Introdução

O Afeganistão sofre conflitos bélicos e instabilidade política há décadas. Numa perspetiva sociodemográfica, é um país de baixa renda, de população jovem (média de 18,6 anos), agregados numerosos (taxa de fertilidade de 4,18 crianças por mulher) e pouco alfabetizado.¹ Em agosto de 2021, após a retirada das forças armadas americanas, o país ficou sob domínio Talibã, tornando-se o 2.º país no mundo com a maior população de refugiados. ^1,2 Esta crise migratória mereceu a intervenção de países europeus, incluindo Portugal.

A migração é um determinante social para a saúde, ³ geradora de iniquidades, que condiciona o acesso aos cuidados de saúde, perda de suporte familiar e comunitário e consequências negativas para a saúde. ^4-9 Subsequentemente, a diminuição dos níveis de saúde prejudica a integração no país de acolhimento, diminuindo a qualidade de vida e aumentando os custos de saúde nesta população. ⁵ As pessoas refugiadas são sujeitas a violência física, psicológica e sexual durante o processo migratório e nos países de acolhimento, sendo as mulheres mais vulneráveis. Adicionalmente, no caso específico do Afeganistão, a prática da mutilação genital feminina é uma realidade no país, devendo estes assuntos ser uma preocupação dos profissionais de saúde dos países de acolhimento. ^8,10

A tuberculose, a poliomielite e o sarampo são endémicos no Afeganistão, constituindo um risco para os países de acolhimento, onde a sua incidência é reduzida. Neste país, apenas 78% das crianças acima de um ano são vacinadas contra a tuberculose, 73% contra a poliomielite e 64% contra o sarampo, aumentando o risco de importação destas doenças para os países de acolhimento. ¹ De forma a mitigar o seu impacto, a implementação de rastreios e vacinação nesta população é uma medida custo-efetiva e uma oportunidade de introdução ao sistema de saúde. ^6,11,12 Contudo, os programas atuais são heterogéneos, incidindo sobretudo na identificação de doenças infeciosas, negligenciando as doenças não-infeciosas e a saúde mental. ¹³ Oferecer programas de saúde dirigidos, facilitar o acesso, disponibilizar equipas especializadas e compreender aspetos socioculturais tem impacto positivo em saúde. ^7-9

A cultura afegã acrescenta complexidade ao processo de acolhimento, contribuindo para a perda de informação, pela necessidade de recorrer a tradutores ou a línguas estrangeiras. ^6,11,14

Em Portugal, a estratégia de rastreio de doenças infeciosas e vacinação de grupos refugiados foi conduzida pelos departamentos regionais de saúde pública (SP), ¹⁵ em articulação com os cuidados de saúde primários (CSP), visando garantir o acesso a cuidados de saúde e cumprimento dos programas prioritários.

No final de 2021, uma instituição independente acolheu 15 famílias afegãs numa instalação da área geográfica de um ACES da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT). Estas foram acompanhadas por uma Equipa de Saúde Comunitária (ESC) multidisciplinar, com elementos de medicina geral e familiar (MGF) e SP, entre novembro de 2021 e abril de 2022.

Este trabalho visa descrever aspetos sociodemográficos do grupo acolhido, a metodologia e os procedimentos de saúde implementados pela ESC.

Método

Tipo de estudo e participantes

Estudo transversal retrospetivo: 1) do estado de saúde de um grupo de 66 refugiados oriundos do Afeganistão, acolhidos por uma instituição de apoio social em Portugal; e 2) dos procedimentos de uma equipa dos CSP de um ACES da ARSLVT. A ESC foi constituída por duas médicas especialistas (MGF e SP), duas médicas internas de formação específica (MGF e SP), duas enfermeiras (MGF e SP) e uma assistente técnica, sendo pontualmente apoiada por três médicos internos de MGF. Dado o abandono de vinte indivíduos e o nascimento de duas crianças durante o período de acompanhamento, a caracterização da amostra incidiu no grupo restante de quarenta e oito indivíduos (Tabela 1). O acolhimento abrangeu uma fase inicial, de planeamento e organização logística; uma fase intermédia, de vigilância e resolução de problemas; e uma fase final, de aquisição de autonomia (Figura 1). A caracterização sociodemográfica, o número e tipo de consultas, a quantificação e descrição dos problemas ativos foram realizados após o período de acompanhamento do grupo.

