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Introdução
O consumo de álcool ocupa atualmente uma posição relevante, não só como fator de risco de mais de 200 patologias, mas também como importante interveniente em acidentes de viação e de trabalho, violência doméstica, criminalidade, afeção de relações conjugais, entre outros.1-3 Na União Europeia, ≈14% de todas as mortes em homens e 8% em mulheres entre os 15 e os 64 anos estão relacionadas com o álcool,2 constituindo um dos cinco principais fatores de risco de doença, incapacidade e morte no mundo.1 Traduz-se, portanto, num peso considerável em despesas de saúde e anos potenciais de vida perdidos.1-2,4
Os cuidados de saúde primários (CSP) revelam-se o terreno ideal para o correto rastreio e tratamento destes doentes, na medida em que englobam uma importante parcela da comunidade e constituem um primeiro nível de abordagem em termos de saúde.5-7
No contexto dos CSP, as técnicas de deteção e intervenções breves consistem num conjunto de intervenções psicossociais que têm como objetivo ajudar os doentes com problemas ligados ao álcool (PLA) não só a reconhecerem o problema, como ainda motivá-los e apoiá-los a endereçá-lo.8 Em termos de duração das sessões, estas são intencionalmente breves e limitadas, por ordem a maximizar a sua viabilidade enquanto intervenção a ser utilizada ao nível dos CSP,9 podendo variar desde muito breves (cinco minutos) até sessões um pouco mais duradouras (15-30 minutos).10 Podem ser sumarizadas através dos cinco A’s do aconselhamento comportametal: avaliar o consumo de álcool com uma das ferramentas de rastreio, como sejam o AUDIT, ISCA e CAGE;11-13 aconselhar ao doente para que reduza os níveis de consumo para níveis moderados; avaliar a fase do estadio de mudança em que o doente se encontra; ajudar o doente com a aquisição de motivações, técnicas de autoajuda ou apoios necessários para a mudança comportamental; e acompanhar o doente ao longo do processo de mudança.10 Os seus efeitos podem durar até cerca de 48 meses.14
No âmbito dos CSP estão já comprovadas a eficácia e o custo-efetividade de técnicas de Deteção e Intervenções Breves para o consumo excessivo de álcool (Número Necessário Tratar = 8),7,14-20 baseado em evidência obtida a partir de estudos controlados aleatorizados conduzidos em vários países.21-22 Contudo, alguns autores questionam o benefício destas técnicas a nível populacional, bem como o seu impacto final ao nível da saúde pública, evidenciando falhas contempladas em estudos que demonstram a sua efetividade e sugerindo a necessidade de envolver estes doentes num contexto de cuidados longitudinais e repetidos.9,23 Ainda assim, estas técnicas continuam a ser recomendadas por entidades como a Organização Mundial da Saúde e a Direção-Geral da Saúde,1,15,24 apesar de a maioria dos médicos de família (MF) não as incluir na sua prática clínica.2,5-6,25-26
Vários autores apontam barreiras identificadas à utilização das técnicas de Deteção e Intervenções Breves. Algumas associadas a constrangimentos ambientais, nomeadamente a falta de tempo, a falta de material de aconselhamento e a falta de apoio; outras associadas a constrangimentos do médico - medo em antagonizar o doente, bem como as próprias atitudes do médico para com o doente com PLA.5,26-31 Em relação a este último aspeto, alguns autores demonstram que uma melhor atitude dos médicos em relação aos doentes com PLA está associada a um menor número de barreiras em trabalhar com estes doentes,32 podendo mesmo influenciar o número de rastreios e a diminuição do consumo de álcool por parte destes doentes.5,28,33
O estudo de Ribeiro mostra também que a maioria dos médicos em posição para realizar intervenções neste âmbito refere a falta de formação como uma das principais barreiras, resultados consistentes com os obtidos noutros países.2,5-6,25-26 Paralelamente, ainda que em Portugal sejam escassos os estudos referentes à influência da formação nas atitudes dos MF, o estudo de Família, Santos e Rosário reporta que, durante o processo de especialização, as atitudes dos internos de MGF para com os doentes com consumo excessivo de álcool mantêm-se inalteradas.6
Coloca-se, assim, em causa a relevância da inclusão de módulos de treino durante o internato capazes de melhorar as atitudes dos internos de MGF para com doentes com PLA. O presente estudo pretende verificar qual o impacto da formação em Alcoologia da Escola de Medicina Geral e Familiar (Primavera 2016) relativamente às atitudes dos internos participantes perante PLA, comparando o grupo de participantes do curso direcionado para esta temática com o grupo dos participantes dos restantes cursos, antes e após a realização dos mesmos. Pretende-se avaliar as seguintes hipóteses:
1. Diferença, pré-curso, entre as atitudes dos internos participantes do curso de Alcoologia versus outros cursos. É expectável que as atitudes dos internos participantes do curso de Alcoologia sejam melhores do que os restantes, tendo à partida um maior interesse em relação a doentes com PLA.
