História e antecedentes pessoais

Utente do sexo feminino, de 73 anos, caucasiana, casada, licenciada, atualmente reformada, inserida numa família nuclear em fase VIII do ciclo de vida de Duvall. Tem, como antecedentes pessoais, obstipação crónica [com necessidade de recurso a laxantes, vários dias por semana e descrita como presente “desde sempre” (sic)], melanoma do braço diagnosticado aos 62 anos, insónia inicial e sono descrito como “não repador” desde os 67 anos. Como antecedentes cirúrgicos destaque para apendicectomia aos 18 anos, histerectomia com anexectomia bilateral por hemorragia uterina anómala aos 50 anos, colecistectomia aos 61 anos e excisão de melanoma aos 62 anos. Do foro ginecológico e obstétrico a destacar: IIGIIP, partos distócicos, com necessidade de episiotomia (peso dos recém-nascidos ao nascimento: 3kg e 5kg).

História da doença atual

Em agosto de 2016 a utente recorre à consulta aberta da sua Unidade de Saúde Familiar (USF) com queixas de ardência vulvar (por vezes associada a disúria) e desconforto na região suprapúbica com três semanas de evolução. A utente menciona também que urina com muita frequência, mas que este seria o seu padrão habitual, referindo ainda secura vaginal com anos de evolução. Nega outra sintomatologia, nomeadamente prurido vulvar, leucorreia, urgência urinária, dor lombar ou febre. Nega fator ou evento desencadeante dos sintomas. Até ao momento, a utente já tinha recorrido a duas consultas em regime particular, tendo sido feito o diagnóstico de infeção urinária, não tendo até então realizado nenhum exame complementar de diagnóstico, nomeadamente urocultura. Tinha sido medicada, na primeira consulta, com nitrofurantoína e, na segunda, com amoxicilina com ácido clavulânico, sem resolução das queixas. Como medicação habitual realizava trazodona e laxante à base de extrato de sene. Ao exame físico apresentava atrofia vaginal, sem outras alterações. Foi realizado teste com tira teste urinária que revelou apenas presença de leucócitos (125 células/μL). Foi feito o aconselhamento e foi medicada com fosfomicina e estriol vaginal. Foram pedidos exame sumário de urina e urocultura para realizar antes da toma do antibiótico, não tendo estes exames revelado alterações.

No início de setembro de 2016, em consulta programada, a utente volta a referir queixas de ardência nos grandes lábios e região anal, que surge ou se intensifica significativamente quando se senta e que vai agravando ao longo do dia. A dor não acorda a utente durante a noite; no entanto, refere ter um sono não reparador. Por outro lado, com o ortostatismo ou quando caminha não sente tanta dor e tem alívio significativo quando se senta durante uns minutos na sanita. A utente refere que não consegue usar roupas justas porque o simples toque da roupa na região vulvar e anal desperta dor. Menciona também dispareunia profunda. A dor não cede com paracetamol ou ibuprofeno. Na escala numérica da dor, a utente classifica a dor como um oito/nove. De destacar também a obstipação, já de longa data, mas sem alteração do padrão. Nega queixas relacionadas com o trato urinário. De ressalvar a interferência marcada da dor na vida diária da utente, que levou mesmo à evicção de situações sociais que implicassem permanência na posição sentada durante longos períodos, como sejam convívios de família ou com amigos, viagens e outras atividades de lazer. Para além dos três antibióticos referidos anteriormente tinha feito itraconazol, com ligeira melhoria. Tinha consulta agendada dentro de 15 dias em ginecologista particular e, por esse motivo, nesta consulta não foi implementada mais nenhuma medida a não ser o aconselhamento quanto a medidas corretoras da obstipação, nomeadamente aumento da ingestão de fibras e hídrica e prática de exercício físico regular, e cuidados gerais da região genital, como higiene íntima, tipo de vestuário e cuidados posturais.

