2.1.1. Fisiopatologia

Na SAOS o colapso das vias aéreas provoca hipóxia e hipercapnia, que são estimuladores da atividade simpática. ^(15)-(16 A atividade simpática leva a fenómenos de vasoconstrição e à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), com consequente aumento da pressão arterial. ⁽¹⁷ A fragmentação do sono também se associa a aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e stress oxidativo. ⁽¹⁶

2.1.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

A SAOS é mais comum em indivíduos do sexo masculino, com idade superior a 50 anos e que apresentem roncopatia ou aumento da circunferência cervical. ^{(10), (18}

Apesar de a SAOS cursar frequentemente com hipersonolência diurna, vários estudos mostraram que apenas uma minoria dos utentes com HR e SAOS apresenta esta manifestação, ^{(15), (18), (19), (20} o que pode estar associado à ativação crónica do sistema nervoso simpático. ⁽¹⁸ Desta forma, a hipersonolência diurna não parece ser um fator preditivo para SAOS nos utentes com HR. ⁽¹⁸

Outras manifestações incluem cefaleias matinais e alteração das funções cognitivas, como a concentração e memória, irritabilidade, depressão e ansiedade. ^{(2), (16}

2.1.3. Diagnóstico

Na abordagem inicial do doente com suspeita de SAOS podem ser aplicados questionários que auxiliam no seu rastreio, como o Questionário de Berlim e a Escala de Sonolência de Epworth. ^{(16), (18} No entanto, o diagnóstico definitivo requer a realização de uma polissonografia, que permite também classificar a SAOS consoante a sua gravidade: ligeira [Índice de apneias-hipopneias (IAH) entre 5 e 15], moderada (IAH entre 16-30) ou grave (IAH superior a 30). ^{(12), (21}

É recomendado que utentes com SAOS e hipertensão realizem um ecocardiograma, de forma a avaliar as dimensões e espessura das cavidades, função sistólica ventricular e estimar a pressão da artéria pulmonar. ⁽²

2.1.4. Tratamento

A SAOS foi identificada como a causa secundária de hipertensão mais passível de ser tratada. ⁽¹⁵

O tratamento mais consensual é a utilização de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). ^(14)-(16 O início de prescrição do CPAP deve ser efetuado em centros de referência de medicina do sono, idealmente que integrem pneumologistas, otorrinolaringologistas, neurologistas e internistas. ⁽²² Globalmente, o tratamento com CPAP associa-se a melhor controlo da pressão arterial, qualidade do sono e diminuição da mortalidade. ⁽²¹

O uso de um antagonista dos recetores dos mineralocorticoides, como a espironolactona, pode reduzir significativamente o IAH, a dessaturação noturna e a pressão arterial, constituindo uma alternativa terapêutica. ^{(14), (23} A adoção de um estilo de vida saudável traz benefícios adicionais no controlo da SAOS e da hipertensão. ⁽⁶

2.2.1. Fisiopatologia

A hipertensão surge como consequência da progressão da doença renal, em virtude do menor número de nefrónios disponíveis para filtração de água e sódio. Esta diminuição da função renal também leva a um aumento da atividade do sistema nervoso simpático e à menor eficácia dos fármacos anti-hipertensores. ⁽¹⁴

2.2.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

As manifestações clínicas das DPR dependem da etiologia subjacente e do grau de atingimento da função renal. Importa salientar que o rim é um órgão capaz de se adaptar à perda progressiva da sua função, pelo que muitas das manifestações clínicas típicas apenas surgem quando a função renal se encontra significativamente deteriorada. ⁽²⁶

A poliúria pode ser uma manifestação precoce de DPR, assim como a elevação da creatinina sérica. Outras manifestações incluem alterações das características macroscópicas da urina (cor e aspeto), proteinúria, edemas, oligoanúria, fadiga, anorexia, náuseas e vómitos. ⁽²⁶ Em crianças, as DPR podem manifestar-se através de um atraso de crescimento. ⁽²⁷

2.2.3. Diagnóstico

As DPR devem ser suspeitadas perante elevação da creatinina e ureia plasmática e/ou evidência de proteinúria, hematúria ou cilindros na urina. ^{(3), (10), (28} A ecografia renal permite avaliar sinais de cronicidade e pode fazer o diagnóstico de algumas etiologias de DPR, sendo o exame de primeira linha para investigação etiológica em crianças. ⁽³

