Imigração

A imigração é um processo composto por diversas transições, desde as mudanças nos laços afetivos e reconstrução da rede de suporte social à adaptação ao contexto económico, social e cultural do país de acolhimento. ^{(7), (9), (11} Cada uma destas transições pode ser um motivo de quebra da homeostasia, pela disrupção, incerteza e potenciais expectativas não correspondidas. ^{(7), (11} No atendimento dos utentes imigrantes, cada fase da transição deve ser considerada pelo médico durante a consulta pois apresenta riscos específicos. ⁽⁹ O estado de saúde destes utentes é o produto complexo da conjugação da sua genética com os fatores ambientais, económicos e socioculturais do país de acolhimento e do local onde residiam previamente e do motivo e condições de migração. Fatores pós-migração, como local de residência, emprego, educação, rendimento e acesso aos cuidados de saúde, também são condicionantes importantes. ⁽¹¹ É imprescindível a colheita de uma história clínica detalhada para determinar os fatores de risco individuais e definir a abordagem mais apropriada para cada utente, de acordo com o ponto de vista da medicina centrada na pessoa. ^{(12)- (13}

A literatura internacional descreve que, após uma fase inicial saudável, o estado de saúde dos imigrantes tende a deteriorar-se com o passar do tempo, resultando em necessidade acrescida de cuidados de saúde. ^{(11), (14} Este efeito é atribuído a ambientes de trabalho inapropriados, baixa remuneração, habitação precária e exclusão social. ⁽¹⁴ Os imigrantes estão em especial risco de disparidades no acesso à saúde e tratamento médico devido a fatores sociais, como a pobreza. Muitas vezes, estes recebem cuidados subótimos no que diz respeito a medicina preventiva, gestão de doenças crónicas e saúde mental. ^{(1), (10}

Doenças infetocontagiosas e vacinação

Os migrantes de países em desenvolvimento estão particularmente em risco de apresentarem doenças infetocontagiosas, algumas preveníveis por vacinação;^12-13 o que pode ser explicado por muitas vezes serem oriundos de países onde estas são mais prevalentes e por frequentemente habitarem em situações precárias - incluindo sobrepovoamento. As recomendações internacionais referem que a vacinação deve ser revista e proposta a atualização se necessário, de forma a corresponder ao plano nacional de vacinação do país de acolhimento. Quando o estado vacinal é desconhecido ou não existem documentos que o comprovem, deve assumir-se que são não vacinados. ⁽¹² Previamente ao processo de vacinação, devem ser rastreadas algumas doenças de acordo com o local de origem (Tabela 1). ^{(12)- (13), (15)- (16}

Doenças crónicas

Em determinadas etnias existe maior prevalência de determinadas doenças crónicas. ⁽¹² A migração em si está associada a maior risco de obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. ⁽¹⁷ Medidas de mudança de estilo de vida culturalmente adequadas podem contribuir para a prevenção de doença e melhorar a gestão de doença instalada. Segundo as guidelines da Canadian Medical Association, todos os imigrantes devem ser submetidos a um exame da cavidade oral completo e avaliação da acuidade visual. ^{(12)- (13} Devem também ser oferecidos os rastreios de neoplasias, habitualmente não disponíveis nos países em desenvolvimento. ⁽¹³