Fase inicial

O Departamento de SP da ARSLVT informou a unidade local de SP da emergência de acolher um grupo de pessoas refugiadas, delegando nesta a responsabilidade de garantir a supervisão e suprimento de cuidados de saúde, em articulação com a entidade acolhedora. Esta fase permitiu a organização logística e planeamento das condições do acolhimento e a avaliação das características e necessidades do grupo (Figura 1).

A SP assegurou as condições higiossanitárias e de habitabilidade do local de acolhimento, planeou e implementou rastreios de doenças infetocontagiosas e coordenou as respostas de saúde.

Fase intermédia

Consistiu no acolhimento do grupo com recolha da história prévia de saúde e de violência, identificação de problemas de saúde ativos, avaliação física com biometrias e resposta aos sintomas ativos. Foram realizados rastreios e vacinação, bem como consultas de MGF semanais no local do acolhimento (Figura 1).

Consultas. A caracterização das famílias teve por base a classificação de Duvall. ¹⁶ De acordo com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil¹⁷ foram realizadas consultas a todas as crianças e adolescentes.

A saúde oral das pessoas acima de um ano foi avaliada por um médico dentista, tendo sido referenciados para consulta de medicina dentária os casos com patologia identificada. Foram fornecidos cheques-dentista a crianças e adolescentes nas idades-chave, no âmbito do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. ¹⁸

As grávidas e puérperas foram avaliadas de acordo com o Programa de Vigilância da Gravidez de Baixo Risco. ¹⁹ Foi realizado aconselhamento contracetivo aos casais em idade fértil e disponibilizado o método escolhido (Figura 3).

A saúde mental dos adultos foi inicialmente avaliada pela psicologia, com encaminhamento para psiquiatria se identificados sinais ou sintomas psicopatológicos. Os adultos diagnosticados com doença mental foram posteriormente acompanhados pela MGF.

Os problemas ativos foram categorizados de acordo com a Classificação Internacional de Cuidados de Saúde Primários (ICPC-2). Sempre que justificado, efetuaram-se consultorias e referenciações para especialidades médico-cirúrgicas.

Rastreios. A ESC realizou rastreios oncológicos do cancro da mama e cancro do colón e reto, como preconizado no Programa Nacional para as Doenças Oncológicas. ²⁰ De acordo com as diretrizes do Departamento de SP da ARSLVT¹⁵ foi realizado o rastreio de poliomielite e pesquisa de Giardia, ovos, quistos e parasitas às crianças e adolescentes e o rastreio de tuberculose a todos os indivíduos. Finalmente, foram realizados rastreios de infeção por vírus da imunodeficiência humana tipo 1 e tipo 2 a todos os adultos.

Vacinação. O estado vacinal do grupo foi aferido por entrevista clínica, dada a indisponibilidade de registos. Foram iniciados esquemas vacinais de acordo com o Programa Nacional de Vacinação (PNV) 2020, vacinação contra a gripe sazonal aos indivíduos com ≥6 meses²¹ e contra a COVID-19 aos indivíduos com ≥5 anos. ²² Esta foi iniciada no local de acolhimento, passando posteriormente a ser realizada no centro de saúde local.

Os registos clínicos, o pedido de meios complementares de diagnóstico e prescrição de medicação foram realizados posteriormente na unidade de saúde através dos softwares SClínico® e Excel®.

Fase final

Consistiu na promoção da aquisição de autonomia em saúde pelas famílias, através do incentivo à deslocação ao centro de saúde. Foram ainda elaborados relatórios clínicos para os futuros médicos de família (Figura 1).

