Introdução

Os aparelhos digitais encontram-se amplamente difundidos na sociedade atual, fazendo parte das rotinas diárias de qualquer família. Se, por um lado, esta era tecnológica se assume como um horizonte sem limites ou barreiras informativas, por outro lado, pode impulsionar uma exposição não regrada e excessiva a conteúdos inadequados, que condicionam o desenvolvimento da criança e acarretam potenciais implicações negativas, nomeadamente nos hábitos alimentares, de sono, na interação social e no aproveitamento escolar.^1-6

Considerando estes potenciais efeitos negativos, a utilização adequada dos aparelhos digitais pelas crianças surge como um desafio a alcançar. Neste contexto, várias sociedades científicas têm desenvolvido recomendações, cujo objetivo é orientar pais, educadores e profissionais de saúde a diminuírem o uso abusivo destas tecnologias.^7-9

Neste âmbito, em 2016, a Academia Americana de Pediatria (AAP) elaborou recomendações acerca do tempo de exposição de ecrã (TEE) em crianças dos zero aos cinco anos, período considerado crítico para o neurodesenvolvimento, durante o qual se estabelecem relações de vinculação seguras e comportamentos saudáveis.⁷

Segundo essa entidade, a utilização de aparelhos digitais nas crianças antes dos 24 meses de idade não é recomendada, uma vez que estas crianças necessitam de interagir com os cuidadores e explorar o meio que os rodeia para adquirirem capacidades cognitivas, emocionais, motoras e de linguagem. Além disso, a imaturidade simbólica, característica desta faixa etária, não permite distinguir a fantasia apresentada da vida real. Por sua vez, dos dois aos cinco anos de idade, a AAP recomenda que o TEE seja limitado a uma hora por dia, com conteúdos adequados à fase de desenvolvimento da criança e sob supervisão dos adultos.^6-7,10

Mais recentemente, em 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) também elaborou guidelines neste âmbito, cujas recomendações são idênticas às preconizadas pela AAP.⁹

O médico e enfermeiro de família, pelo contacto privilegiado que têm com as crianças e seus cuidadores, surgem como um importante interlocutor desta mensagem com as consultas de vigilância de saúde infantil e juvenil (SIJ), constituindo uma excelente oportunidade para a sua divulgação.

O presente trabalho tem como objetivo caracterizar a utilização dos aparelhos digitais numa amostra de crianças com idades entre os 12 meses e os cinco anos, inclusive, e comparar essa utilização com as recomendações da AAP e da OMS.

Métodos

Foi conduzido um estudo transversal, descritivo e analítico, entre 1 de abril de 2018 e 1 de agosto de 2019, em seis Unidades de Saúde Familiar (USF) da zona norte de Portugal, pertencentes a quatro Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS). Os autores elaboraram um questionário de autopreenchimento, adaptado de bibliografia já publicada, anónimo, que foi aplicado aos pais das crianças.^1-6

O questionário incluiu três partes, a primeira associada a dados demográficos, a segunda à utilização dos aparelhos digitais pelas crianças e a terceira à utilização dos aparelhos digitais pelos pais (Anexo 1). As variáveis estudadas foram: idade, género, cuidador principal, idade dos pais, escolaridade dos pais, responsável pelo preenchimento do questionário (parte I); aparelhos digitais presentes em casa, aparelhos digitais de uso habitual, início de uso de aparelhos digitais, frequência do uso de aparelhos digitais, TEE em dia semanal (horas e minutos), TEE em fim-de-semana, situações de uso dos aparelhos digitais, aparelhos digitais presentes/utilizados no quarto da criança, número de aparelhos digitais presentes/utilizados no quarto da criança (variável dummy), frequência do uso não-acompanhado, classificação do uso de aparelhos digitais, abordagem por profissional de saúde relativa ao uso de aparelhos digitais, vontade em ter abordagem pelo profissional de saúde (parte II); aparelhos digitais de uso habitual pelos pais, frequência do uso de aparelhos digitais pelos pais, TEE em dia semanal pelos pais, TEE em fim-de-semana pelos pais, frequência do uso de aparelhos digitais às refeições pelos pais, aparelhos digitais presentes/utilizados no quarto dos pais, número de aparelhos digitais presentes/utilizados no quarto dos pais (variável dummy) (parte III).