Saúde sexual e reprodutiva

Em grau variável, os fatores socioculturais influenciam a vivência da sexualidade, proporcionando um sistema de crenças sobre as expetativas para cada género e adequação das condutas. Por vezes, estas crenças podem impedir que assuntos relacionados com a saúde sexual e reprodutiva sejam abertamente discutidos. Os conhecimentos nesta área são geralmente adquiridos através dos pares e fontes não oficiais, sendo frequente a desinformação e a sua perpetuação entre os membros da comunidade. A desinformação associa-se a experiências traumáticas, em particular na menarca e na coitarca. Em alguns grupos, falar sobre sexualidade é desrespeituoso e a procura de cuidados de saúde nesta área é vista como desadequada, sendo por isso evitada. Os valores patriarcais e os papéis de género, culturalmente pré-definidos, também têm impacto na procura dos serviços de planeamento familiar e de saúde reprodutiva, prejudicando as mulheres na autonomia na tomada de decisões. Também é frequente as mulheres sentirem-se incapazes de recusar relações sexuais maritais não desejadas ou dolorosas por considerarem que não têm esse direito. Na área da saúde sexual e reprodutiva é indispensável entender as barreiras que se colocam, de forma a prestar cuidados compreensivos e promover a educação neste tema. ⁽¹⁸ As mulheres em idade fértil devem ser avaliadas em consulta de planeamento familiar. Deve ser discutido e oferecido um método contracetivo. ^{(12), (18} Deve considerar-se que, muitas vezes, existe pressão familiar para a não utilização, devido à importância culturalmente atribuída à procriação. É importante ter em conta que algumas mulheres casadas temem que o seu uso possa motivar problemas conjugais, enquanto as mulheres não casadas sentem vergonha de os utilizar por medo da opinião dos pais e do impacto que possa ter na sua reputação e na família se se descobrir que têm relações sexuais pré-maritais. No entanto, a não utilização ou uso incorreto pode levar a gravidezes indesejadas e a abortos. ⁽¹⁸ Deve ser proposta a vacinação contra o vírus do papiloma humano e deve ser atualizado ou iniciado o rastreio do cancro do colo do útero com citologia cervicovaginal. ^{(12), (18} O atraso no rastreio pode resultar no diagnóstico tardio com consequências no tratamento. Apesar das barreiras culturais, quando realizada uma abordagem compreensiva, as mulheres revelam interesse em receber informação sobre estes tópicos. Importa realçar que, após a migração, muitas mulheres sentem que devem apoiar os seus filhos e contribuir para a educação e preparação da sexualidade. ⁽¹⁸

Saúde mental

A presença de problemas de saúde mental entre imigrantes é frequentemente modulada pela natureza da experiência de migração, nomeadamente pelas adversidades encontradas. ^{(9), (12} Desilusão, desmoralização, solidão e depressão podem acontecer como resultado de perdas relacionadas com a migração, quando as expetativas não são correspondidas ou quando enfrentam obstáculos por barreiras e desigualdades agravadas por exclusão, racismo e discriminação. ^{(9)- (10} Verificou-se que os imigrantes recém-chegados sofrem mais marginalização social, pobreza e desemprego. ⁽⁷ Muitas vezes, devido a interpretações culturais de doença e pela elevada estigmatização dos problemas de saúde mental, existe relutância em atribuir sintomas a problemas deste foro e não há procura dos cuidados de saúde por este motivo. ⁽¹⁰ Nos cuidados de saúde primários, muitos doentes se apresentam com sintomas físicos que podem levar a diagnósticos errados e subtratamento dos problemas de saúde mental - são comuns os sintomas não explicados pelo modelo biomédico, especialmente se dor, fadiga ou queixas gastrointestinais e genitourinárias. Muitas vezes, estes utentes têm fatores de stress psicossociais, que não partilham por acharem que não é um tópico apropriado para atenção médica ou porque pensam que não serão compreendidos. ⁽⁹ Na área da saúde mental é importante considerar ansiedade, depressão, stress pós-traumático, abuso físico e abuso de substâncias entre os diagnósticos diferenciais. ^{(12)- (13}

Comunicação

As principais barreiras sentidas pelos imigrantes são a comunicação, a confiança e a continuidade de cuidados. ⁽³

A comunicação é o núcleo da medicina centrada na pessoa. ⁽³ É uma barreira óbvia quando o utente e o médico não partilham a mesma língua, pois é elementar para expressar o motivo de consulta e para a discussão de informações como sintomas, presumível diagnóstico, métodos complementares de diagnóstico requeridos, terapêutica e prognóstico. ^{(3)- (4), (7), (11} Trata-se de um desafio tanto para os utentes como para os profissionais de saúde. ⁽³