A investigação adicional das DPR deve ser realizada por um nefrologista, pelo que se recomenda a referenciação do utente. ⁽⁶

2.2.4. Tratamento

A abordagem terapêutica da hipertensão associada às DPR deve ter por objetivo, para além da redução da pressão arterial, reduzir o risco cardiovascular e atrasar a progressão da doença renal. ⁽²⁸ O tratamento pode variar consoante a etiologia específica da DPR. No entanto, para a hipertensão estão recomendadas medidas dietéticas, tratamento farmacológico com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista dos recetores da angiotensina (ARA) e um diurético, ou diálise em casos mais avançados. ^{(14), (28)-(29}

Os IECA/ARA estão recomendados particularmente se existir albuminúria, uma vez que reduzem a pressão intraglomerular e abrandam o declínio da função renal. ⁽³⁰ Elevações inferiores a 30% na creatinina plasmática são aceitáveis após a introdução do IECA/ARA. ⁽²⁸

Os diuréticos recomendados são os diuréticos de ansa, devendo ser administrados até ser atingida a pressão arterial alvo ou o «peso seco».²⁹

2.3.1. Fisiopatologia

A EAR pode ser causada por doença aterosclerótica, displasia fibromuscular, arterite ou lesão ocupante de espaço com compressão extrínseca da artéria renal. ⁽⁶ A diminuição do lúmen vascular condiciona hipoperfusão e isquemia renal, estimulando a libertação de renina pelas células justaglomerulares renais. ⁽³³ A libertação de renina ativa o SRAA, elevando a pressão arterial. ⁽³³

2.3.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

A EAR possui um amplo espetro de manifestações clínicas, que vão desde um achado incidental e assintomático até a um estado de hipertensão acelerada ou insuficiência renal. ⁽¹⁴ No entanto, existem algumas manifestações particularmente sugestivas, que incluem:

2.3.3. Diagnóstico

Perante a suspeita de EAR, o exame de primeira linha é a ecografia com doppler das artérias renais, sendo um exame de rastreio eficaz quando realizado por um operador experiente. ⁽³⁵ A realização de angiografia por TC (tomografia computorizada) ou RM (ressonância magnética), apesar da maior sensibilidade e especificidade, é limitada pelo elevado custo e a possível falta de acessibilidade nos CSP. ⁽³⁶

A angiografia da artéria renal é o gold-standard para diagnóstico de EAR, devendo apenas ser realizada em ambiente hospitalar, caso seja considerada a realização de intervenção cirúrgica ou percutânea pela cirurgia vascular. ^{(3), (5)-(6}

2.3.4. Tratamento

O tratamento recomendado para a maioria dos utentes com EAR é o controlo da pressão arterial com IECA/ARA. ⁽³⁷ Estes fármacos são bem tolerados pela maioria dos utentes; no entanto, devem ser iniciados em baixa dose, monitorizando a função renal uma ou duas semanas após início da terapêutica. ^{(14), (37}

Utentes que apresentem displasia fibromuscular, deterioração da função renal, hipertensão refratária ou congestão pulmonar de repetição são candidatos a cirurgia ou intervenção percutânea de revascularização da artéria renal. ^(38)-(39

2.4.1. Fisiopatologia

A produção inapropriadamente elevada de aldosterona promove uma absorção excessiva de sódio, causando a expansão do volume intravascular. ⁽⁴² A aldosterona é também responsável pelo desenvolvimento de rigidez arterial, disfunção endotelial e hipertrofia/fibrose ventricular esquerda, que contribuem para elevar a pressão arterial. ^{(14), (42}

2.4.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

Dever-se-á suspeitar da existência de HP como causa da hipertensão num utente com hipocalémia inexplicável ou induzida por diuréticos, identificação de um nódulo na glândula suprarrenal ou familiares de 1º grau com HP. ⁽⁴⁰ É importante referir que, apesar da hipocalémia ser uma manifestação clínica muito sugestiva de HP, esta não está presente no momento do diagnóstico de HP em mais de 50% dos casos. ^{(4), (10), (31} Assim, está recomendado rastrear HP em todos os utentes com suspeita de HS. ⁽⁴⁰

