Dispositivo inalatório

O uso incorreto do dispositivo inalatório é muito frequente, mesmo em pessoas com longa e regular experiência no seu manuseio. A probabilidade de erros na utilização dos inaladores é maior em crianças, idosos, pessoas com obstrução grave da via aérea e em doentes que usam mais de um tipo de inalador. A utilização incorreta do dispositivo inalatório contribui para o mau controlo sintomático e para o aumento do risco de agudizações e de hospitalização, nomeadamente se ocorrerem erros críticos que comprometam que o alvo terapêutico seja atingido pela medicação. ^2-4 A avaliação da capacidade do doente com DPOC em usar corretamente um inalador é determinante para a obtenção de benefícios clínicos com a terapêutica inalada.

Cada tipo de inalador tem as suas especificidades técnicas de utilização. Deve-se, sempre que possível, usar apenas um tipo de inalador para minimizar a probabilidade de erros. Deve-se evitar a utilização de dispositivos inalatórios com técnicas de inalação distintas, como é o caso dos inaladores pressurizados (pMDI - Pressurized metered dose inhaler), de névoa suave (SMI - Soft mist inhaler) e de pó seco (DPI - Dry powder inhaler). Os pMDI precisam de ser agitados antes de serem usados e requerem uma inalação lenta, profunda e coordenada com a ativação do dispositivo. A utilização de câmara expansora com os inaladores pressurizados facilita uma inalação adequada. Os DPI são ativados pela inspiração e, por apresentarem resistência interna, são dependentes do fluxo inspiratório. Para a sua utilização correta é necessária uma inalação rápida, vigorosa e profunda, o que requer uma capacidade inspiratória de, pelo menos, 30 L/min. ^2-5

A Figura 1 demonstra os principais erros na utilização dos pMDI, SMI e DPI. ³ Para além dos erros específicos de cada tipologia de inalador existem dois passos críticos comuns a todos eles, que são responsáveis por um número elevado de erros: a falta de expiração prévia à inalação e a ausência de apneia no final.

Figura 1 Erros na utilização dos inaladores de pó seco e pressurizados. 

É fundamental educar e capacitar o doente na utilização correta do inalador prescrito, de forma a garantir o maior benefício clínico, independentemente do tempo decorrido desde a prescrição inicial.

Sugere-se o acrónimo EDUCAR, de Explicar, Demonstrar, Usar, Corrigir, Anotar e Reavaliar continuamente o uso do inalador. É necessário explicar e demonstrar a sua utilização, observar o doente a usar o inalador, corrigir e anotar os erros detetados, assim como reavaliar, sempre que possível, todos estes passos. Em todas as oportunidades de consulta e ao longo do tempo, é indispensável avaliar a utilização do inalador pelo doente e promover a adesão terapêutica.

Apesar de o médico estar capacitado para a utilização dos diversos dispositivos inalatórios que prescreve, outros profissionais de saúde, como enfermeiros e farmacêuticos, também podem ter um papel ativo no processo de educação, motivação e ensino da utilização adequada do inalador prescrito.

É fundamental envolver o doente na escolha do tipo de inalador. A preferência do doente pelo dispositivo, bem como a satisfação e persistência com o seu uso, são determinantes para a adesão e sucesso terapêuticos, com consequente obtenção de maior benefício clínico.⁴

Na seleção do inalador deve ser considerada a idade, a capacidade inspiratória, a capacidade cognitiva e a destreza do doente no seu manuseamento, de forma a escolher o dispositivo inalatório mais adequado. Na Figura 2 apresenta-se um algoritmo adaptado de Usmani² para auxiliar a escolha do inalador mais indicado para cada doente.

Figura 2 Seleção do inalador. 