Não conhecer ou não dominar a língua do país onde se encontra muitas vezes conduz à menor utilização dos serviços de saúde. É necessário saber além do nível básico da língua para ser capaz de expressar sentimentos e crenças. A existência de intérpretes ou profissionais bilíngues nos serviços de saúde pode desempenhar um papel nesta questão, estando descrito um aumento da adequação dos cuidados prestados em função da sua disponibilidade. ^{(2)- (3), (9} Por outro lado, importa salientar que os intérpretes podem também condicionar a confidencialidade, especialmente quando pertencem à comunidade do utente. ^{(7), (13} Além disso, a não existência de intérpretes na instituição ou a falta de flexibilidade do sistema para agendar consultas mediadas por estes pode ser outro problema. Apesar de, por vezes, os profissionais de saúde não se sentirem confortáveis em recorrer a familiares ou amigos dos seus utentes imigrantes como intérpretes, estes são geralmente indivíduos em quem o utente deposita confiança e de quem aprecia a ajuda. ^{(3), (9} Não obstante, questiona-se o sigilo médico e, além do papel de tradução, estes podem influenciar relações, julgamentos e decisões, podem optar por ser seletivos na transmissão da informação, resumindo ou censurando alguns conteúdos e podem inibir o utente de partilhar assuntos sensíveis, como a sexualidade e a violência doméstica. ^{(2)- (3), (7}

O médico deve recorrer à linguagem corporal e falar lentamente e diretamente para o utente, utilizando frases simples e evitando parafrasear, de forma a não confundir. Por vezes, os utentes respondem afirmativamente ou assentem quando questionados se perceberam a mensagem transmitida, mesmo quando não a compreenderam. ⁽² Elaborar briefings no início e final da consulta e solicitar ao utente para repetir por suas palavras podem contribuir para reduzir a incompreensão e ajudar a lidar com tópicos desafiantes.³

Relação profissional-utente

Atitudes como tratar o utente pelo nome, ouvir, participar nas conversas e permitir a presença de membros da família durante a consulta são vistas como respeito pelo utente e promovem o estabelecimento de uma relação de confiança. ⁽³ Quando não é firmada confiança no sistema de saúde ou nos profissionais, os utentes preferem utilizar os recursos da sua comunidade na abordagem aos problemas de saúde. ⁽³ Está descrito que a educação dos profissionais de saúde sobre o panorama dos utentes imigrantes e o desenvolvimento de competências interculturais permite aumentar a confiança dos utentes. ^{(2)- (4} Este treino contribui para entender os diferentes papéis que a religião e a espiritualidade podem assumir e compreender a importância de estrutura familiar, relações e funções de género. ⁽³

Por vezes, os utentes evitam o contacto ocular com o médico como uma atitude de respeito, especialmente quando são de sexo ou estatuto social diferente. O sexo do profissional de saúde pode ser um problema. ^{(2), (7), (11} Os judeus ortodoxos e os elementos de algumas secções islâmicas não permitem ser tocados por indivíduos do sexo oposto (incluindo apertos de mão e gestos de cumprimento). ^{(2), (7} Nestas situações, é preferível que o médico seja do mesmo sexo. ⁽²

As experiências prévias influenciam a perceção do sistema de saúde. Semelhanças associadas como positivas entre os cuidados de saúde no país de origem e no país de acolhimento melhoram o acesso aos serviços de saúde e a satisfação. Além do sentimento de confiança em algo ou alguém, o utente deve sentir que tem controlo sobre os cuidados que lhe são prestados, isto é, compreender os factos e sentir que pode enquadrar as suas crenças e prioridades no processo de tomada de decisão. ⁽³ Isto é especialmente importante na área da saúde mental. ⁽³ A barreira linguística e a presença de intérpretes pode dificultar esta questão. Importa salientar que em algumas culturas a possibilidade de ter controlo sobre os cuidados de saúde pode ser género-dependente, apesar de não estar em conformidade com as leis do país de acolhimento - por exemplo, o marido decidir sobre a saúde sexual e reprodutiva da mulher.³