Análise estatística

As variáveis «idade», «número de elementos por família», «número de consultas realizadas» e «número de problemas ativos» foram caracterizadas através de medidas descritivas (média e desvio-padrão), enquanto as variáveis «sexo» e «tipos de problemas ativos» foram quantificadas utilizando medidas de frequência. A distribuição do número de consultas por sexo e idade (i.e., <18 anos vs ≥18 anos) foi determinada com recurso ao teste de normalidade de Shapiro-Wilk e à análise gráfica por histograma. Dada a inexistência de normalidade nas variáveis dependentes «sexo» e «idade», foi realizado o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras independentes, com o objetivo de determinar diferenças entre o número de consultas realizado por sexo e por idade. A análise de dados e estatística foi realizada com recurso ao software IBM SPSS Statistics for Windows, v. 28.0. (SPSS, Armonk, NY: IBM Corp., USA). O nível de significância considerado foi p-value<0,05 (5%).

Resultados

Caracterização demográfica

A amostra em estudo é não probabilística e constituída por 48 indivíduos com média de idades de 19,7 ± 16,5 anos, dos quais 52,1% são adultos, com idade média de 32,8 ± 12,2 anos e 47,9% são crianças e adolescentes, com idade média de 5,4 ± 4,3 anos (Tabela 1).

A amostra é constituída por mais indivíduos do sexo masculino (52,1%), dos quais 52,0% adultos e 48,0% crianças, do que do sexo feminino (47,9%), das quais 52,2% adultas e 47,8% crianças (Tabela 1).

O grupo é constituído por 11 famílias, 90,9% do tipo nuclear, a maioria nas fases 3 e 4 de Duvall. O número de elementos por família varia de dois a sete (4,4 ± 1,8). Foi identificada consanguinidade em duas famílias (Tabela 1).

Das crianças em idade escolar, 62,5% frequentavam o ensino obrigatório. Entre os adultos que estudaram observaram-se níveis de escolaridade semelhantes entre sexos até ao 12.º ano. Há cerca de duas vezes mais homens com o ensino superior do que mulheres (36,0% vs 16,0%) e 16,0% das mulheres são analfabetas (Tabela 1).

A maioria dos indivíduos (77,1%) não tinha antecedentes pessoais ou cirúrgicos (Tabela 2).

Avaliação de saúde

Foram efetuadas 206 consultas, 204 (99,0%) das quais nos primeiros quatro meses (Tabela 2). Trinta e cinco por cento das consultas foram realizadas a crianças e adolescentes, representando uma média de 3,3 ± 1,6 consultas por indivíduo. Na população adulta foram feitas 65,0% das consultas, uma média de 5,2 ± 2,6 consultas por indivíduo. Tendo como referência o número médio de consultas por indivíduo verificou-se um número superior na população adulta comparativamente à população jovem (p-value <0,05). Foram realizadas 97 e 109 consultas a indivíduos do sexo masculino e feminino, respetivamente, não tendo sido observadas diferenças no número médio entre sexos (p-value ≥0,05).

Saúde infantojuvenil

Nas 72 consultas realizadas foram identificados 44 problemas ativos, sendo as infeções o problema mais prevalente (47,7%). Também foram identificados problemas gastrointestinais (29,6%), cutâneos (15,9%), otorrinolaringológicos (11,4%) e estomatológicos (6,8%). Verificou-se anorexia e perda de peso em 22,7% das crianças (Tabela 3 e Figura 2). Duas crianças foram hospitalizadas com infeções agudas.

Saúde dos adultos

Nas 134 consultas foram identificados 77 problemas ativos, sendo as infeções o problema mais prevalente (29,9%). Os problemas músculo-esqueléticos (11,7%), otorrinolaringológicos (11,7%), estomatológicos (11,7%), gastroenterológicos (10,4%) e dermatológicos (9,1%) também foram prevalentes. Verificou-se perda de peso em 24,0% dos adultos (Tabela 3 e Figura 2).

Gravidez

Na primeira avaliação foram identificadas três grávidas (uma no primeiro trimestre e duas no terceiro). Duas das três gestações terminaram neste período e decorreram sem intercorrências. Os partos foram eutócicos. Foram realizadas vinte e uma consultas de saúde materna, incluindo a revisão do puerpério.

Nas três grávidas foram identificados treze problemas ativos: anemia ferropénica (100%), obstipação (100%), doença hemorroidária (66,7%), candidíase vaginal (66,7%), hemorragia vaginal pós coital (33,3%), cefaleias (33,3%) e síndrome depressivo (33,3%).

