábitos regulares de higiene oral e às consultas regulares com o profissional de saúde oral.^12-14 É de referir que o nosso estudo foi realizado numa área com uma mescla de características urbanas e rurais, com predomínio das segundas e com um nível socioeconómico médio-baixo.

Neste estudo, identificou-se o sexo masculino como factor de risco de halitose. Pelo contrário, na maioria dos estudos encontrados não foram detectadas diferenças significativas entre sexo e halitose.¹⁰ Alguns estudos sugerem que as mulheres são as que mais procuram ajuda e tratamento pois são as que mais valorizam a halitose.^10,13

A idade superior a 61 anos também foi identificada como factor de risco. Um factor contribuinte poderá advir do aumento, com a idade, da doença periodontal.⁶ Todavia os três estudos encontrados que incluíram indivíduos com idade avançada não constataram haver diferenças significativas.^7,9,14

De forma semelhante a outros estudos, a ausência do uso regular de fio dentário e a ausência de limpeza regular da língua foram identificados como factores de risco de halitose. Por seu turno, não foi encontrada associação entre halitose e ausência do hábito de escovagem regular dos dentes. Note-se que os locais predominantes de produção de CSV de origem bacteriana são o dorso da língua e o sulco gengival, tendo a superfície dentária uma menor relevância.^15,16

De forma concordante com a bibliografia, não se verificou associação entre halitose e hábitos tabágicos e alcoólicos.^10,14 Convém assinalar que foram excluídos os indivíduos que, nas duas horas anteriores ao exame objectivo, tinham fumado ou ingerido bebidas alcoólicas.

Foi encontrada associação entre terapêutica com antidepressivos e halitose. Este foi o primeiro estudo a nível internacional que investigou estas variáveis. Duas explicações podem justificar este resultado. Por um lado, sabe-se que o uso continuado de antidepressivos poderá diminuir o fluxo salivar.² A hipossalivação é um factor etiológico de halitose, uma vez que a saliva exerce uma função de limpeza dos substratos orgânicos presentes na boca. Por outro lado, a depressão pode diminuir a motivação para uma correcta higiene oral. São necessários mais estudos que apoiem estes resultados.

Não se verificou associação entre halitose e a auto-percepção de halitose. Este resultado é apoiado pela literatura: o facto de uma pessoa exalar um mau odor real (apurado por terceiros – provas organolépticas – ou averiguado por cromatografia gasosa) não significa necessariamente que percepcione o próprio hálito como desagradável (auto-percepção). Alguns autores apontam os fenómenos relacionados com a habituação olfactiva ao próprio odor como uma explicação para este facto.^3,6 A ocorrência de halitose nestes doentes constitui um problema pois a sua presença é frequentemente um indicador de actividade bacteriana anormal ou de um mecanismo fisiológico alterado. A detecção e a identificação da etiologia da halitose podem contribuir para o diagnóstico precoce de certas doenças com efeitos prejudiciais (por exemplo, a doença periodontal que pode resultar na perda prematura dos dentes).^2-3 Deste modo, é importante que estes doentes sejam informados sobre a existência de halitose real.

A situação inversa, isto é, a auto-percepção de halitose sem confirmação por cromatografia ou por terceiros (pseudohalitose) também pode representar um problema. A mera suspeita de ser portador de mau hálito geralmente provoca um impacto na qualidade de vida, sobretudo ao nível psicológico, com manifestações comportamentais visíveis (cobrir a boca ao falar, manter uma maior distância interpessoal ou evitar relações sociais).⁴ Existem diversos factores que podem contribuir para uma percepção irreal de halitose (pseudohalitose), concretamente: disgeusias e a doença do refluxo gastroesofágico.^4,10,17 Para um correcto diagnóstico (halitose real versus pseudohalitose) e elaboração do plano de tratamento, é importante indagar se as queixas por parte do paciente estão fundamentadas apenas na sua auto-percepção ou se houve confirmação por parte de terceiros ou através de instrumentos de medição (ex. cromatógrafos gasosos).

O médico de família foi o profissional de saúde escolhido em segundo lugar pelos utentes com vista à abordagem inicial da halitose. Este resultado alerta para a necessidade da formação médica contínua ao nível da saúde oral. Ademais, a ausência de hábitos regulares de higiene oral, como o uso de fio dentário e a limpeza da língua, são factores de risco susceptíveis de maior intervenção nas consultas programadas. O reconhecimento da associação entre halitose e antidepressivos é importante no acompanhamento clínico dos doentes sob terapêutica crónica com estes fármacos.

Na prática clínica, o médico de família reúne competências acrescidas na abordagem da halitose e da pseudohalitose. Para tal contribuem a relação de proximidade e confiança médico-doente, bem como a possibilidade de envolver os familiares no diagnóstico e tratamento do problema em causa. Presentemente, a cromatografia gasosa é um exame disponível apenas no âmbito da Medicina privada. Assim sendo, a anamnese e o exame objectivo (com ênfase particular da orofaringe) permanecem fundamentais na avaliação inicial dos doentes com queixas de halitose. A referenciação hospitalar (por exemplo, para a consulta de estomatologia) e, eventualmente, a orientação para uma consulta específica do hálito a nível da Medicina privada, devem ser ponderadas de acordo com a gravidade clínica, o impacto das queixas na qualidade de vida e o nível socioeconómico de cada doente.

O presente estudo veio colmatar a inexistência de trabalhos de investigação acerca de uma patologia com elevada prevalência. No entanto, reveste-se de capital importância a realização de novos estudos com indivíduos pertencentes a diferentes localizações geográficas e mais representativos do nível socioeconómico da população portuguesa. Sugerem-se futuras linhas de investigação que avaliem outras variáveis, tais como: o nível socioeconómico, a terapêutica com outros medicamentos xerostómicos (inibidores da bomba de protões, ansiolíticos e anti-histamínicos) e variáveis emocionais e comportamentais relacionadas com o impacto da halitose na qualidade da vida.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Lília Maria Gomes Oliveira

Rua Laborim de Baixo, 508

4430-128 Vila Nova de Gaia

liliao@csarcozelo.min-saude.pt

 

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declararam não existir conflitos de interesse.

 

Recebido em 02/07/2012

Aceite para publicação em 08/10/2012