No final de setembro de 2016 recorre a consulta aberta da USF, por manutenção das queixas, descritas nesse momento como “ardência e acidez uretral” (sic). Já tinha tido consulta em ginecologista particular, tendo sido medicada com fluticasona tópica e ciprofloxacina oral, que tinha terminado dois dias antes, sentindo que piorou com o corticoide tópico. Negava leucorreia ou outros sintomas. Ao exame físico apresentava atrofia da mucosa vulvovaginal, tendo sido medicada com sulfametoxazol + trimetoprim. No início de outubro de 2016 recorre novamente à consulta aberta da USF, por manutenção das queixas e para mostrar exames que tinha realizado. Estava a ser seguida em urologia, ginecologia e nutrição, em regime privado, que consideraram, entre outras causas, que os sintomas se pudessem dever a algum tipo de alergia alimentar. A utente realizou então dieta com evicção de vários alimentos, sequencialmente, de forma a perceber se se tratava de alguma alergia, não tendo encontrado nenhum alimento causador dos sintomas. Dos exames realizados em regime privado (ecografia renal e vesical, ecografia pélvica, citologia cervico-vaginal, colheita de exsudado vaginal) nenhum demonstrou alterações de relevo. Como a utente já se encontrava a ser seguida em várias especialidades em regime particular optou-se, nesta consulta, por não instituir mais nenhum tratamento, tendo-se agendado consulta programada dentro de 15 dias para reavaliação.

Na consulta de reavaliação, no final de outubro, a utente mantinha a sintomatologia referida anteriormente, encontrando-se apenas medicada com estriol vaginal. Ao exame ginecológico mantinha-se a atrofia vulvovaginal, sem outras alterações. Foi novamente aconselhada quanto às medidas corretoras da obstipação e aos cuidados gerais da região genital, tendo sido prescrito estriol e Lactobacillus acidophilus vaginal.

Em janeiro de 2017, em consulta programada na USF agendada por manutenção das queixas, a utente referiu que já tinha recorrido a quatro ginecologistas diferentes, em regime privado, pelo mesmo motivo. Aguardava também consulta de medicina da dor, em hospital público (referenciação realizada através de médico particular). Não foram efetuadas quaisquer alterações terapêuticas ou intervenções diagnósticas nesta consulta. No entanto, para além dos aconselhamentos já previamente realizados, foi também aconselhada a manter seguimento com o médico assistente, gestor dos cuidados de saúde, que pudesse integrar toda a informação das diversas especialidades e, em conjunto com a utente, estabelecer um plano integrado de cuidados.

Em fevereiro de 2017, a utente teve a primeira consulta de medicina da dor. Foram descritos pontos dolorosos na área dos pequenos e grandes lábios vaginais e sensibilidade aumentada ao nível das espinhas isquiáticas e ligamentos sacrotuberais bilateralmente. Foram negadas alterações da sensibilidade na região genital ou anal. Quando recorreu a esta consulta a utente tinha já realizado ressonância magnética (RMN) pélvica e biópsia vulvovaginal. A biópsia não revelou nenhuma alteração de relevo. Destacam-se, no entanto, os achados presentes na RMN: “falência dos músculos do pavimento pélvico, sinais de fibrose, cistocelo e retocelo”. Tendo em conta a história clínica, antecedentes pessoais (partos traumáticos, cirurgias abdomino-pélvicas e obstipação crónica), o diagnóstico de nevralgia do pudendo surgiu como hipótese (ainda por confirmar) e a utente foi medicada com gabapentina oral e lidocaína tópica. Foi aconselhada à realização de fisioterapia de reforço do pavimento pélvico.

De março a maio de 2017 a utente teve mais três consultas de medicina da dor, tendo sido aumentada a dose de gabapentina e associada amitriptilina ao tratamento, por dor não controlada. Na consulta de maio foi agendado o procedimento de bloqueio do nervo pudendo, ao qual a doente faltou.

Em junho de 2017 a utente solicita consulta programada com a sua médica de família para, segundo a própria, “fazer um ponto da situação” (sic). Mantinha as mesmas queixas, tendo já tido consulta nas seguintes especialidades em regime privado: ginecologia, urologia, gastroenterologia, imunoalergologia, dermatologia, cirurgia vascular, ortopedia, psiquiatria e nutrição. Estava também a ser seguida em medicina da dor, sem controlo satisfatório da sintomatologia.