2. Diferença, pré versus pós-curso, entre as atitudes dos internos participantes do curso de Alcoologia versus internos dos outros cursos. Espera-se que, no final dos cursos, os internos do curso de Alcoologia tenham atitudes significativamente melhores do que os dos restantes cursos por, nos primeiros, ser ministrado um programa de formação com esse intuito.
Métodos
População e amostra
A amostra deste estudo é constituída pelos internos participantes da Escola de Medicina Geral e Familiar (Primavera 2016) que, por sua iniciativa, se inscreveram nos cursos ministrados no evento. Todos os cursos decorreram em simultâneo, com a mesma carga horária - cerca de 33 horas.
Excluíram-se os especialistas participantes da Escola de Medicina Geral e Familiar (Primavera 2016) para garantir que possíveis diferenças nas atitudes relativas a PLA não estivessem relacionadas com um maior número de anos de prática clínica. Excluíram-se também os questionários preenchidos por participantes apenas no último dia do evento.
Características da formação
O curso de Alcoologia foi constituído por uma componente teórica e teórico-prática, incidindo em alguns temas chave - contextualização dos PLA nos CSP, epidemiologia, níveis de risco, questionários de deteção, fases de mudança, intervenções breves, álcool e gravidez, álcool e jovens, abordagem familiar, tratamento e referenciação. Todos os temas foram seguidos por um período de discussão aberta aos participantes e por diferentes formatos de exercícios práticos - aplicação de questionários de deteção, role-playing, casos clínicos, etc.
Os restantes participantes tiveram formação nos seguintes cursos: aconselhamento em CSP, atualização e treino em doenças respiratórias, cuidados paliativos, saúde dos adolescentes, atualização em diabetes.
Colheita de dados
O questionário foi distribuído no primeiro dia da Escola de Medicina Geral e Familiar (Primavera 2016) a todos os participantes, em formato papel. Este foi autopreenchido antes do início dos cursos, sendo recolhido no mesmo dia.
No final do último dia do evento, o questionário foi novamente distribuído a todos os participantes. Da mesma forma, a recolha foi feita no mesmo dia.
Instrumentos de medição
Variáveis sociodemográficas
Foram avaliadas as seguintes variáveis sociodemográficas: sexo; idade; categoria profissional; local de trabalho (cidade/localidade onde trabalha) que, para efeitos de estatística, foi agrupado por Administração Regional de Saúde (ARS).
Medição das atitudes
Foram avaliadas as atitudes através da resposta ao questionário Short Alcohol and Alcohol Problems Perception Questionnaire (SAAPPQ). O SAAPPQ é um instrumento validado, como demonstra a literatura.5,28,34Utiliza uma escala de Likert de sete níveis, definidos desde «Discordo plenamente» a «Concordo plenamente», por forma a cotar 10 questões. As respostas são posteriormente somadas duas a duas, por forma a criar cinco domínios (Tabela 1): Adequação, a qual avalia até que ponto o médico acredita possuir conhecimento e habilidades suficientes para lidar com doentes com PLA; Legitimidade, a qual afere até que ponto o médico considera determinados aspetos do seu trabalho como sendo sua responsabilidade; Motivação, que determina até que ponto o médico quer trabalhar com doentes com PLA; Autoestima, que avalia até que ponto o médico entende a sua autoconfiança perante doentes com PLA; Satisfação, a qual determina até que ponto o médico se sente recompensado quando trabalha com doentes com PLA. O fator latente ‘Segurança’ é obtido pela soma da Adequação e Legitimidade; a soma da Motivação, Autoestima e Satisfação permite obter o fator latente ‘Compromisso Terapêutico’. As perguntas referentes à Autoestima e a segunda pergunta referente à Motivação são formuladas pela negativa, pelo que as suas pontuações foram invertidas antes da análise dos dados.
