REVISÕES

Tratamento da cólica infantil: uma revisão baseada na evidência

Treatment of infantile colic: an evidence-based review

Ana Clara Moreira¹
https://orcid.org/0000-0002-7838-9971

Joana Catarina Castro¹

Joana Filipa Barreira¹

Raquel Coimbra²

1. USF Viver Mais, ACeS Maia/Valongo.

2. USF Luz, ACeS Lisboa Norte.

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

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RESUMO

Objetivos: O objetivo é rever a eficácia das intervenções terapêuticas na cólica infantil, uma vez que se trata de um motivo frequente de consulta, o tratamento é difícil e constitui motivo de frustração para pais e profissionais de saúde.

Fontes de dados: Bases de dados National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, NICE, Cochrane, DARE, Bandolier e MEDLINE.

Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), normas de orientação clínica (NOC) e outros estudos originais, em português, inglês e espanhol, publicados entre janeiro de 2006 e outubro de 2016, utilizando o termo MeSH infantile colic. Foi utilizada a escala de Jadad para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos e a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) para atribuição do nível de evidência e força de recomendação.

Resultados: Dos 185 artigos obtidos, 17 preencheram os critérios de inclusão (quatro MA, sete RS, três ECAC e três NOC). Na sua maioria, o outcome avaliado foi o tempo de choro. As fórmulas hidrolisadas demonstraram eficácia; porém, não devem ser utilizadas indiscriminadamente. A evidência aponta-se mais consistente no uso de probióticos (L reuteri DSM 17938), havendo redução do tempo médio de choro diário, em regime de prevenção ou tratamento. O simeticone, frequentemente utilizado, não revelou benefícios. Nas terapêuticas complementares existe alguma evidência a favor da fitoterapia à base de funcho.

Conclusões: Existem algumas estratégias que parecem apresentar benefício no tratamento da cólica infantil; no entanto, a evidência é escassa e pouco consistente. São necessários mais estudos com amostras maiores e critérios de diagnóstico padronizados. Tendo em conta que é um processo autolimitado, na ausência de evidência robusta sobre a eficácia dos tratamentos, a atitude expectante pode ser uma estratégia a considerar.

Palavras-chave: Cólica infantil; Recém-nascido; Lactente; Cuidados de saúde primários.

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ABSTRACT

Objectives: The aim is to review the effectiveness of therapeutic interventions in infantile colic, since it is a frequent reason for consultation, its treatment is challenging, and it is a source of frustration for parents and health care professionals.

Data sources: National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, NICE, Cochrane, DARE, Bandolier and MEDLINE.

Methods of review: We searched for meta-analysis (MA), systematic reviews (SR), randomised controlled trials (RCT), clinical guidelines, and other original studies published in Portuguese, English and Spanish between January 2006 and October 2016, using the MeSH term ‘infantile colic’. The Jadad Scale was used to assess the quality of clinical trials and the Strength of Recommendation Taxonomy Scale (SORT) for assigning the level of evidence and strength of recommendation.

Results: Of the 185 articles obtained, 17 met the inclusion criteria (four MA, seven SR, three RCT and three guidelines). Almost all articles evaluated crying time as the primary outcome. Hydrolysed formulas have demonstrated efficacy, but should not be used indiscriminately. The evidence is more consistent about the use of probiotics (L. reuteri DSM 17938), which showed a reduction in the daily mean crying time, either in preventive or therapeutic regimen. Simethicone, that is frequently used, did not show benefits. In complementary therapies, there is some evidence in favor of the use of fennel-based herbal medicine.

Conclusions: There are some strategies that seem to present benefit in the treatment of infantile colic, however the evidence is poor and inconsistent. Further studies with larger samples and standardised diagnostic criteria are needed. Since it is a self-limiting process, in the absence of robust evidence on the effectiveness of treatments, expectant management may be a strategy to consider.

Keywords: Infantile colic; Newborn; Infant; Primary health care.

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Introdução

A cólica infantil afeta 10-40%¹ das crianças nos primeiros meses de vida, tendo a sua maior expressão entre as seis e oito semanas e resolvendo espontaneamente por volta dos três-quatro meses. Constitui 10-20%² dos motivos de consulta nas crianças nesta faixa etária, sendo um importante motivo de preocupação dos pais.

