Introdução

A aprendizagem interpares é uma ferramenta educacional diferenciada, incluindo não só o modelo tradicional de tutoria, mas também estratégias inovadoras em que indivíduos com o mesmo grau de formação interagem na partilha de conhecimentos, ideias, experiências, problemas e soluções decorrentes do respetivo nível de aprendizagem. O desenvolvimento da capacidade de organização e planeamento de atividades formativas, o trabalho em colaboração com colegas, a receção de feedback e a capacidade de autoavaliação são competências adicionais que resultam desta prática. O potencial da aprendizagem interpares é amplamente reconhecido. No entanto, quando usada de forma não sistematizada, as estratégias e objetivos tornam-se pouco claros, sendo perdidas oportunidades de formação e de desenvolvimento das capacidades esperadas. ⁽¹

O programa de formação especializada em medicina geral e familiar (MGF), revisto e atualizado em 2019, ⁽² introduziu a aprendizagem relacional como parte integrante do horário semanal dos médicos internos. Na Administração Regional de Saúde (ARS) de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) este tipo de aprendizagem foi implementado através das Sessões de Aprendizagem Relacional (SAR). Com esta introdução duplicou para oito horas o tempo destinado a atividades não clínicas - além do período dedicado à tutoria e mentoria, acrescem quatro horas reservadas para a aprendizagem relacional, uma prática que não consta do programa de formação de nenhuma outra especialidade.

As SAR implementadas na ARSLVT consistem em reuniões onde deve participar o grupo de aprendizagem relacional, constituído pelos internos de um mesmo ano de formação em cada Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS).

Neste sentido, a coordenação do Internato Médico de MGF de LVT (CIMMGF LVT) definiu um conjunto de orientações genéricas relativamente à estrutura e ao conteúdo destas reuniões, podendo ser adaptado por cada direção de internato (DI). Estas orientações foram publicadas em 2019, no designado guião para a aprendizagem relacional, que tem vindo a ser progressivamente atualizado com a evolução das SAR. ⁽³ Por sua vez, a CIMMGF Norte publicou um manual para a aprendizagem relacional em abril de 2021, onde é feita uma breve introdução acompanhada da listagem das sessões previstas até 2022. Desconhece-se, no entanto, se existem textos orientadores semelhantes emitidos por outras coordenações.

No documento emitido pela CIMMGF LVT são definidas as atividades a desenvolver nas SAR, que se podem dividir em três grupos. O primeiro diz respeito à leitura e discussão de artigos científicos recentes, que deve ocorrer em todas as sessões. O segundo corresponde à apresentação e discussão de casos clínicos da prática médica de cada interno, sempre que for oportuno. O terceiro grupo de atividades consiste na apresentação de temas ajustados aos objetivos de cada estágio. A CIMMGF LVT propõe estes temas de forma mais detalhada no início da formação, pretendendo-se que o grupo de aprendizagem relacional ganhe autonomia na definição dos conteúdos das sessões a partir do segundo ano de internato.

Existem ainda orientações relativas ao planeamento logístico e ao decurso das sessões. Recomenda-se a definição de dois horários semanais para o grupo reunir de forma alternada, interferindo minimamente com a atividade assistencial dos internos. O espaço físico da reunião pode ser um local central para os participantes ou alternar entre diferentes locais. A planificação das sessões é feita pelo grupo em articulação com a DI, sendo nomeado trimestralmente um interno que fica responsável por definir o local da reunião, elaborar a ordem de trabalhos, verificar a lista de presenças e, posteriormente, redigir a ata. Estes documentos devem ser enviados a todos os membros do grupo e à DI, sendo desejável a existência de uma forma de compilar e partilhar os materiais pedagógicos resultantes das sessões. No decurso das SAR pode ainda estar presente a DI, um orientador de formação (OF) ou outro convidado, que atuará como facilitador da discussão.

Desta forma, a aprendizagem relacional veio criar um espaço privilegiado para a partilha de conhecimentos, ideias e experiências entre internos, sublinhando a importância da formação interpares no desenvolvimento de competências profissionais essenciais, como o trabalho em equipa, a capacidade organizativa e a promoção da formação.

O contacto com colegas de diferentes ACeS tem permitido identificar uma grande heterogeneidade das características destas reuniões, nomeadamente no tipo de atividades desenvolvidas, na organização das sessões, nas dificuldades identificadas e na utilidade que lhes é atribuída, existindo mesmo ACeS onde estas reuniões não chegaram a ser implementadas.