Consentimento informado
O questionário contém uma área de aceitação de participação no estudo, bem como de autorização para utilização e divulgação de dados.
Confidencialidade
Foi garantida a confidencialidade e anonimato aos participantes através da utilização de um código de identificação - primeira e segunda letra do nome da mãe, primeira e segunda letra do nome do pai, três últimos dígitos do seu número do CC/BI.
Aprovações éticas
O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Centro Académico de Medicina de Lisboa.
Análise de dados
Após a recolha dos questionários em formato físico foi criada uma base de dados informática em Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), a partir da qual foi feita a caracterização dos indivíduos estudados, avaliando a idade média com os respetivos desvios-padrão, distribuição de frequência do sexo e Administração Regional de Saúde (ARS) na qual trabalha.
As respostas ao SAAPPQ foram tratadas de modo a avaliar as cinco dimensões - Adequação, Legitimidade, Motivação, Autoestima, Satisfação -, assim como os fatores latentes ‘Segurança’ e ‘Compromisso Terapêutico’ na população total. Estas variáveis foram descritas pré e pós-curso para cada um dos grupos considerados: participantes do curso de Alcoologia e dos restantes cursos.
A associação entre as variáveis nominais foi testada recorrendo ao teste exacto de Fisher. Diferenças entre a idade de acordo com o sexo foram testadas com o teste t de Student para amostras independentes. Associações entre atitudes e sexo foram testadas com o teste de Mann-Whitney. As atitudes entre o grupo dos participantes do curso de Alcoologia e o grupo dos restantes cursos foram comparadas pré e pós-curso com o teste de Mann-Whitney. Um valor P < 0,05 foi usado como ponto de corte para nível de significância.
Resultados
Características da amostra
A taxa de resposta foi de 83,5%. Foram obtidos 272 questionários no total dos dois dias, dos quais se excluiram 22 (8,1%) por cumprirem critérios de exclusão - 10 por serem preenchidos por especialistas e 12 por serem preenchidos apenas no último dia do evento. Dos 250 questionários elegíveis, 18 corresponderam a participantes que não responderam ao questionário pós-formação (Tabela 1).
A amostra final (n=116) tinha uma idade média de 28,1 ± 2,2 anos, com uma idade mínima de 25 anos e máxima de 38 anos. A maioria dos participantes era do sexo feminino (86,2%). As ARS mais representadas foram Lisboa e Vale do Tejo (36,5%), seguida por Norte (28,7%) e Centro (27,0%). Não foram encontradas diferenças significativas entre os participantes do curso de Alcoologia e os dos outros cursos quanto ao sexo, idade e ARS (Tabela 2).
Atitudes dos médicos de família relativamente a doentes com Problemas Ligados ao Álcool
Resultados pré-curso
Excetuando-se a subescala Adequação e, consequentemente, o fator latente Segurança, as atitudes dos participantes de ambos os grupos foram semelhantes (Tabela 3).
Os internos do curso de Alcoologia consideravam ser sua responsabilidade lidar com doentes com PLA, bem como ter o conhecimento e capacidade necessários para tal, com 80,0% a apresentarem valores acima do ponto médio. Apesar de motivados para esta tarefa, estes profissionais expressaram neutralidade quanto à sua autoestima em trabalharem com doentes com PLA, bem como no sentimento de recompensa quando o fazem. Ainda assim, a maioria dos internos (65%) pontou acima do ponto médio na subescala Compromisso Terapêutico.
Paralelamente, os participantes dos restantes cursos revelam sentirem-se mais aptos no aconselhamento destes doentes, o que se traduz numa maior Segurança no desempenho das suas tarefas.