Para a escolha do dispositivo inalatório é necessário aferir a capacidade do doente para fazer duas manobras fundamentais: uma inalação rápida, vigorosa e profunda durante três segundos (fluxo inspiratório ≥ 30 L/min) ou uma inalação lenta e prolongada durante cinco segundos (fluxo inspiratório < 30 L/min).⁵

As pessoas capazes de realizar uma inalação rápida, vigorosa e profunda podem usar os DPI. A capacidade inspiratória necessária à utilização correta de cada DPI é variável e específica de cada tipologia de dispositivo. As pessoas que conseguem realizar uma inalação lenta e prolongada durante cinco segundos, não carecendo de capacidade inspiratória mínima, podem usar os pMDI, os pressurizados ativados pela inspiração (BAI) e o sistema de névoa suave (SMI). Aqueles que conseguem executar os dois tipos de inalação poderão usar todos os tipos de inaladores (DPI, pMDI, BAI e SMI). Os doentes que não consigam realizar nenhuma destas manobras devem utilizar uma câmara expansora com recurso a um pMDI ou SMI. Alternativamente, e na impossibilidade destas opções, poderá ser utilizado um nebulizador.

Terapêutica farmacológica inalada em Portugal

A terapêutica inalada é a base do tratamento da DPOC em todos os estádios da doença, assumindo os broncodilatadores de longa duração de ação particular relevância. Não obstante, a magnitude do seu benefício varia entre indivíduos. Os broncodilatadores inalados reduzem a insuflação pulmonar, melhoram a obstrução brônquica, a limitação do débito aéreo e a tolerância ao exercício. Melhoram ainda os sintomas, o estado de saúde e reduzem as agudizações da DPOC. ^1,6,8

Os anticolinérgicos de longa duração de ação (LAMA), como o aclidínio (genuair®), o glicopirrónio (breezhaler®), o tiotrópio (handilaher®, respimat®, zonda®) e o umeclidínio (ellipta®), comparativamente com os β2-agonistas de longa duração de ação (LABA), conferem um maior benefício e proteção na redução do número de agudizações e de hospitalizações. ^1,6 De acordo com algumas recomendações, os LAMA devem ser preferidos como tratamento de primeira linha. ⁷ Os efeitos adversos mais frequentes com os LAMA são xerostomia, uropatia obstrutiva e glaucoma de ângulo fechado; enquanto com os LABA são ansiedade, tremor, palpitações e hipocaliemia.

A dupla broncodilatação LAMA/LABA, em comparação com a monoterapia com LAMA ou LABA, e para um perfil de segurança similar, demonstra maior eficácia com superior melhoria da função pulmonar, redução dos sintomas, do número de agudizações, de hospitalizações e da deterioração clínica. ^1,6,8-10 A dupla broncodilatação é a terapêutica de primeira linha em doentes sintomáticos ou com intolerância ao exercício e nos doentes com classificação GOLD B e E. As opções de terapêutica combinada em associação fixa atualmente disponíveis são: o aclidínio/formoterol (genuair®), o glicopirrónio/indacaterol (breezhaler®), o tiotrópio/olodaterol (respimat®), o umeclidínio/vilanterol (ellipta®) e o glicopirrónio/formoterol (aerosphere®).

A contagem de eosinófilos no sangue é um biomarcador preditor de agudizações e de resposta aos corticoides. Existe uma relação diretamente proporcional entre o número de eosinófilos e a resposta aos corticoides na prevenção das agudizações. ^1,6,11 Pelo contrário, há uma relação inversa entre o número de eosinófilos e a infeção bacteriana. ¹² O uso de corticoides inalados (ICS) não está recomendado para valores de eosinófilos < 100 células/µL pelo risco acrescido de pneumonia. Está documentado um maior benefício na utilização de ICS nos ex-fumadores. ^1,6,13

Os ICS não estão recomendados em monoterapia no tratamento da DPOC. O principal benefício com a sua utilização é a prevenção das agudizações. Apenas estão recomendados em associação tripla em pessoas com: história de hospitalização por agudizações; duas ou mais agudizações moderadas por ano; eosinofilia sanguínea ≥ 300 células/µL ou história de asma. Também poderão ser considerados em doentes medicados com LAMA/LABA e que apresentem uma agudização moderada por ano e eosinofilia sanguínea entre 100-300 células/µL.^1,6 Os efeitos adversos mais frequentes com os ICS são disfonia, candidíase oral e pneumonia. A terapêutica LABA/ICS não está, atualmente, indicada no tratamento da DPOC. Sempre que a prescrição do ICS estiver indicada deve ser utilizada a terapêutica tripla.