Reconhecendo o potencial da aprendizagem relacional, procurou-se perceber como está a ser instituída esta prática, verificando se existem reuniões de aprendizagem relacional, o tipo de atividades propostas, a forma como são desenvolvidas, a sua utilidade e as dificuldades encontradas. A reflexão sobre estes aspetos permitirá as adaptações locais necessárias para que os internos possam alcançar todo o potencial formativo da aprendizagem relacional.

Métodos

Foi realizado um estudo observacional transversal descritivo. Foram incluídos os internos que integram o 54.^o grupo (i.e., internos que iniciaram a formação especializada em MGF em janeiro de 2019) em Portugal continental. Optou-se por envolver apenas este grupo por ter sido o pioneiro na implementação destas sessões. Trata-se de uma população de 416 internos, sendo a variável o ACeS de colocação. ⁽⁴ Pela natureza do estudo não foi realizada uma amostragem da população.

Foi construído um questionário, utilizando uma ferramenta online disponível de forma gratuita (Anexo 1). A divulgação foi feita por e-mail, dirigido aos internos do 54.^o grupo, pelas CIMMGF de cada ARS. O preenchimento foi feito de forma anónima, sendo requerido o consentimento informado prévio. Em Portugal continental, os internos do 54.^o grupo encontram-se distribuídos por 51 ACeS/ULS. No entanto, dado que na ULS de Castelo Branco foi colocado apenas um interno, para evitar comprometer o seu anonimato nesta alínea foi igualmente incluída a ULS da Guarda. Por esse motivo, o questionário totaliza apenas 50 ACeS/ULS. Além da identificação do ACeS de colocação, o questionário incluía questões relativas à organização e planeamento das sessões, o tipo de atividades desenvolvidas e a sua periodicidade, a avaliação da utilidade das SAR, as dificuldades identificadas na sua implementação e as adaptações impostas pelo período de pandemia da COVID-19. Foram aceites respostas pelo período de um mês, entre 12 de novembro e 12 de dezembro de 2020. (ANEXO 1)

O estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética para a Saúde (CES) da ARS do Norte, ARS Centro, ARS LVT, ARS Alentejo, ARS Algarve e pelas respetivas coordenações de internato. Por não ter sido possível contactar as CES das regiões autónomas da Madeira e Açores, estas não foram abrangidas pelo estudo.

Resultados

Obteve-se um total de 86 respostas, o que corresponde a 20,7% da população de internos que integram o 54.^o grupo da formação especializada em MGF em Portugal continental (total de 416 internos). Das 86 respostas obtidas, quatro pertencem a internos da ARS Algarve, quatro a internos da ARS Alentejo, sete a internos da ARS Centro, 11 a internos da ARS Norte e 60 a internos da ARSLVT (Figura 1).

Figura 1 Distribuição dos respondedores por ACeS e ARS. 

À questão No seu ACeS realizam-se SAR? obtiveram-se 62 respostas afirmativas (72,1%). Do total de internos pertencentes à ARS Norte que responderam ao questionário todos negaram a realização de SAR. Na ARS LVT todos afirmaram a realização destas sessões, exceto o ACeS Arrábida. Já nas ARS Centro, Alentejo e Algarve, as respostas não foram uniformes, existindo ACeS/ULS que realizavam SAR, contrastando com outros na mesma região que não o faziam. Verificou-se ainda que, dentro de alguns ACeS/ULS destas regiões, as respostas diferiam entre colegas, podendo existir no mesmo ACeS grupos de aprendizagem relacional que não incluíam todos os elementos de um mesmo ano (Figura 2).

Figura 2 Realização de Sessões de Aprendizagem Relacional por ACeS. 

Os motivos para a não realização de SAR eram desconhecidos em muitos ACeS/ULS. Noutros foram apontados, por ordem decrescente de frequência, a desmotivação, o número reduzido de internos, a incompatibilidade de horários, a ocupação das quatro horas com outras atividades, a distância entre unidades e os custos da deslocação. Adicionalmente, o contexto de pandemia por COVID-19 limitou alguns dos grupos que tencionavam implementar esta prática durante o ano de 2020.