Acessibilidade e continuidade de cuidados

Os fatores mais importantes que influenciam a continuidade de cuidados são a informação e educação dos imigrantes sobre os cuidados de saúde do país anfitrião, a facilidade de acesso, a coordenação das marcações com a agenda pessoal dos imigrantes e a colaboração interinstitucional. ⁽³ Educar os utentes imigrantes sobre o funcionamento do sistema de saúde no país de acolhimento é essencial para atingir literacia na saúde e tornar possível a continuidade de cuidados. ^{(3), (11}

Dadas as diferenças do país de origem, os utentes podem não estar familiarizados com determinados conceitos e formas de organização, como por exemplo os médicos de família e a medicina preventiva, pelo que estes devem ser cuidadosamente explicados. ^{(3), (7), (11} Verificou-se que, quando esta informação não é fornecida, é mais provável que estes utentes se apresentem nos serviços de urgência. Outro fator limitante é a falta de facilidade de acesso aos cuidados de saúde. Por vezes, os imigrantes podem estar alojados em localizações remotas e não ter acesso a transportes privados, especialmente quando recém-chegados, dependendo assim da rede de transportes públicos, o que pode representar uma dificuldade em aceder às instituições. ⁽³ À chegada, o processo de adaptação a uma nova cultura pode ser complexo e stressante, protelando a procura dos cuidados de saúde. ^{(3), (7} Por outro lado, alguns imigrantes não têm flexibilidade de horário no seu emprego, não têm possibilidade de tirar tempo do horário de trabalho para agendamento de consultas e como não dominam a língua, a negociação é mais difícil. ^{(5), (11}

A coordenação adequada entre os vários profissionais de saúde diminui o risco de perda de informação relevante e aumenta a adesão às consultas médicas. ⁽³ Assegurar a vinda às consultas de seguimento deve passar por uma abordagem holística, em que se incluem visitas domiciliárias, providenciar transportes e relembrar os agendamentos através de chamadas telefónicas. ⁽³

Outra dificuldade que se pode colocar para os profissionais de saúde é a inacessibilidade aos registos clínicos prévios, o que pode ser desafiante no que diz respeito ao conhecimento de alergias, vacinação realizada, problemas de saúde prévios e terapêuticas realizadas. ⁽⁷

Cultura e religião

O médico deve sempre explorar de forma respeitosa as crenças de cada utente no contexto da sua cultura e religião. ⁽² De salientar que os imigrantes que transitam entre sistemas de crenças podem ter vários pontos de vista em simultâneo. Muitos destes utentes usam tratamentos caseiros e consultam curandeiros antes de procurar tratamento médico convencional, enquanto outros regressam aos curandeiros como complemento da terapêutica convencional instituída. ⁽² Estudos mostram que uma reflexão autocrítica é requerida para uma prestação de cuidados de qualidade e adequados aos utentes imigrantes, pois permite compreender e abordar melhor as diferenças socioculturais. ⁽³

Medidas para a melhoria dos cuidados prestados

Compreender melhor as dificuldades e barreiras colocadas aos imigrantes na área dos cuidados de saúde é crucial para minimizar as diferenças e oferecer equidade. ⁽¹ A responsabilidade da adaptação é multidimensional. ⁽⁸ Algumas medidas que podem influenciar positivamente o acesso aos cuidados de saúde pelos imigrantes e a prática clínica são horários flexíveis e com tempo suficiente para a prestação de cuidados individualizados, serviços de tradução/intérpretes, colaboração com os serviços sociais e as famílias, sensibilização e treino dos profissionais de saúde para diferentes contextos culturais e religiosos, programas educacionais e material informativo sobre a dinâmica do sistema de saúde, construção da relação médico-doente e desenvolvimento de linhas orientadoras de abordagem dos diferentes grupos de migrantes. ^{(3)- (4), (7)- (8), (11}