A população foi constituída por utentes com idade entre os 12 meses e os cinco anos, inclusive, inscritos nas seis USF em estudo, com uma consulta de SIJ no período do estudo definido para recolha de dados, acompanhadas pelo menos por um dos pais. Excluíram-se os casos em que os cuidadores foram incapazes de compreender ou comunicar linguagem portuguesa, oral e escrita, ou comunicar e em que o questionário não foi preenchido na totalidade. A população em estudo totalizou 3.063 utentes. Foi selecionada uma amostra de conveniência com base nos utentes que, aquando da efetivação da inscrição para consulta de SIJ, foram convidados a participar no estudo pelo secretariado clínico. O secretariado clínico das USF envolvidas foi responsável por obter uma listagem dos utentes com o intervalo de idades definido através do programa SINUS® e entregar o questionário aos pais, utilizando um guião elaborado pelos investigadores. De forma a existir uniformização no convite pelo secretariado clínico foi realizada uma sessão de formação prévia com os investigadores. No caso de aceitação por parte dos pais foi entregue o questionário, que incluía em preâmbulo a explicação do propósito do estudo e consentimento informado. Os questionários foram recolhidos em caixa fechada e selada para o efeito.

O tamanho amostral foi determinado considerando um intervalo de confiança de 95% e um nível de precisão de 5%, perfazendo um total de 341 participantes. Considerando o ajuste para perda de amostra de aproximadamente 10% assumiu-se um total de 380 participantes como tamanho amostral final.

Os dados foram submetidos a uma análise estatística com recurso aos programas Microsoft Excel 2010® e SPSS® v. (64 Bit) 23, em computadores pessoais dos autores, em pastas protegidas por password. Foram avaliadas associações entre o TEE da criança à semana/fim de semana e outras variáveis independentes, utilizando a correlação de Spearman, o teste de Mann-Whitney e o teste ANOVA. Foi também testada a associação do TEE durante as refeições entre pais e crianças recorrendo ao teste Qui-quadrado.

Foram utilizadas as linhas de orientação Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para a elaboração do presente artigo.¹¹

A realização deste estudo foi aprovada pelos ACeS das USF em estudo e mereceu parecer favorável por parte da comissão de ética da Administração Regional de Saúde do Norte.

Resultados

Foram incluídos 342 utentes, correspondente a uma taxa de participação de 90%. A população teve um predomínio do sexo masculino (52,4%) e a seguinte distribuição etária: 20,3% (< 18 meses), 21,8% (18-24 meses) e 57,9% (> 24 meses).

Relativamente à idade dos pais, 2,1% e 1,2% das mães e pais tinham menos de 19 anos, respetivamente, e as faixas etárias predominantes foram a de «30-35 anos» nas mães (39,5%) e «idade superior a 35 anos» nos pais (52,9%). Quanto à escolaridade parental, a frequência do ensino secundário (32,4%) nas mães e do 3º ciclo do ensino básico (32,0%) nos pais foram os mais representativos. De referir que, da amostra dos pais, 10,8% tinha como escolaridade o 1º ciclo do ensino básico e que 51,9% o ensino superior.

No que concerne aos cuidados prestados à criança, a maioria do tempo em que está acordada é passado no infantário (38,6%) ou com os pais (31,6%), sendo que os avós e a ama corresponderam a 20,1% e 9,7%, respetivamente. A maioria dos questionários (70%) foram preenchidos por mães.