2.4.3. Diagnóstico

De acordo com as guidelines da Endocrine Society, ⁽⁴⁰ o diagnóstico de HP envolve três etapas sequenciais: rastreio, testes confirmatórios e diferenciação do subtipo. Uma vez que estas duas últimas etapas do diagnóstico são mais complexas, alguns autores defendem que os utentes devem ser referenciados a um endocrinologista após um teste de rastreio positivo.¹⁴ Estudos de imagem da suprarrenal devem ser protelados até ser confirmada a produção inadequada de aldosterona. ⁽⁴

O teste de rastreio do HP mais consensual é a medição da razão entre a concentração plasmática de aldosterona e a atividade da renina plasmática.^10,14,40-42 O teste é considerado positivo se essa razão for superior a 30 (ng/dL por ng/mL/h), ⁽⁴⁰ podendo variar consoante o laboratório. ^{(40), (43}

Para o teste de rastreio ter validade é fundamental uma preparação adequada (Tabela 3). Se o teste de rastreio for inconclusivo ou negativo, mas existir uma elevada suspeita clínica, este deve ser repetido. ⁽⁴⁰

TABELA 3 Requisitos para a validade do doseamento da concentração plasmática de aldosterona e da atividade da renina plasmática 

Legenda: AINEs = Anti-inflamatórios não esteroides; ARA = Antagonistas dos recetores da angiotensina; BCC = Bloqueadores dos canais de cálcio; IECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina; SRAA = Sistema renina-angiotensina-aldosterona.

2.4.4. Tratamento

Nos utentes com doença unilateral, quer por adenoma ou hiperplasia, a adrenalectomia laparoscópica unilateral apresenta resultados muito satisfatórios. No entanto, se os utentes não apresentarem critérios para cirurgia ou rejeitarem essa opção, deve ser proposto tratamento médico com um antagonista dos recetores dos mineralocorticoides. ^{(40), (42}

Nos utentes com doença bilateral está recomendado o tratamento médico, sendo a espironolactona o fármaco de 1ª linha. ^{(40), (42}

3.1.1. Fisiopatologia

No hipotiroidismo, a diminuição do débito cardíaco causa um aumento compensatório da resistência vascular periférica com o objetivo de manter uma perfusão adequada dos tecidos, o que conduz a hipertensão, sobretudo, diastólica. ⁽⁴⁵ No hipertiroidismo verifica-se um aumento da frequência, contratilidade e débito cardíaco, aumentando predominantemente a pressão arterial sistólica. ^(45)-(46

3.1.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

As manifestações clínicas associadas ao hipertiroidismo são semelhantes a um estado hiperadrenérgico, podendo surgir palpitações, tremores, insónia, perda de peso, aceleração do trânsito intestinal, intolerância ao calor ou hiperatividade. Ao exame físico são achados sugestivos de hipertiroidismo a presença de exoftalmia, taquicardia e/ou aumento da pressão de pulso. ⁽⁵

Em contrapartida, sintomas como letargia, obstipação, intolerância ao frio, aumento de peso e mixedema sugerem hipotiroidismo. Bradicardia e estreitamento da pressão de pulso são sinais frequentemente presentes. ⁽⁴⁴

3.1.3. Diagnóstico

O doseamento da hormona estimulante da tiroide (TSH) é o melhor teste de rastreio da disfunção tiroideia. ^(2)-(3 Em caso de alterações, deve ser realizada uma nova avaliação com o doseamento da TSH e T4 livre, de modo a caracterizar melhor a disfunção em causa. ^{(45), (47}

3.1.4. Tratamento

O tratamento da hipertensão associada às disfunções tiroideias habitualmente só se consegue após ser alcançado o estado de eutiroidismo. ⁽⁴⁵

O tratamento do hipertiroidismo envolve a diminuição da síntese/libertação das hormonas tiroideias, com recurso a tratamento médico ou cirúrgico, e o controlo de sintomas com bloqueadores β. ^{(44), (47} Os utentes devem ser referenciados a um endocrinologista. ⁽⁴⁸