Planeamento familiar

Dos onze casais, dois usavam pílula combinada e quatro o coito interrompido como métodos contracetivos. Os restantes cinco casais não tinham necessidade de contraceção por gravidez, desejo de engravidar e pós-menopausa. Após aconselhamento médico, três casais optaram pela utilização de progestativo oral e dois mantiveram a contraceção oral combinada. As duas puérperas iniciaram pílulas progestativas. Um casal manteve o coito interrompido e três mantiveram-se sem necessidade de contraceção (Figura 3).

Saúde mental

Dos vinte e cinco adultos, seis tinham sintomas psicopatológicos e foram encaminhados para consulta de psiquiatria. Desses, quatro foram diagnosticados com patologia mental e medicados em concordância (Tabela 3).

Saúde oral

Foi identificada patologia dentária em 23,0% dos indivíduos (17,4% das crianças e 28,0% dos adultos) (Tabela 3).

Violência

Não foi documentada violência sexual ou física.

Consultorias e referenciações hospitalares

Foram realizadas consultorias de ginecologia e obstetrícia, dermatologia e pediatria em relação a vinte e cinco problemas ativos. Dez indivíduos foram referenciados para especialidades hospitalares, quatro dos quais para ginecologia e obstetrícia e um para cada uma das especialidades de cardiologia, dermatologia, endocrinologia, oftalmologia, ortopedia infantil e pediatria.

Rastreios

Todos os resultados foram negativos nos rastreios de cancro da mama e cólon e reto. Os resultados sobre o diagnóstico de tuberculose ativa ou latente não são conhecidos, embora nenhum indivíduo tenha sido aconselhado a iniciar terapêutica antituberculosa. Apenas duas crianças obtiveram resultados positivos ao poliovírus vacinal nos exames culturais. Não se obtiveram testes reativos ao vírus da imunodeficiência humana (Tabela 2).

Vacinação

Todos os indivíduos iniciaram vacinação de acordo com o PNV 2020, 6,3% dos quais iniciaram esquemas recomendados, 41,7% esquemas de recurso e 52,1% esquemas de adulto. Foram administradas vacinas contra a gripe sazonal a vinte indivíduos e contra a COVID-19 a vinte e seis indivíduos, os quais completaram a vacinação até ao final do projeto (Tabela 2).

COVID-19

Dando seguimento às diretivas da ARSLVT foram efetuados rastreios regulares de infeção por COVID-19, tendo sido realizados 134 testes de pesquisa antigénio de SARS-CoV-2, quarenta e quatro por real-time polymerase chain reaction e noventa testes rápidos.

Do total de testes quarenta e quatro realizaram-se à chegada, não tendo sido verificados resultados positivos. Entre 4 e 10 de março identificou-se um surto de COVID-19, que infetou catorze (29,2%) indivíduos.

Discussão

O Afeganistão é um país de baixa renda, jovem e com baixa esperança média de vida, realidade que contrasta com a de Portugal, um país de alta renda e envelhecido. Neste estudo, os agregados familiares são jovens (idade média: 19,7), numerosos (i.e., 4,4 pessoas por família), nucleares e verifica-se consanguinidade em 18% dos casais. ^23,24 A maioria das crianças em idade escolar (62,5%) frequentava o ensino primário no país de origem, um valor inferior ao esperado, ¹ sem diferença entre sexos. Constatou-se que os homens frequentavam o ensino superior duas vezes mais do que as mulheres, sendo um grupo diferenciado nas áreas de contabilidade e gestão, informática e programação, ensino e do exército. Ainda assim, as mulheres deste grupo apresentaram um nível de analfabetismo superior ao esperado. ^10,24

Em relação à saúde, nos primeiros quatro meses verificou-se uma tendência estável no número de consultas realizadas (i.e., 50,5 por mês), tornando-se decrescente no último mês do acompanhamento devido ao realojamento das famílias fora da área geográfica do ACES. Cada adulto necessitou, em média, de 5,1 consultas e cada criança/adolescente de 3,3 consultas ao longo dos cinco meses de acompanhamento. Inicialmente a maior parte das consultas foi solicitada pelos indivíduos e, mais tarde, por iniciativa médica, tendo em vista o cumprimento dos programas prioritários. Esta transição reflete, a nosso ver, a eficácia da ESC na resolução de problemas ativos e o sucesso da relação de confiança estabelecida.