Na parte II, os aparelhos digitais mais comuns nas casas das famílias inquiridas foram a televisão (26,1%) e o smartphone (25,3%). No que diz respeito ao uso, os aparelhos digitais mais utilizados pelas crianças foram também a televisão (37,5%) e o smartphone (28,9%) (Figura 1). Em relação à idade de início de uso, 74,7% das crianças começaram a ver televisão antes dos 18 meses. O tablet e o smartphone foram predominantemente iniciados após os 24 meses em 29,8% e 28,9% dos casos, respetivamente, enquanto 71% e 76,5% das crianças nunca utilizaram, respetivamente, consola ou computador (Tabela 1).

Figura 1 Aparelhos digitais mais utilizados pelas crianças Legenda: % = Percentagem. 

TABELA 1 Idade de início de utilização dos aparelhos digitais. 

Quanto à frequência de utilização, a televisão foi usada 5 a 7 vezes/semana em 65,9%, o tablet e o smartphone foram usados predominantemente 3 a 4 vezes/semana em 20,8% e 32,6%, respetivamente. A consola foi utilizada principalmente 1 a 2 vezes/semana em 8,2%, com aproximadamente 74% a reportar «nunca usou». As médias do TEE foram de 1,66 horas (100 minutos) durante a semana e de 2,04 horas (122 minutos) ao fim de semana.

No que se refere à distribuição pela idade, aproximadamente 70-74% das crianças com > 24 meses utilizam mais do que uma hora por dia, enquanto 88-93% das crianças com < 24 meses utilizam aparelhos digitais nalgum momento do quotidiano.

No que concerne à utilização de aparelhos digitais em situações específicas do quotidiano (Figura 2), a resposta «nunca usou» foi a mais prevalente transversalmente. No entanto, verificou-se que a utilização de aparelhos digitais ocorreu em 22,7% durante os períodos das refeições, 5 a 7 vezes/semana; 19,0% durante os 60 minutos antes do sono, 5 a 7 vezes/semana; 21,8% para entretenimento durante as tarefas do quotidiano dos pais, 3 a 4 vezes/semana; 21,9% para entretenimento durante as reuniões com família/amigos, < 1 vez/semana; 13,5% para distração durante uma birra, < 1 vez/semana; e 13,1% para premiar a criança, < 1 vez/semana.

Figura 2 Frequência de situações específicas de utilização de aparelhos digitais Legenda: Entretenimento-q = Entretenimento durante tarefas de quotidiano dos pais; Entretenimento-r = Entretenimento durante reuniões dos pais com amigos/familiares; % = Percentagem. 

Quanto à existência/uso de aparelhos digitais no quarto da criança, a televisão, o tablet e o smartphone foram os mais reportados em 41%, 27% e 21%, respetivamente. Para além disso, há disponibilização de um aparelho digital no quarto da criança em 39,6% das casas e dois em 12,1%.

Relativamente à utilização de aparelhos digitais de forma autónoma pela criança (Figura 3), a resposta «nunca usou» foi a mais frequentemente reportada para qualquer aparelho. Constatou-se que, na frequência de 5 a 7 vezes/semana, a televisão foi usada pela criança quanto está sozinha em 25,2% e o smartphone em 12,9%, enquanto na frequência de 1 a 2 vezes/semana o tablet foi usado pela criança quanto está sozinha em 16,8% dos casos.

Figura 3 Frequência de uso autónomo de aparelhos digitais pela criança Legenda: % = Percentagem. 

Quanto à opinião dos pais sobre o uso destes aparelhos pelos seus filhos, 49,5% classificaram-no como «adequado», 26,8% como «reduzido» e 23,6% como «exagerado». Foi reportado que em 37,4% e 35,2% dos casos tinha existido informação prévia sobre a utilização de aparelhos digitais pelas crianças proveniente do médico de família e enfermeiro de família, respetivamente. Cerca de 76% dos inquiridos mostraram vontade em ver este assunto discutido e abordado durante as consultas de SIJ.