Resultados pós-curso
Pós-curso objetivam-se valores significativamente superiores em todas as subescalas avaliáveis pelo SAAPPQ para o grupo dos participantes do curso de Alcoologia. A totalidade dos internos do curso de Alcoologia pontuou acima do ponto médio na Segurança, revelando sentirem como parte do seu trabalho a gestão de doentes com PLA, para além de crerem ter conhecimento e capacidade para tal. É também evidente uma melhoria no Compromisso Terapêutico, em particular no que concerne à sua vontade em trabalhar com estes doentes.
Discussão
Este estudo permite aferir que, na baseline, as atitudes dos participantes dos dois grupos (curso de Alcoologia versus restantes cursos) são semelhantes em todas as subescalas avaliadas, com exceção da Adequação e do fator latente Segurança; após receberem a formação, os participantes do curso de Alcoologia melhoraram significativamente as suas atitudes em todas as subescalas avaliadas no SAAPPQ.
Na baseline as atitudes dos internos de ambos os grupos revelaram-se semelhantes em todas as subescalas, exceto na Adequação e fator latente Segurança. Tendo em conta que os participantes optaram voluntariamente pelos cursos frequentados, seria expectável que aqueles que escolheram o curso de Alcoologia tivessem um maior interesse em relação à temática do álcool e, consequentemente, atitudes mais positivas. Uma possível justificação para tal não ocorrer, em particular ao nível da Adequação, poderá prender-se com o facto dos participantes do curso de Alcoologia terem apostado nesta formação por sentirem necessidade de melhorar os seus conhecimentos e capacidades em lidar com doentes com PLA. Por outro lado, é possível que a autoperceção dos participantes dos restantes cursos não corresponda aos seus conhecimentos reais, na medida em que os médicos poderão mostrar relutância em admitir ou identificar a sua própria falha nestas circunstâncias, podendo ter sobrestimado estes valores.35 Ainda na baseline, a vontade em trabalhar com doentes com PLA e o sentimento de recompensa obtido pelos participantes do curso de Alcoologia parecem não acompanhar a segurança manifestada no desempenho das suas funções. Estes resultados são consistentes com os obtidos em estudos anteriores,5-6,26-27 sendo comum os MF não só acreditarem ter conhecimento para tal, como considerarem ser sua responsabilidade lidarem com estes doentes, ainda que revelem pouca autoestima e satisfação.
Quanto ao pós-curso, este estudo permite concluir que os participantes do curso de Alcoologia melhoraram significativamente as suas atitudes em todas as subescalas avaliadas. Estes resultados enquadram-se com o expectável, tendo em conta que se prevê que a aquisição de conhecimentos no contexto de programas de formação com as caraterísticas deste potencie melhorias significativas nas atitudes dos MF para com doentes com consumos de risco ou nocivos de álcool.
A Adequação foi a subescala cujo resultado evoluiu de uma forma mais positiva, sendo que a totalidade dos internos pontuou acima do ponto médio após a formação. Estes resultados demonstram que, através da aquisição das competências transmitidas por cursos como este, os internos se sentem suficientemente capazes e com conhecimento para lidarem com doentes com PLA. Da mesma forma, todos os internos pontuaram acima do ponto médio na subescala Legitimidade, revelando sentirem-se responsáveis pela gestão destes doentes. Estas subescalas permitem aferir uma melhoria significativa da Segurança dos participantes, resultados consistentes com os obtidos noutros estudos,5,28 o que reitera a importância da instrução na construção do profissional. Também no Compromisso Terapêutico foram obtidos resultados evolutivos favoráveis, com uma melhoria mais significativa na subescala Autoestima. Objetivam-se profissionais mais confiantes nas suas capacidades e com mais motivação após a formação, o que é corroborado por outros estudos.5,28
Vários autores evidenciam que a falta de treino dos profissionais constitui uma importante barreira no combate ao álcool,2,5-6 o que se traduz não só numa ineficaz identificação destes doentes como também numa insuficiente intervenção.5-6 São flagrantes alguns obstáculos e limitações à abordagem desta problemática por parte destes profissionais,2,5-6 de tal forma que as atitudes dos internos perante doentes com PLA mantêm-se inalteradas ao longo do internato.6 Assim, de acordo com os resultados obtidos neste estudo, coloca-se como hipótese que uma formação que tenha em conta não só o conhecimento e capacidade técnica, como também as atitudes dos MF, seja passível de aumentar a Segurança e Compromisso Terapêutico para com doentes com PLA.5-6,18
Na componente ‘conhecimento’, parece relevante a abordagem da informação existente acerca dos variados mecanismos e danos provocados pelo álcool, nas diferentes esferas do doente - patologias, afeção da componente relacional, profissional, etc. -, bem como em casos específicos - adolescência, gravidez, etc. Os MF devem ainda ser informados quanto à evidência existente acerca de programas de prevenção, rastreio e tratamento de doentes com PLA.