Apesar de ser expectável a deteção de casos de tuberculose e poliomielite, em virtude das baixas taxas de vacinação e da sua prevalência no Afeganistão, não foram diagnosticados casos. No entanto, as infeções contribuíram para, pelo menos, 36,4% do total de problemas ativos, 47,7% em crianças e adolescentes e 29,9% em adultos, constituindo um problema com elevada carga global para esta população de refugiados. ^25-29

A maioria dos problemas ativos encontrados em crianças e adolescentes foram de natureza gastrointestinal e cutâneos. A anorexia, a perda de peso e a obstipação identificadas neste grupo poderão dever-se à dificuldade de adaptação à alimentação local e ao reduzido consumo de leguminosas e hortícolas, facto que motivou a suplementação de todas as crianças com ferro, após consultoria com pediatria. As considerações de saúde para as crianças refugiadas são vastas, diversas e complexas, exigindo parcerias interdisciplinares nas áreas social, educacional, política e de saúde, devendo ser privilegiado o desenvolvimento cognitivo-comportamental. ⁶

Os adultos apresentaram um elevado número de problemas ativos, a maioria do foro músculo-esquelético. Os adultos jovens saudáveis foram os principais utilizadores de consultas, o que se interpreta como um possível viés, uma vez que estes constituem a maior parte da amostra. A perda de peso também foi identificada entre os adultos, provavelmente relacionada com adaptação à alimentação local, confecionada pela entidade acolhedora. A possibilidade da confeção das suas refeições poderia ter sido uma alternativa para minorar este problema. Neste grupo foi identificado um grande número de problemas, parte dos quais mereceram investigação, tratamento e referenciação para consultas de especialidades hospitalares. Na opinião dos autores, esta conduta sustenta a vulnerabilidade entre os adultos e reforça a necessidade de antecipar, planear e dirigir cuidados de saúde a pessoas refugiadas nos países de acolhimento. ^4,5,10,12,14

A obstipação, as crises hemorroidárias e a anemia ferropénica^30-33 são comuns na gestação e foram descritos pelas grávidas, tendo sido a gestão destes problemas dificultada pela má adaptação às medidas alimentares propostas. Devido a diferenças nos programas de vigilância da gravidez entre os dois países, os exames realizados geraram preocupação sobre potenciais problemas, tendo sido essencial estabelecer relações de confiança e fundamentar a necessidade dos mesmos.

Antes das consultas de planeamento familiar, cerca de um terço dos casais utilizava o coito interrompido como método contracetivo por o considerar eficaz. Após esclarecimento acerca da eficácia dos métodos, 45,5% dos casais adotou outro. Apesar do tema de difícil abordagem, houve recetividade e adesão aos métodos propostos, revelando que as consultas de planeamento familiar parecem ter importância na aquisição de literacia em saúde, mesmo em comunidades com culturas distintas da portuguesa. Mais uma vez, assumiu-se que abordar abertamente este tema possa ter contribuído para o sucesso da implementação de contraceção mais eficaz.

Em relação à saúde mental, os adultos foram diagnosticados com síndrome depressivo (16%) e perturbações do sono (4%), provavelmente reativos e relacionados com o contexto de vida atual. Uma das estratégias encontradas para vigiar a saúde mental parece ter sido a avaliação inicial do grupo por um psicólogo e o encaminhamento precoce para psiquiatria.

No que diz respeito à saúde oral foi identificada elevada prevalência de cáries e abcessos dentários em todas as faixas etárias, possivelmente relacionada com os hábitos precários de higiene oral e de consumo de alimentos açucarados constatados nas consultas, motivando um momento de educação para a saúde. No entanto, assume-se que o tempo de contacto com os indivíduos nestas temáticas possa ter sido insuficiente e que é necessário dar continuidade a estas sessões, assumindo a MGF um papel fundamental.

Apesar de ter sido negada violência pelo grupo acolhido, considera-se que este assunto não deve ser excluído. A avaliação genital das crianças e das mulheres foi dificultada por aspetos culturais e pela falta de apoio de tradutores. No entanto, embora superficial, não foram identificados casos de mutilação genital.