Na parte III, os aparelhos digitais mais utilizados pelos pais foram a televisão (34,0%), o smartphone (21,7%) e o computador (20,4%). Relativamente à sua frequência de uso, os aparelhos digitais foram utilizados predominantemente 5 a 7 vezes/semana, em que o smartphone totalizou 93,5% dos casos, a televisão 72,6% e o tablet 24,9%. As médias do TEE foram de 4,40 horas (264 minutos) durante a semana e de 3,42 horas (205 minutos) ao fim de semana. No que concerne ao uso destes aparelhos às refeições, 37,6% reportou «nunca usou» e 21,2% e 10,9% utilizaram 5 a 7 vezes/semana e 3 a 4 vezes/semana, respetivamente.

Quanto à existência/uso de aparelhos digitais no quarto dos pais, a televisão, o smartphone e o tablet foram os mais reportados em 43,3%, 37,1% e 10,8%, respetivamente.

Verificou-se que o TEE das crianças durante a semana e ao fim de semana se correlacionou com o TEE dos pais durante a semana e ao fim de semana; perceção dos pais de utilização dos aparelhos digitais pelos filhos e o número de aparelhos digitais presentes no quarto da criança - Tabela 2. Foi também verificada a existência de associação estatisticamente significativa entre o TEE às refeições dos pais e crianças (p<0,0001).

TABELA 2 Fatores relacionados com o tempo de exposição de ecrã da criança 

Discussão

Os dados apresentados evidenciam hábitos inadequados face às recomendações constantes na literatura. De acordo com as guidelines da AAP e OMS, às crianças até aos dois anos de idade não é aconselhada a utilização de aparelhos digitais e, entre os dois e os cinco anos, recomenda-se que o TEE seja limitado a uma hora por dia e a conteúdos adequados à fase de desenvolvimento da criança, sempre sob supervisão dos adultos.^7,9

Quanto a um dos objetivos do trabalho, apenas 7% das crianças com idade inferior a 24 meses não está exposta à utilização de aparelhos digitais, durante a semana (vs 93% de utilizadores), aumentando o valor para cerca de 12% ao fim de semana (vs 88% de utilizadores). Nestes, a média do TEE durante a semana foi de 1,24 horas (±1,51) e ao fim de semana de 1,21 horas (±1,31). Relativamente às crianças com idade entre os dois e os cinco anos de idade, apenas cerca de 30,4% não ultrapassa, durante a semana, uma hora de utilização recomendada para esta faixa etária. Já ao fim de semana, o valor diminui para 26,3%, refletindo uma maior utilização. Nestes, a média de TEE durante a semana foi de 1,97 horas (±1,67) e ao fim de semana de 2,67 horas (±2,13). Estes dados são condizentes com a evidência disponível, que nos mostra que a não conformidade das recomendações acima referidas acontece em 86% das crianças com 18 meses no Japão e em 90% das crianças com 24 meses nos Estados Unidos da América.^3,12 O facto das crianças com idade inferior a 24 meses apresentarem menor taxa de utilização ao fim de semana poderá ser justificado pela maior disponibilidade dos pais ou outros cuidadores para atividades que não envolvem exposição de ecrã. De facto, Yeung e colaboradores demonstraram que o pai, considerando a sua remuneração e horário de trabalho nas famílias americanas, dispõe de 2,5h para atividades com os filhos durante a semana comparativamente com 6,5h ao fim de semana.¹³ O mesmo já não se verifica para o grupo de crianças acima dos 24 meses, muito provavelmente pela maior permissividade dos pais e cuidadores, mas também pela maior autonomia e solicitação por parte da criança.