À questão Que tipo de atividades são desenvolvidas nas SAR que integra?, a maioria dos internos assinalou os itens «apresentação e discussão de artigos científicos», «apresentação e discussão de casos clínicos», «apresentação de temas específicos preparados por colegas pertencentes à SAR», «apresentação de temas específicos preparados por convidados externos», «apresentação de trabalhos a submeter/apresentar externamente», «discussão de aspetos relativos à organização do internato médico», «estudo/desenvolvimento de trabalho individual» e a «partilha de experiências de estágios e feedback de participação em eventos formativos». Menos de 30 dos 62 internos que afirmaram realizar SAR assinalaram os itens «simulação de consultas», «apresentação de autoscopias» e «desenvolvimento de projetos em grupo». Nenhum dos internos assinalou a opção «outros» (Figura 3, painel A).

Figura 3 Atividades desenvolvidas nas SAR e sua frequência. 

O guião para aprendizagem relacional proposto pela CIMMGF LVT propõe que algumas destas atividades sejam feitas de forma regular, nomeadamente a apresentação de artigos científicos, casos clínicos e temas ajustados aos objetivos de cada estágio. Relativamente à frequência destas atividades, dos 62 internos que afirmaram realizar SAR 12 referiram que a apresentação de artigos científicos ocorre «muitas vezes» e 18 indicaram que acontece «sempre»; relativamente à apresentação de casos clínicos, 13 internos referiram que ocorre «muitas vezes» e apenas sete indicaram que acontece «sempre» (Figura 3, painel B). Quanto à apresentação dos temas sugeridos pela CIMMGF LVT mais de metade indicou que todos os temas foram apresentados (Figura 3, painel C).

À questão De que forma são organizadas as SAR que integra?, a maioria dos internos afirmou que é elaborada uma ordem de trabalhos (OT), uma lista de presenças e uma ata no final de cada sessão; o responsável pela sua elaboração é rotativo e estes documentos ficam disponíveis para consulta por OF e DI, existindo um meio de partilha dos materiais da SAR. Além disso, a maioria afirmou que é cumprido o horário e parece ter em conta a sugestão de se definirem dois períodos semanais para o grupo reunir de forma alternada, dado que apenas 20 dos 62 internos afirmaram que “a SAR ocorre sempre no mesmo dia da semana”.

À questão As SAR que integra são moderadas por um facilitador de discussão?, a maioria dos internos respondeu «raramente» ou «nunca».

Relativamente à utilidade que é reconhecida a estas sessões, mais de metade (36 dos 62 internos) atribui um valor igual ou superior a 4 (Figura 4, painel A).

Quanto aos problemas identificados, metade dos 62 internos que afirmou realizar SAR assinalou o «comprometimento de horas de atividade assistencial», 29 selecionaram a «distância entre unidades» e 24 destacaram a «ausência de suporte por parte do diretor de internato» (Figura 4, painel B).

Figura 4 A utilidade das SAR e problemas identificados. 

Aos seis internos que assinalaram a opção «outros» na questão Que problemas identifica nas suas SAR? foi disponibilizado espaço para a enumeração desses problemas, tendo sido apontada a duração excessiva da reunião, com consequente redução do tempo para estudo individual e atividade assistencial, má preparação de temas ou abordagem de assuntos sem interesse para a prática clínica, escassez de temas propostos, horários incompatíveis, falta de suporte para questões técnicas (meios audiovisuais) e custos de deslocação.

Por último, à questão Durante o período de pandemia COVID19 de que forma foram organizadas as SAR que integra? mais de metade dos internos afirmou que as sessões decorreram semanalmente, em plataforma online; 28 internos afirmaram que as sessões decorreram com organização semelhante (elaboração de OT, lista de presenças e ata, o responsável pela sua elaboração é rotativo, os documentos ficam disponíveis para consulta pelos OF e DI, etc.); oito internos afirmaram que o número de sessões foi substancialmente reduzido e três indicaram que não foram realizadas SAR; apenas um referiu que as sessões decorreram presencialmente.

Discussão

O presente estudo procurou estabelecer um ponto de situação relativamente à prática da aprendizagem relacional, identificando os locais onde foi implementada, o tipo de atividades propostas, a forma como são desenvolvidas, a utilidade que lhes é atribuída e as dificuldades encontradas.

Obtiveram-se apenas 86 respostas de um total de 416 internos, 60 das quais pertencem a internos da ARS LVT. Ambos os valores podem contribuir para um enviesamento dos resultados alcançados. A baixa taxa de resposta poderá estar relacionada com a inexistência de SAR em vários ACeS/ULS, condicionando uma reduzida participação nesses locais e um predomínio das respostas da ARS LVT, onde catorze dos quinze ACeS têm esta prática implementada.