No hipotiroidismo, a base do tratamento é a reposição das hormonas tiroideias com levotiroxina. ^{(5), (44}

3.2.1. Fisiopatologia

O hipercortisolismo pode desencadear hipertensão por vários mecanismos, como o aumento da atividade do sistema nervoso simpático, maior sensibilidade aos agonistas adrenérgicos, menor destruição das células produtoras de catecolaminas e ativação do SRAA e da endotelina-1. ^(51)-(52

3.2.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

Devemos suspeitar da SC como causa de HS perante um utente que apresente um fácies em «lua cheia» (fácies cushingoide), fragilidade cutânea, equimoses fáceis, obesidade abdominal centrípeta, adiposidade dorso-cervical («pescoço de búfalo»), osteoporose inexplicável, atraso no crescimento, fraqueza muscular proximal, estrias roxo-avermelhadas, perfil de pressão arterial não-dipper, perturbação do humor, hirsutismo, acne, alopecia, irregularidades menstruais, suscetibilidade aumentada a infeções ou diminuição da tolerância à glicose. ^{(10), (44)-(45), (51} Note-se que em até 15% dos adultos com SC, as manifestações clínicas podem ocorrer apenas periodicamente. ⁽⁵³

A hipótese de SC também deve ser considerada perante um utente que apresente um incidentaloma na suprarrenal, mesmo na ausência de manifestações clínicas. ⁽⁵⁴

3.2.3. Diagnóstico

Utentes com suspeita de HS, mas que não apresentem características sugestivas de SC, não necessitam de ser estudados quanto à sua presença. ⁽¹⁰ No entanto, o diagnóstico de SC pode ser difícil, mesmo naqueles que apresentam manifestações clínicas, pelo facto de este compartilhar muitas características com a síndroma metabólica. ⁽⁵²

A abordagem diagnóstica nos CSP de um utente com suspeita de SC encontra-se esquematizada na Figura 1. ^{(45), (55), (56), (57}

*Causas de Pseudo-Cushing: obesidade severa, gravidez, depressão, ansiedade, stress físico (hospitalizações, dor), exercício vigoroso, trabalho por turnos, alcoolismo ou o consumo de determinados fármacos, como a carbamazepina, fenofibrato, barbitúricos, fenitoína, rifampicina e estrogénios

Figura 1 Algoritmo diagnóstico para utentes com suspeita de síndroma de Cushing. 

3.2.4. Tratamento

Perante a identificação de uma lesão primária responsável pelo SC, está recomendada a sua resseção cirúrgica, desde que seja exequível e que previsivelmente reduza o excesso de glicocorticoides.⁵⁷ Em alternativa, poderá ser feita terapêutica com inibidores da esteroidogénese, antagonistas dos recetores dos glicocorticoides ou adrenalectomia bilateral. ⁽⁵⁷

O tratamento deve ser adjuvado com anti-hipertensores para o controlo da hipertensão, sendo os IECA/ARA a primeira opção. ^{(52), (57)-(58}

3.3.1. Fisiopatologia

O excesso de produção e libertação de catecolaminas é o principal mecanismo responsável pela hipertensão associada aos FP, ^{(44), (59), (61} uma vez que este se associa a vasoconstrição periférica, aumento do débito cardíaco e ativação do SRAA. ⁽⁶¹

O padrão, quantidade e tipo de catecolaminas libertadas são variáveis, com consequente variabilidade no perfil tensional dos utentes com FP. ^{(44), (59), (61}

3.3.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

Os FP manifestam-se classicamente com uma hipertensão paroxística ou sustentada, associada a taquicardia, cefaleias, hipersudorese e palidez. ⁽⁴⁵

Utentes com história familiar de FP ou de um síndroma genético com possível associação, presença de uma massa na glândula suprarrenal com características sugestivas, crises hipertensivas despoletadas pela mudança de posição, exercício, procedimentos médicos ou toma de determinados fármacos (como antidepressivos, β bloqueadores, analgésicos, metoclopramida, agentes de contraste ou simpaticomiméticos), ou uma diabetes de início recente num jovem magro e hipertenso, devem também levantar a suspeita da existência de FP. ^{(44)-(45), (59}

3.3.3. Diagnóstico

De acordo com as guidelines da Endocrine Society, ⁽⁶⁰ os testes de primeira linha para a pesquisa do FP são as o doseamento de metanefrinas fracionadas no plasma ou na urina de 24 horas, uma vez que apresentam um elevado valor preditivo negativo.