Em relação ao respondedor, noutros estudos é também semelhante o predomínio da mãe.^14-15Pode dever-se ao facto de mesmo havendo mudanças pragmáticas na estrutura da família, a mãe continuar a ser considerada como a cuidadora principal.¹⁶

Relativamente aos tipos de aparelhos disponíveis, um estudo realizado em Singapura com 725 pais de crianças com idade ≤ 24 meses revelou que a televisão (44,8%) e o smartphone/tablet (30,4%) foram os mais utilizados.¹⁷ Estes valores são sobreponíveis aos encontrados no estudo. Apesar de a televisão ser o aparelho digital mais utilizado, não sendo utilizado apenas por 3% das crianças avaliadas, o tablet e o smartphone têm ganho terreno em relação às consolas de jogos. Pelo facto de serem portáteis e permitirem o acesso à Internet, estes aparelhos digitais facilitam o acesso a múltiplos conteúdos que podem ser inadequados, expondo as crianças de forma inesperada ou não intencional a material ofensivo, como conteúdo pornográfico, obsceno, racista ou violento, a práticas comerciais e publicitárias não-éticas ou contactos indevidos.^1,18

Outro dos parâmetros avaliados foi a idade de início da exposição a aparelhos digitais, tendo-se verificado que mais de 90% das crianças inicia a utilização da televisão com idade inferior a 24 meses. Destas, cerca de 75% inicia antes dos 18 meses de idade. Este valor é semelhante ao obtido por um estudo português realizado ao nível de uma USF em ambiente urbano, com crianças dos cinco aos 17 anos, em que apenas 22% referiu ter começado a ver televisão depois dos 24 meses.¹⁹ Esta exposição precoce é preocupante, uma vez que até aos 24 meses de idade as crianças necessitam de interagir com os cuidadores e explorar o meio que as rodeia para adquirirem capacidades cognitivas, emocionais, motoras e de linguagem.^7,10 Estes valores refletem ainda que os pais ou outros cuidadores privilegiam formas de entretenimento passivo, quando brincar de forma espontânea e centrada nas motivações da criança é fundamental para o seu desenvolvimento.¹ Para além disso, um estudo coorte com 667 grávidas constatou que o TEE de uma criança com um ano de vida pode estar relacionado e servir de preditor do seu TEE aos dois e cinco anos.²⁰

Em relação às circunstâncias em que são utilizados os aparelhos digitais e, avaliando a frequência do uso, verificou-se que em 22,7% da amostra os dispositivos são utilizados durante as refeições, praticamente todos os dias da semana. Do mesmo modo, o estudo TARGet Kids!, no Canadá, com crianças de três anos, verificou que em 31%, 11% e 17% dos casos a televisão estava ligada durante o pequeno-almoço, almoço e jantar, respetivamente.²¹ Em cerca de 19% dos casos, estes aparelhos são utilizados quase diariamente nos 60 minutos antes de dormir e para entreter a criança enquanto os pais fazem as tarefas do dia-a-dia. Um estudo português, ao nível dos cuidados de saúde primários, verificou que em crianças dos seis meses aos 10 anos, em idade pré-escolar, a prevalência de utilização da televisão para adormecer foi de 77%. Este valor é claramente superior ao encontrado; contudo, pode estar sobrevalorizado pela amostra de dimensão reduzida (n=56).²² É importante perceber que a existência de atividade de teor excitante após o jantar é uma inadaptação, sendo preocupante que numa fase de estabelecimento do ciclo sono-vigília a televisão desempenhe um papel chave no ritual de adormecimento.²² Vários estudos mostraram que estes comportamentos parecem estar associados a alterações de hábitos alimentares e do sono, bem com na interação social e no aproveitamento escolar.^1-4 Para além disso, a utilização excessiva de aparelhos digitais associa-se ao sedentarismo, por substituir outro tipo de atividades físicas e lúdicas. Num estudo americano verificou-se que por cada hora adicional de exposição à televisão, o risco de obesidade aumenta cerca de 2%, associação que foi comprovada em dois outros estudos.^23-25