Apesar da sua benignidade, os resultados com o tratamento são dúbios e a busca por respostas condiciona o uso de fármacos, alterações alimentares, ansiedade e exaustão parental, levando a estados de frustração nos pais e profissionais de saúde.³ Alguns estudos indicam que as consequências psicossociais podem ser várias, apontando mesmo uma associação entre cólica infantil e depressão materna⁴ ou abuso infantil (shaken baby syndrome).⁵

Os sintomas são heterogéneos, podendo ir desde flatulência excessiva, inquietação ou irritação sem causa aparente, sinais de dor (e.g., flexão dos joelhos ou hiperextensão do tronco) ou mesmo choro frequente. De forma a obter consenso, Wessel definiu como critérios de diagnóstico a presença de episódios de choro paroxístico, com duração de pelo menos três horas por dia, por mais de três dias da semana, durante pelo menos três semanas, em crianças previamente saudáveis e bem alimentadas.⁶

Em 2016 foram publicados os critérios de Roma IV para os distúrbios funcionais gastrointestinais, onde se incluiu também a cólica infantil. Segundo os mesmos, devem estar presentes os seguintes critérios para a definição da cólica infantil: aparecimento e desaparecimento dos sintomas antes dos cinco meses de idade; períodos de choro recorrentes e prolongados, agitação ou irritabilidade, reportados pelos cuidadores, que ocorrem sem uma causa aparente e não conseguem ser previstos ou resolvidos; e inexistência de febre, doença ou má evolução ponderal da criança.⁷

A etiologia permanece desconhecida, apontando-se algumas hipóteses como prováveis, nomeadamente a imaturidade intestinal, dismotilidade ou mesmo composição da flora intestinal (alguns lactobacilos podem afetar o perfil dos ácidos gordos intestinais). Alguns estudos apontam para uma possível hipersensibilidade, associada a alergia alimentar. Existe também a hipótese de associação com o tabagismo materno, devido ao aumento dos níveis plasmáticos e intestinais de motilina. Causas psicossociais, como tensão familiar, ansiedade parental ou interação inadequada também são sinalizados por alguns autores.^8-12 A maior parte dos casos provavelmente representam o pico da curva de choro do lactente saudável, não existindo evidência de que o choro se deva a dor abdominal. Porém, os pais/cuidadores frequentemente assumem que a causa do choro é a dor abdominal com origem gastrointestinal.⁷

As diferentes causas apontadas condicionam diferentes propostas terapêuticas, incluindo as categorias farmacológicas, alimentares ou mesmo comportamentais. Na diversidade assenta também a controvérsia, nomeadamente na tomada de decisão da melhor estratégia terapêutica a propor, tendo em conta a comprovação da sua eficácia.

Propõe-se, por isso, rever a evidência disponível sobre a eficácia das estratégias de intervenção terapêutica na cólica infantil.

Métodos

A pesquisa foi referente aos artigos publicados entre 01 de janeiro de 2006 e 01 de outubro de 2016 nas seguintes bases de dados: National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, National Institute for Health and Care Excellence, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e MEDLINE. Foram incluídas na pesquisa meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), normas de orientação clínica (NOC) e outros estudos originais, em Português, Inglês ou Espanhol, utilizando o termo MeSH Infantile Colic. Foram excluídos artigos que abordavam exclusivamente assuntos relacionados com genética ou inseminação artificial.

Os critérios de inclusão utilizados encontram-se organizados pelo acrónimo PICO e são os seguintes: População - lactentes (até um ano de idade) com diagnóstico de cólica infantil (através dos critérios de Wessel, Wessel-modificados ou outros); Intervenção - terapêuticas não farmacológicas (alterações alimentares ou comportamentais), farmacológicas (probióticos, simeticone, lactase ou sacarose) ou complementares (acupuntura, quiropraxia, osteopatia ou fitoterapia); Comparação - placebo ou ausência de intervenção; Outcome - melhoria da cólica, por diminuição da frequência, duração e/ou intensidade do choro.

As terapêuticas acima descritas foram as encontradas nos artigos, não tendo sido excluídas terapêuticas da revisão.

Para aferir a qualidade dos estudos foi aplicada a escala de Jadad¹³ e na classificação em níveis de evidência (NE) e forças de recomendação (FR) dos artigos foi aplicada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT),¹⁴ da American Family Physician. Assim, segundo esta taxonomia, a qualidade do estudo encontra-se subdividida em três níveis de evidência (nível 1 = boa qualidade, evidência orientada para o doente; nível 2 = qualidade limitada, evidência orientada para o doente; nível 3 = outra evidência) e três graus de força de recomendação (A = consistente, evidência orientada para o doente; B = inconsistente ou qualidade limitada; C = consensos, evidência orientada para o doente).

Resultados

Obtiveram-se 185 artigos, dos quais 116 eram discordantes do objetivo da revisão, 19 eram de outra tipologia, 12 estavam repetidos e 21 encontravam-se já contidos nas MA ou RS incluídas. Incluíram-se, assim, 17 artigos: quatro MA, sete RS, três ECAC e três NOC.

Os resultados estão organizados em três grupos: terapêuticas não farmacológicas, terapêuticas farmacológicas e terapêuticas complementares.

As terapias não farmacológicas são, regra geral, a primeira escolha terapêutica por parte dos pais (QUADRO I).

 

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As fórmulas láteas selecionadas, nomeadamente a hidrolisada e extensamente hidrolisada, apresentam redução significativa do tempo e número de episódios de cólica, sendo recomendadas em alternativa para casos particulares. Outras fórmulas, como fórmulas à base de soja ou enriquecidas com fibra, não demonstraram resultados significativos.