Até ao momento tinham sido levantadas várias hipóteses diagnósticas: infeção urinária e/ou genital, cistite crónica, alergia alimentar, doença autoimune, varizes vulvares, nevralgia do pudendo. De ressalvar que, devido à inacessibilidade dos registos efetuados em regime particular, não se conseguiu apurar todas as hipóteses diagnósticas nem perceber por que especialidades foram levantadas, com exceção da hipótese diagnóstica de nevralgia do pudendo, colocada na consulta de medicina da dor, onde a doente era seguida em hospital público.

Em termos terapêuticos, já tinha sido medicada com diversos fármacos orais (claritromicina, metronidazol, fluconazol, aciclovir, linaclotida, diosmina, citrato de potássio, colecalciferol, glicerofosfato de cálcio, ácido fólico, terapêutica hormonal de substituição com estradiol, complexos multivitamínicos, suplemento alimentar com probióticos) e fármacos tópicos (cloreto de dequalínio, metronidazol, ciclopirox, nitrato de econazol, miconazol, hidrocortisona, lidocaína, trolamina, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus LB21, vários cremes hidratantes vaginais e vulvares), para além dos já previamente descritos. De notar que não se conseguiu averiguar a ordem pela qual foram prescritos, pela inacessibilidade a alguns registos médicos.

Após mais três consultas de seguimento de medicina da dor e por manutenção de dor não controlada realizou, em dezembro de 2017, bloqueio e radiofrequência pulsada dos nervos pudendos por via anterior com anestesia geral, tendo obtido melhoria significativa da dor. Assim, após cerca de um ano e meio após o início de sintomas e com a melhoria sintomática obtida com o procedimento, foi estabelecido o diagnóstico de nevralgia do pudendo. No entanto, a melhoria obtida após este procedimento durou apenas cerca de um mês, voltando depois a utente a apresentar sintomatologia marcada, sem nenhum evento desencadeante descrito. Apresentava apenas melhorias ligeiras com toda a medicação que lhe tinha sido oferecida, exibindo acentuação de sintomas ansiosos e depressivos reativos ao quadro clínico, que se iniciaram cerca de três meses após o surgimento dos sintomas, sendo por esse motivo orientada para psicologia.

No início de 2018 começou a ser seguida em consulta de cirurgia geral, por iniciativa própria, tendo, em maio, sido submetida a descompressão cirúrgica do nervo pudendo. Esta cirurgia levou a uma melhoria substancial das queixas da utente, que se manteve com um excelente controlo da dor até abril de 2019, altura em que sofreu novo agravamento da sintomatologia.

Nas consultas de medicina da dor foi ponderada a repetição de radiofrequência pulsada do nervo pudendo. No entanto, a utente não se encontrava motivada para a sua realização.

Em outubro de 2019, aconselhada por ginecologista em regime particular, adotou uma série de mudanças comportamentais de controlo da dor (não permanece longos períodos sentada, usa vestuário mais largo, faz caminhadas diárias, aplica frio localmente nos períodos de agravamento) e iniciou novamente fisioterapia dirigida ao pavimento pélvico, com melhoria acentuada das queixas.

Na última consulta realizada na USF, em fevereiro de 2020, a utente encontrava-se a realizar fisioterapia de reforço do pavimento pélvico e mantinha seguimento em consulta de medicina da dor e ginecologia. Estava medicada com pregabalina, lorazepam, estrogénio e probióticos vaginais e supositório de glicerina. A dor atualmente é descrita como ardência vulvar (mais no grande lábio esquerdo), sem irradiação, que agrava ou surge na posição de sentada e ao longo do dia e alivia com o ortostatismo, com a marcha e com a aplicação de frio. Não voltou a ter queixas na região anal desde a cirurgia. A utente reconhece que, apesar de ter sofrido agravamento da sintomatologia em abril de 2019 (depois da cirurgia de descompressão), não voltou a ter níveis tão intensos nem a mesma frequência de dor que tinha anteriormente e que atualmente a dor é suportável, está controlada durante a maior parte do dia e que esta não interfere no seu quotidiano. A utente associa o controlo atual da dor principalmente às mudanças comportamentais que adotou e à fisioterapia que se encontra a realizar.