Nos ACeS onde não se realizam SAR é apontada a distância entre unidades, o reduzido número de internos, a dificuldade em conciliar horários e a falta de motivação por parte de internos, OF e DI como principais razões. Tendo em vista a harmonização do percurso e igualdade das oportunidades formativas no internato de MGF devem ser procuradas soluções para que as SAR sejam uma realidade para todos os internos. Nos casos em que a distância entre unidades de saúde é uma limitação, o recurso a plataformas digitais viabiliza estas sessões. Nos ACeS/ULS com número reduzido de internos poderá ser equacionada a reunião de internos de diferentes anos ou de diferentes ACeS, recorrendo às mesmas plataformas. A participação mais significativa de convidados externos poderá também ser parte da solução. A sensibilização dos OF e DI para esta prática por parte das respetivas CIMMGF, assim como a partilha de experiências entre internos, contribuirão para a motivação relativamente às SAR. As sessões poderão ainda alternar semanalmente entre pelo menos dois horários, de forma a minimizar o impacto na atividade assistencial e contornar a dificuldade na conciliação de horários.

Nos ACeS/ULS onde esta prática já se encontra implementada parece existir uma ampla variedade de atividades desenvolvidas - da lista de doze possibilidades, oito foram selecionadas por mais de metade dos respondedores. Ainda assim, são reportadas dificuldades na definição de temas para as sessões, o que poderá ser ultrapassado pelo aperfeiçoamento contínuo das orientações técnicas e didáticas das coordenações.

A organização das SAR implementadas parece estar de acordo com as orientações existentes: ocorrem semanalmente, em dias alternados e o horário é maioritariamente cumprido, existindo um elemento responsável, de forma rotativa, por elaborar a OT, a lista de presenças e a ata de cada sessão, que ficam disponíveis, assim como os restantes materiais formativos, para consulta por internos, OF e DI.

No entanto, a presença de um facilitador de discussão é raramente reportada pelos respondedores, o que poderá constituir uma das limitações ao desenvolvimento e adesão às sessões em alguns ACeS. Uma solução poderá ser a implementação de uma escala de OF, de forma a que o grupo de aprendizagem relacional tenha um facilitador de discussão presente pelo menos num período da sessão.

Globalmente, a maioria dos internos participantes reconhece a utilidade das SAR. Ainda assim, oito dos 62 internos pontuaram negativamente estas sessões. A Tabela 1 expõe as dificuldades identificadas na realização das SAR e possíveis estratégias para as ultrapassar.

TABELA 1 Dificuldades identificadas e possíveis estratégias na realização das SAR (N - número de internos que identificou a dificuldade). 

Relativamente às dificuldades impostas pela pandemia por COVID-19, a maioria dos internos referiu que as sessões se mantiveram semanalmente, em formato online. A disseminação do uso das plataformas digitais que se verificou durante este período poderá solucionar outras dificuldades identificadas.

Conclusão

A aprendizagem relacional integrada no percurso formativo dos internos da formação especializada em MGF surge como algo inovador no internato médico, não estando prevista no programa de nenhuma outra especialidade. Assim, é expectável que se verifique alguma variação no grau de implementação, estruturação e desenvolvimento desta prática.

O caráter inovador e diversificado das atividades passíveis de ser abrangidas nestas sessões requer uma orientação precisa a nível organizativo, metodológico e programático por parte das CIMMGF e DI, com atualização e adaptação contínuas de documentos orientadores que permitam uma harmonização e desenvolvimento equilibrado em todas as regiões do país.

Agradecimentos

Agradecemos à Dra. Ana Dantas, ao Dr. André Biscaia e ao Dr. Victor Ramos pela leitura crítica do presente trabalho.

Contributo dos autores

Conceptualização (formulação e desenvolvimento de metas e objetivos de investigação), RM, AFN, AID, AM, AS, CFM e MTP; metodologia, RM, AFN, AID, AM, AS, CFM e MTP; investigação e análise formal (condução do processo de pesquisa e investigação, realizando a colheita, análise e síntese de dados), RM, AFN, AID, AM, AS, CFM e MTP; redação do draft original, RM, AFN, AID, AM, AS, CFM e MTP; redação, revisão e validação do texto final, RM; supervisão e administração do projeto, RM.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.

Fontes de financiamento

O presente trabalho não teve fontes de financiamento externas.