Estudos apontam que as alterações sobre a dieta materna trazem benefício nos bebés sob aleitamento materno exclusivo, adotando estratégias de uma alimentação hipoalergénica ou mesmo evicção de leite e dos seus derivados, caso a mãe apresente testes cutâneos positivos para proteína do leite de vaca.

Ao nível das estratégias comportamentais apenas a música contingente ou níveis de interação modificada, com redução de estímulos ao bebé, provaram eficácia na redução sintomática. O colo ou passeios de carro, sendo práticas comuns, não têm evidência demonstrada.

Em termos farmacológicos (QUADRO II), as opções estão amplamente disseminadas entre pais, cuidadores e profissionais, sendo utilizadas de forma indiscriminada. No que aos probióticos diz respeito, são essencialmente usados os Lactobacillus (L.) reuteri ou L. rhammonosus, tendo apenas o primeiro demonstrado redução significativa dos episódios de cólica, merecendo recomendação na prevenção e no tratamento pelas sociedades de gastroenterologia.

 

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Terapêuticas farmacológicas no tratamento da cólica infantil

Quando comparados com placebo, o simeticone, a lactase ou a sacarose/glicose não apresentam resultados na redução da cólica do lactente.

Outras terapêuticas complementares, manipulativas ou com base em fitoterápicos (QUADRO III) são por vezes preteridas pelos pais em detrimento dos fármacos. Neste campo, a acupuntura apresenta resultados inconsistentes. Já as terapias manipulativas apresentam resultados consistentes na resolução da cólica infantil. Os fitoterápicos à base de funcho poderão levar à redução do tempo de choro.

 

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Terapêuticas complementares no tratamento da cólica infantil

Conclusões

Apesar da inclusão de 17 artigos, correspondendo a um n total de grandes dimensões, alguns estudos individualmente apresentam amostras reduzidas e grande risco de viés, fundamentalmente pela heterogeneidade no que se refere à amostragem, randomização, ocultação, variabilidade na idade dos participantes, características da intervenção e duração do follow-up. Os critérios de diagnóstico da cólica infantil, apesar de definidos clinicamente, dependem da avaliação subjetiva dos pais. É necessária uma ferramenta de avaliação mais objetiva na avaliação e monitorização de sintomas.

De forma a compilar as forças de recomendações atribuídas, os quadros seguintes apresentam as terapêuticas com eficácia demonstrada (Quadro IV) e as não recomendadas por não terem eficácia demonstrada (Quadro V).

 

 

 

Assim, atualmente, a evidência dos diferentes tratamentos é limitada e sujeita a viés, apresentando benefícios inconsistentes. Os resultados obtidos apontam eficácia para as fórmulas extensamente hidrolisadas (força de recomendação A) e para os probióticos que tenham na sua constituição o L. reuteri (força de recomendação A) em casos selecionados.

Apesar das limitações já apontadas, algumas estratégias, como dieta materna hipoalérgica ou evicção de leite de vaca em casos selecionados, música contingente ou interação comportamental modificada, demonstraram alguma eficácia (força de recomendação B). Com o mesmo grau de evidência encontram-se ainda as terapias complementares, como sendo a osteopatia, acupuntura ou fitoterapia à base de funcho.

Não existe evidência que justifique a recomendação do simeticone, lactase, outros probióticos ou estratégias comportamentais (como, por exemplo, colo, passeio de carro, entre outras) muitas vezes adotadas pelos pais. As fórmulas enriquecidas em fibra ou fórmulas de soja também não demonstraram evidência.

Apesar de ser uma prática disseminada não foram encontrados pelos autores estudos que comparassem a massagem com placebo, difícil de conseguir pelas próprias características da técnica de toque terapêutico. Desse modo, os autores apenas podem afirmar que carece de estudos bem estruturados para poder ser incluído numa revisão deste género.

São necessários mais ensaios clínicos aleatorizados e controlados, com amostras maiores e critérios de diagnóstico padronizados, sobre as diferentes opções terapêuticas. No entanto, o facto de as ferramentas usadas dependerem de observações individuais e subjetivas, de não existirem critérios objetivos e de se tratar de uma população de recém-nascidos e lactentes, dificulta a realização de ensaios clínicos.

Os pais, que regra geral aplicam as intervenções e repostam os resultados, deveriam ser sempre ocultados do efeito terapêutico vs. placebo. Tendo em conta que é um processo fisiológico e autolimitado, na ausência de evidência robusta sobre a eficácia dos tratamentos, a atitude expectante pode ser uma estratégia a considerar.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Ana Clara Moreira

E-mail: ana.cl.moreira@gmail.com

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter quaisquer conflitos de interesse.

 

Fontes de financiamento

Os autores declaram não ter beneficiado de quaisquer fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

 

Apresentações e Prémios

Versão anterior do trabalho apresentada sob a forma de comunicação oral no XXII Encontro do Internato de Medicina Geral e Familiar da Zona Norte (Porto, 12.10.2015).

 

Recebido em 17-06-2017

Aceite para publicação em 12-05-2019