Nos utentes com alto índice de suspeição, nomeadamente os que apresentam história familiar ou pessoal de FP ou de síndromas genéticos predisponentes, ou um incidentaloma com características imagiológicas sugestivas, o doseamento das metanefrinas fracionadas no plasma deve ser preferido. Nos utentes com baixo índice de suspeição, nomeadamente os que apresentam HR, sinais/sintomas de ativação adrenérgica ou incidentaloma com características pouco sugestivas de FP, deve optar-se pelo doseamento das metanefrinas fracionadas na urina de 24 horas, dada a sua maior especificidade neste grupo de utentes. ⁽⁶²

Determinados fármacos, como antidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos ou antipsicóticos, devem ser suspensos por pelo menos duas a três semanas antes da colheita das análises. ^{(45), (60), (62} Fatores como o stress e a colheita na posição vertical também podem contribuir para resultados falsos-positivos. ^{(59), (62}

Se for documentada evidência bioquímica de FP devem ser realizados estudos de imagem, sendo a TC abdomino-pélvica com contraste o exame de primeira linha. ⁽⁶⁰ Alguns autores sugerem que perante evidência bioquímica de FP deve ser feita a referenciação imediata a um endocrinologista, Tabela 4. ⁽⁴⁵

TABELA 4 Resumo da abordagem da hipertensão secundária nos cuidados de saúde primários 

Legenda: ARA = Antagonistas dos recetores da angiotensina; CSP = Cuidados de saúde primários; HS = Hipertensão secundária; IECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina; TC = Tomografia computorizada.

3.3.4. Tratamento

O tratamento do FP é a exérese cirúrgica do tumor. ^(59)-(60 Para o controlo da hipertensão, a opção preferencial são os bloqueadores α, como a fenoxibenzamina. Se a pressão arterial não atingir os valores-alvo pode-se acrescentar um bloqueador β ou um bloqueador dos canais de cálcio. ^(59)-(60 O uso de bloqueador β na ausência de um bloqueador α não é recomendado. ⁽⁶⁰

3.4.1. Fisiopatologia

A existência de anormalidades estruturais e funcionais da parede arterial, a hipoperfusão renal com subsequente ativação do SRAA e o reajuste do nível de pressão arterial considerada normal pelos barorecetores são os mecanismos que contribuem para o desenvolvimento de hipertensão nos utentes com CA. ⁽⁶³

3.4.2. Manifestações clínicas e/ou laboratoriais

A CA é geralmente assintomática, podendo não ser detetada até à idade adulta. ^{(3), (28), (31} No entanto, existem sinais sugestivos desta causa, nomeadamente a presença de uma diferença superior a 20mmHg na pressão arterial sistólica dos membros superiores comparativamente à dos membros inferiores, pulso femoral atrasado ou ausente, ou um sopro sistólico de ejeção com irradiação dorsal. ^{(5), (10), (28}

Sintomas como cefaleias inexplicáveis, pés frios ou claudicação com o exercício podem ocorrer. A radiografia do tórax pode mostrar a presença de entalhes nas costelas devido ao desenvolvimento de circulação colateral. ^(2)-(3

3.4.3. Diagnóstico

O método de diagnóstico de primeira linha para a CA é o ecocardiograma transtorácico; no entanto, é menos preciso no adulto. Em caso de dúvida deve ser realizada uma TC do tórax. ⁽⁶⁴

Perante evidência de CA, os utentes devem ser referenciados, consoante a idade, a consulta de cardiologia ou cardiologia pediátrica. ⁽⁶⁵

3.4.4. Tratamento

O tratamento da CA pode envolver a correção cirúrgica ou a realização de uma angioplastia percutânea com colocação de stent. ⁽⁶⁶ No caso de persistência de hipertensão após correção da CA, os bloqueadores β podem ser úteis. ⁽⁶⁷