Outra situação específica de uso de aparelhos digitais, o ato de premiar a criança, na amostra com 13,1% (< 1 vez/semana) tem sido visto como algo eficaz no controlo do TEE.¹⁶ De facto, num estudo qualitativo com 53 pais de crianças dos 5-6 anos verificou-se que esta estratégia é também utilizada com caráter punitivo ou como método de negociação de atividades alternativas que não envolvem aparelhos digitais.²⁶ Relativamente ao uso de aparelhos digitais aquando de birra, um estudo numa população rural indiana, com crianças dos dois aos seis anos, verificou que 292 em 379 pais utilizavam estes aparelhos para acalmar os seus filhos.²⁷ Esta proporção de 77% é superior aos 13,5% da amostra, o que poderá ser explicado por se tratar de uma população de um país em desenvolvimento, em que há mais dificuldade socio-emocional e menor autoperceção de controlo sobre o comportamento da criança.²⁸ É fundamental combater esta ideologia de shut-up toy, parando com a promoção deste hábito que suprime a criança de criar os seus mecanismos internos de autorregulação perante situações adversas.²⁹

Os aparelhos digitais mais presentes nos quartos das crianças avaliadas são a televisão e o tablet, com uma representatividade de 41% e 27%, respetivamente. Estes dados estão de acordo com uma das situações mais frequentes de utilização: os 60 minutos antes de dormir. Num estudo americano, abrangendo crianças até aos seis anos, verificou-se que o aparelho digital mais frequentemente presente no quarto das crianças foi a televisão, nomeadamente em 18% até aos 24 meses, 43% dos três aos quatro anos e 37% a partir dos cinco anos.³⁰ Este estudo apresenta ainda, como razões principais para os pais colocarem televisão no quarto das crianças, as seguintes: liberdade para verem os seus próprios programas; ocupação das crianças enquanto executam tarefas domésticas; ajuda no adormecimento das crianças.³⁰ Vários autores apontam que o uso dos media pode afetar não só a quantidade total, mas também a qualidade do sono. Sabe-se que a visualização de conteúdos que envolvam suspense, drama e conflito podem ser demasiado emocionantes para as crianças e estão associadas a alterações fisiológicas como aumento das hormonas de stress, condicionando o atraso e má qualidade do sono.³¹ Para além disso, o uso destes aparelhos no quarto foi também associado a um maior risco de exposição excessiva,⁷ bem como a menor prática de atividade física.³² Neste sentido, a AAP recomenda a remoção da televisão e outros aparelhos digitais do quarto das crianças.^33-34 Neste estudo verificou-se uma diferença estatisticamente significativa entre o número de aparelhos digitais disponíveis no quarto e o TEE durante a semana (p=0,009) e ao fim de semana (p=0,011). Verificou-se também um aumento estatisticamente significativo do TEE numa criança com quatro aparelhos, comparativamente à que tem um aparelho (p=0,003). Esta associação verificada noutro estudo, aumentando a prevalência de TEE > 2h consoante se aumenta o número de aparelhos digitais disponíveis em casa, não se verifica significativa no ajuste do modelo de regressão.¹⁷ Por outro lado, o uso dos aparelhos digitais no quarto, um dos locais da casa mais isolados, propicia a visualização de conteúdos inapropriados, devido a uma menor supervisão dos pais ou cuidadores.

No presente estudo verificou-se que 25,2% das crianças vê televisão e 12,9% usa o smartphone praticamente todos os dias e sem supervisão de um adulto. Um questionário enviado a 1.977 pais australianos, em 2017, concluiu que aproximadamente 50% das crianças com menos de seis anos usavam aparelhos digitais sem supervisão adulta e que 20% o fariam cinco a sete vezes por semana, valor semelhante ao presente na amostra.³⁵ Mais uma vez, verifica-se uma utilização não concordante com as recomendações da AAP e risco aumentado de exposição a conteúdos não adequados à idade. De acordo com as guidelines da AAP, é importante consciencializar os pais para a supervisão da utilização e procura de conteúdos adequados e de qualidade.⁷