A terapêutica tripla (LAMA/LABA/ICS) em doentes agudizadores demonstrou benefícios na função pulmonar, sintomas e qualidade de vida, comparativamente à terapêutica LAMA/LABA, LABA/ICS ou LAMA isolado. Em doentes sintomáticos e agudizadores, estudos recentes sinalizam um efeito benéfico da terapêutica tripla, em relação à terapêutica combinada LAMA/LABA, na redução da mortalidade, principalmente de causa cardiovascular.^1,6,8,14 Como terapêutica tripla de associação fixa, aprovados na DPOC, estão disponíveis o umeclidínio/vilanterol/furoato de fluticasona (ellipta®) e o glicopirrónio/formoterol/budesonida (aerosphere®).

A alteração da terapêutica tripla para a dupla broncodilatação, com a suspensão do ICS, pode ser considerada nos doentes sem diagnóstico concomitante de asma e nas seguintes situações: resposta insatisfatória ao ICS; pneumonia; ausência de agudizações no último ano; indicação inicial inadequada (sem histórico de agudizações frequentes e eosinófilos sanguíneos < 100/mm³). ^1,6,8,15-16

Abordagem da terapêutica farmacológica inalada

Na DPOC, a taxa de declínio da função pulmonar é variável, sendo acelerada pelo tabagismo e pelas agudizações. A perda da função pulmonar é maior nos estádios precoces da doença, nos fumadores, nos doentes com reversibilidade ao broncodilatador, nos agudizadores frequentes e nos doentes com enfisema. ¹ A diminuição do FEV₁ é um marcador da gravidade da DPOC, da progressão da doença, do risco de eventos cardiovasculares e da mortalidade total e cardiovascular. ¹ Os doentes com declínio acelerado da função pulmonar beneficiam do tratamento precoce e regular com broncodilatadores de longa duração de ação para otimizar e preservar a função pulmonar, prevenir a deterioração clínica e melhorar o prognóstico da doença.

A terapêutica inalada de longa duração de ação reduz a taxa anual de declínio da função pulmonar em, aproximadamente, 5 mL/ano. ¹⁷

A adesão à terapêutica e a verificação da técnica inalatória devem ser sempre avaliadas antes de proceder à alteração do regime terapêutico, designadamente na intensificação da medicação, na adição de nova classe terapêutica e na alteração de moléculas ou de inalador. ^1,6

A Figura 3 representa um algoritmo do tratamento farmacológico inalado da DPOC de utilidade na prática clínica diária nos cuidados de saúde primários, com vista a uma simplificação, personalização e melhoria da gestão do tratamento inalado.

Figura 3 Algoritmo da abordagem da terapêutica inalatória na DPOC. Legenda: FEV1/FVC = Relação entre a porção de ar exalado no 1.º segundo e o volume total de ar expirado; LIN = Limite inferior da normalidade; LABA = β2 agonista de longa duração de ação; LAMA = Antimuscarínico de longa duração de ação; ICS = Corticoide inalado; SABA = β2 agonista de curta duração de ação; SAMA = Antimuscarínico de curta duração de ação. 

Após confirmação do diagnóstico de DPOC, pela espirometria com prova de broncodilatação em que a relação FEV₁/FVC é inferior a 70% ou ao limite inferior da normalidade pós-broncodilatação, deve-se classificar o doente como agudizador ou não agudizador.

As agudizações caracterizam-se pelo agravamento da dispneia e/ou tosse e expectoração em < 14 dias, com necessidade de medicação adicional. ^1,6 Têm um impacto negativo na progressão da doença, no declínio da função pulmonar, nas comorbilidades, no risco de eventos cardiovasculares, na qualidade de vida, nas hospitalizações, na mortalidade e no prognóstico. ^1,6,20 As agudizações são mais frequentes e mais graves com a progressão da doença. Apesar de existirem diferentes níveis de risco de agudização, a sua prevenção com a terapêutica farmacológica inalada é fundamental para a obtenção de melhores resultados em saúde. A dupla broncodilatação reduz a frequência das agudizações. Nos doentes que permanecem agudizadores, a terapêutica tripla deve ser considerada, em particular se há inflamação eosinofílica. ²⁰

Consideram-se agudizadores os doentes com DPOC que apresentem, nos últimos 12 meses ou anualmente, ≥ 2 agudizações moderadas, que requerem a utilização de corticoides sistémicos e/ou antibioterapia, ou uma agudização grave com necessidade de hospitalização. ^1,6 Qualquer agudização induz uma aceleração da perda da função pulmonar, um aumento do risco futuro de hospitalização, de mortalidade e de progressão da doença. Assim, é essencial ter tolerância zero para estes eventos e investir na sua prevenção.