Quanto à ‘capacidade técnica’ deverão indicar-se instrumentos de triagem de consumos de álcool validados, como o AUDIT,11 ISCA12 e CAGE.13 É ainda útil a abordagem de técnicas de Deteção e Intervenções Breves, cuja eficácia e custo-efetividade se apresenta já comprovada (Número Necessário Tratar = 8).2,14-15 Estas técnicas têm uma duração aproximada de 15 minutos e são acompanhadas por material escrito para o doente, sendo que os seus efeitos podem durar até 48 meses.14 Paralelamente, os MF devem ser capazes de identificar situações que necessitem de referenciação para outros níveis de abordagem terapêutica.
Por fim, as ‘atitudes’ para com doentes com PLA podem ser abordadas através de técnicas de role-playing que simulem situações reais da prática clínica e que permitam trabalhar as diferentes esferas da postura do MF perante doentes com PLA. A utilização de questionários como o SAAPPQ poderá ser útil na autoavaliação dos profissionais para com esta temática, permitindo compreender quais os aspetos cuja abordagem seria mais benéfica. De acordo com os resultados pós-curso obtidos neste estudo, os MF apresentam maior Segurança do que Compromisso Terapêutico para lidarem com doentes com PLA, particularmente nos domínios da Autoestima e Satisfação. Em formações futuras, poderá ser necessária uma atenção curricular específica nestas áreas a fim de obter resultados mais positivos na prática clínica.
Para que as taxas de deteção e tratamento de doentes com PLA atinjam níveis cada vez mais satisfatórios seria importante abordar as atitudes dos MF,5-6 a fim de aumentar a sua segurança, empenho e dedicação, tornando esta tarefa mais gratificante e satisfatória para ambas as partes. Como demonstrado através do curso de Alcoologia da Escola de Medicina Geral e Familiar Primavera 2016, tal formação é passível de ser lecionada em cerca de 33 horas. Estudos adicionais são necessários para compreender a relação entre o corrente treino médico em Alcoologia fornecido durante o internato e as atitudes dos MF, bem como para aferir qual o melhor enquadramento temporal desta formação no atual currículo médico.
Identificam-se algumas limitações presentes neste estudo. A amostra utilizada poderá não ser representativa de todos os internos de MGF do país, tendo em conta que os participantes deste evento representam internos com interesse em adquirir mais conhecimentos e competências e com disponibilidade financeira para o conseguir. Por outro lado, este estudo não foi baseado numa amostra aleatorizada, uma vez que os participantes foram distribuídos pelos cursos de acordo com as suas escolhas pessoais. Contudo, à exceção da escala Adequação, os participantes revelaram-se homogéneos em todas as variáveis estudadas. Não foram ainda aferidas as escolas médicas frequentadas por todos os participantes e respetivos currículos, sendo necessários estudos adicionais para tirar conclusões quanto à relação entre diferentes programas de formação e as atitudes dos MF para com doentes com PLA. Admite-se também que o próprio preenchimento deste questionário tenha influenciado as opiniões dos participantes.
Conclusões
As atitudes dos participantes do curso específico de Alcoologia perante doentes com PLA melhoraram significativamente após a formação em todas as subescalas avaliáveis pelo SAAPPQ. Cursos que tenham em conta não só o conhecimento e capacidade técnica, como também as restantes atitudes dos MF, poderão ser importantes para melhorar o rastreio e tratamento de doentes com consumos de risco e nocivos de álcool. Em formações futuras, poderá ser necessária uma atenção curricular específica nos domínios da Autoestima e Satisfação a fim de obter resultados mais positivos.