Quando comparado o TEE das crianças com o dos pais ou cuidadores, é de referir que a média do TEE dos pais durante a semana foi de 4,40 horas (±4,05) e ao fim de semana foi de 3,42 horas (±3,40); por outro lado, nas crianças verificou-se que a média do TEE durante a semana foi de 1,66 horas (±1,65) e ao fim de semana foi de 2,04 (±1,95) horas. Verificou-se existir uma correlação positiva e estatisticamente significativa entre o TEE durante a semana dos pais e crianças (r(s)=0,275; p<0,01) e do TEE ao fim de semana dos pais e crianças (r(s)=0,448; p<0,01). As médias de TEE nas crianças foram sobreponíveis a outro estudo, com n=62 e média de idade de 3,65 anos, mais especificamente 1,24 horas durante a semana e 1,88 horas ao fim de semana.¹⁶ A relação entre os TEE dos pais e crianças está bem estabelecida na literatura científica, defendendo uma revisão sistemática que o TEE dos pais é o fator mais frequentemente implicado e influente no TEE das crianças com idade pré-escolar.³⁶ Um estudo português revelou que crianças com pais ou cuidadores que assistam a mais de duas horas de televisão por dia tem um risco 1,5 a 8 vezes superior de uma exposição semelhante.³⁷ Segundo a AAP, os pais com maior uso de aparelhos digitais têm menor interação verbal e não-verbal com os filhos, estando este associado a maior risco de conflito entre pais e filhos. Assim, sendo o TEE dos pais um bom preditor dos hábitos dos filhos, se houver uma redução do consumo por parte dos pais haverá um impacto positivo nos comportamentos adotados pelas crianças.⁷

Num estudo americano e num português menos de metade dos pais ou cuidadores inquiridos tinha conhecimento das recomendações existentes sobre o TEE adequado em crianças em idade pré-escolar.^38-39 No presente estudo apenas 23,6% dos pais ou cuidadores reconhecem um uso exagerado dos media pelas crianças. No entanto, como já constatado anteriormente, a maior parte das crianças ultrapassa o TEE recomendado. Por outro lado, a maioria dos inquiridos, cerca de 76%, refere que este tema nunca foi falado nas consultas de SIJ, mas que gostariam de o ver abordado. Este resultado provavelmente reflete a evidência que nos diz que os pais sentem dúvidas entre os efeitos positivos e negativos do TEE, nomeadamente em relação à saúde, expressando simultaneamente medo pela criança poder não ser capaz de lidar posteriormente com um quotidiano pautado por tecnologia.⁴⁰ De facto, a educação para os media pode ajudar a reduzir o seu uso abusivo, tanto das crianças como dos seus pais ou cuidadores. Quanto mais informados estiverem os pais das crianças, mais capacitados estarão para uma melhor gestão do uso dos aparelhos digitais.¹¹

No que diz respeito aos pais foi encontrada uma relação estatisticamente significativa entre a utilização de aparelhos digitais às refeições pelos pais e crianças (p<0,0001), que é visto como um momento significante para o aumento do TEE nas crianças e como foco de potencial intervenção futura.^16,21

Relativamente à perceção dos pais sobre o TEE da criança verificou-se uma diferença estatisticamente significativa (p<0,0001) entre os valores médios de TEE durante a semana e fim de semana dos grupos «reduzido», «adequado» e «exagerado», mais especificamente com valores significativamente superiores de TEE quando a perceção dos pais designou o consumo «exagerado» (p<0,0001). Esta concordância é controversa na literatura e, por exemplo, um estudo com 80 crianças entre os quatro e os sete anos demonstrou que pode haver uma sobre ou subestimação do TEE das crianças pelos pais em três ou quatro horas, dependendo da presença da televisão no quarto da criança.⁴¹

Quanto à escolaridade do pai registou-se uma diferença estatisticamente significativa entre os valores médios do TEE para os diferentes graus. Contudo, essa diferença é única e estatisticamente significativa na comparação do grupo com escolaridade superior ao 12º ano com o grupo com escolaridade equivalente ao 7º-9º ano, em que o primeiro apresenta um TEE superior. Esta associação é controversa, com evidência a apontar no sentido de uma relação inversamente proporcional; contudo, um estudo coorte australiano com crianças de três a cinco anos mostra uma relação positiva.¹⁴