Abordagem dos doentes não agudizadores

A maioria das pessoas com DPOC acompanhada nos cuidados de saúde primários é não agudizadora. ^18-19 Neste caso, aquando do diagnóstico inicial e da avaliação combinada multidimensional, se o doente for classificado no grupo A porque é pouco sintomático, ou seja, apresenta uma pontuação do CAT inferior a 10 ou uma avaliação do mMRC de 0-1, deve ser tratado precocemente com um LAMA em monoterapia com vista a minimizar a perda da função pulmonar, o risco de agudizações e a evolução da DPOC.

Caso a pessoa com DPOC medicada com um LAMA permaneça sintomática ou apresente intolerância ao exercício, a terapêutica deve ser escalada para a associação LAMA/LABA, idealmente em associação fixa, para melhor controlo sintomático, maior tolerância ao exercício e benefício acrescido na prevenção de agudizações.

No caso de se tratar de um doente muito sintomático e que seja inicialmente classificado no grupo B, a prescrição inicial da associação LAMA/LABA é a indicada, para obtenção, desde logo, de maiores ganhos em saúde para o doente. A dupla broncodilatação garante maior número de respondedores, estabilidade clínica e menor progressão da doença.

Os doentes sintomáticos e/ou com obstrução grave do débito aéreo (FEV₁ < 50% do previsto) e/ou uma agudização moderada devem ser medicados com a associação LAMA/LABA. Quando o doente, apesar de medicado com associação LAMA/LABA, continua não controlado sintomaticamente e/ou tenha uma agudização moderada ou grave, o tratamento deve ser intensificado para a terapêutica tripla (LABA/ICS/LAMA), desde que o doente apresente consistentemente eosinófilos no sangue periférico ≥ 100/mm³.

Abordagem dos doentes agudizadores

Na seleção da terapêutica inicial dos doentes agudizadores é necessário considerar o nível de eosinófilos sanguíneos. Caso o valor seja sistematicamente < 300 células/mm³, a dupla broncodilatação LAMA/LABA é recomendada. Se o doente permanecer sintomático ou com agudizações e apresentar eosinofilia periférica ≥ 100/mm³ está indicada a terapêutica tripla (LABA/ICS/LAMA), administrada idealmente no mesmo dispositivo inalatório.

No caso dos eosinófilos periféricos serem, de forma consistente, ≥ 300/mm³, a associação tripla (LABA/ICS/LAMA) é o tratamento de eleição. Nesta situação, a associação LABA/ICS deixou de ser uma opção terapêutica na DPOC. Por outro lado, perante eosinófilos periféricos ≥ 100/mm³ e obstrução grave do débito aéreo (FEV₁ < 50%) ou uma agudização grave, a terapêutica tripla também poderá ser a opção preferencial.

Para além das condições acima descritas, a terapêutica tripla deve ser equacionada nos doentes com diagnóstico simultâneo de asma.

A avaliação clínica e seguimento holístico da pessoa com DPOC assenta em três pilares fundamentais: a prevenção; a terapêutica; a reabilitação.

As medidas preventivas englobam a correção dos fatores de risco, designadamente a cessação tabágica, a gestão integrada das comorbilidades e a vacinação (gripe, covid, pneumocócica, tosse convulsa e herpes zoster).

Na abordagem terapêutica, além da medicação de controlo, deve ser considerada a medicação de alívio com SABA (beta2 agonista de curta duração de ação) ou SAMA (anticolinérgico de curta duração de ação), a realizar apenas em situação de SOS.

Previamente a qualquer ajuste da terapêutica inalada é obrigatório confirmar a adesão terapêutica e avaliar a técnica inalatória. Sugere-se a adoção da estratégia EDUCAR na avaliação clínica inerente ao seguimento do doente com DPOC.

As medidas de reabilitação consistem na promoção da atividade física regular e adaptada à capacidade funcional e gravidade da doença, bem como os programas organizados de reabilitação respiratória, determinantes para um melhor controlo e qualidade de vida do doente com DPOC.