De referir também o possível benefício da abordagem pelos profissionais de saúde, em que os papéis do médico e do enfermeiro permitiram médias de TEE inferiores, apesar de não atingirem a significância estatística. De facto, é um tópico recente, cuja integração não se encontra sistematizada na consulta de SIJ. Sabe-se, por exemplo, que apenas 16% dos pediatras iniciam uma discussão sobre este assunto.³ Assim sendo, é importante transmitir que não existe evidência de eficácia de nenhum tipo de intervenção breve sobre TEE em crianças. Contudo, o Royal College of Paediatrics and Child Health delineou quatro questões simples que podem ser incorporadas na história clínica e dão informação importante sobre o modus operandi da família - Is screen time in your household controlled?; Does screen use interfere with what your family want to do?; Does screen use interfere with sleep?; Are you able to control snacking during screen time?.⁴² De forma sumária, são relevantes o controlo sobre duração de uso e conteúdos, a interferência do TEE na rotina da família e suas atividades, o impacto no ritual de adormecimento e o consumo de snacks durante a utilização destes aparelhos digitais. No que concerne ao aconselhamento existem algumas regras a transmitir aos pais durante a consulta, nomeadamente: definição de limites, quer em termos de TEE máximo por dia quer de áreas com proibição de uso de aparelhos digitais; a construção de um horário para a visualização de conteúdos em conjunto (pais e filhos); a listagem de tarefas/momentos da relação pais-filhos insubstituíveis e a delineação do que é uma etiqueta digital adequada e admitida pelos pais, da mesma forma que estes se têm de autodeterminar como um modelo confiável neste campo.⁴³

De notar também que a televisão foi o aparelho mais transversal nas casas das famílias inquiridas, mas a sua presença nos quartos dos pais e crianças foi ainda mais reportada, com aproximadamente o dobro da frequência. Esta discrepância pode estar relacionada, empiricamente, com um possível destaque dos pais em relação aos smartphones e aos tablets por serem portáteis e mais «novidade», muitas vezes necessários em diferentes contextos que não o lúdico. Por outro lado, é conjeturável que quando o local referido é o quarto, e contrariamente à higiene do sono, a televisão tem um papel predominante, sendo o aparelho preferencial.

Conclusão

O presente estudo pretendeu demonstrar o incumprimento de normas internacionais relativamente ao limite diário estipulado para o TEE e, concomitantemente, perceber fatores que possam influenciar este mesmo TEE. Apesar de programas bem estabelecidos, como a Rua Sésamo ou as pistas da Blue, estarem relacionados com o desenvolvimento de capacidades em idade pré-escolar, as crianças com idade < 30 meses necessitam de interação pessoal. E como foi demonstrado, o início do uso destes aparelhos digitais acontece muito frequentemente antes dos 18 meses. O aparecimento de alguns e-books com potencial de estimular a leitura precoce pela prática com letras, fonética e reconhecimento de palavras podem ao mesmo tempo ter atrações suficientes para distrair a atenção da criança da história e interferir com a compreensão da mesma.

Um dos efeitos mais negativos da televisão é a substituição dos momentos de interação de diálogo e brincadeiras com os pais. Há que não esquecer que a autorregulação, empatia, habilidades sociais e resolução de problemas são principalmente aprendidos através da exploração do ambiente natural, interagindo com colegas e cuidadores e jogando de forma desestruturada e criativa. Em crianças mais pequenas pode substituir atividades sensoriomotoras.

Assim, o médico e o enfermeiro de família assumem um papel primordial na promoção de ocupação ativa e prevenção das consequências sociais, emocionais e biológicas que estão associadas ao uso incorreto dos aparelhos digitais.