No presente estudo a adesão aos rastreios foi elevada, indo ao encontro do descrito na literatura. ⁷ A decisão sobre iniciar tratamento antituberculoso a refugiados é difícil e exige equacionar se é possível a adesão ao tratamento durante o tempo necessário da experiência; é comum os refugiados permanecerem por pequenos períodos de tempo em cada local, o que pode dificultar o cumprimento da terapêutica a longo prazo. É necessária uma boa articulação entre os serviços de saúde a nível nacional de forma a possibilitar a continuidade dos tratamentos durante os processos de mobilidade.

Apesar de não terem sido detetados poliovírus, o rastreio da poliomielite é essencial para os refugiados provenientes do Afeganistão, onde este é endémico, constituindo um risco nos países de acolhimento com baixa prevalência da doença, como é o caso de Portugal. ^28,35 Estes têm um papel estratégico na erradicação da poliomielite, devendo garantir a vacinação e vigilância da doença para minimizar o risco e as consequências da sua reintrodução.

Todos os indivíduos iniciaram esquemas vacinais de acordo com o PNV 2020, que se planeia serem completados de acordo com o calendário previsto. Em Portugal, as vacinas incluídas no PNV são oferecidas a todos os refugiados nos CSP. ³⁶ Neste ACES, a vacinação foi iniciada assim que possível, de acordo com os recursos humanos disponíveis. Considerou-se benéfico que inicialmente esta se tenha realizado no local do acolhimento e que posteriormente a entidade acolhedora tenha garantido transporte para a sua continuidade no centro de saúde, contribuindo para a elevada adesão à vacinação. A adesão conseguida neste grupo contrasta com as taxas de vacinação do país de origem, reforçando as iniquidades no acesso aos cuidados de saúde. ¹² A facilitação do acesso aos cuidados de saúde parece contribuir para a aquisição de autonomia, traduzindo-se no aumento da qualidade do processo de adaptação à nova realidade.

Atualmente existem poucas guidelines sobre o acolhimento de refugiados, incidindo, a maioria, na gestão de doenças infetocontagiosas, com lacunas na identificação e gestão de doenças crónicas e mentais. ³⁷

Na Europa, os cuidados de saúde às pessoas refugiadas são heterogéneos, ³⁸ sendo difícil comparar e concluir sobre os mesmos devido à inexistência de evidência. Os problemas priorizados entre países são diversos e nem sempre correspondem às necessidades expressas pelos migrantes. ^38,39

Este trabalho reforça a necessidade da elaboração de orientações homogéneas, que olhem para o indivíduo refugiado como um todo e que cubram todos os aspetos da saúde individual e familiar.

Conclusão

Neste grupo de refugiados a migração trouxe desafios a nível social, cultural e de saúde. Os problemas ativos identificados evidenciam a necessidade de valorizar as doenças infeciosas, bem como definir estratégias para identificar doença oral e mental.

Este trabalho enfatiza a necessidade de orientações internacionais sobre o acolhimento de pessoas refugiadas, nomeadamente na gestão de doenças não-infeciosas. Ademais, reforça a necessidade de caracterizar os grupos de forma a obter resultados validados e reprodutíveis.

A definição de uma equipa multidisciplinar, devidamente preparada e com objetivos claros, é essencial para que o processo decorra de forma fluída e eficaz. Além disso, conhecer as particularidades culturais de cada grupo de refugiados e definir estratégias de comunicação é fundamental e contribui para a correta avaliação das suas necessidades.

Ser profissional de saúde prestador de assistência a populações refugiadas traz inúmeros desafios, sendo este trabalho útil no auxílio de futuras equipas que trabalhem em contextos semelhantes.

Agradecimentos

As autoras agradecem ao Agrupamento de Centros de Saúde onde foram acolhidas as pessoas refugiadas pela cedência dos dados e à entidade acolhedora pelo apoio prestado. Agradecem ainda a revisão crítica do artigo ao Dr. Nelson Milagre; a revisão crítica, análise estatística dos dados e sua interpretação ao doutorando Gil Rosa; os contributos em regime de consultoria ao Dr. Bruno Rebelo e apoio na tradução à Dra. Hannah Gough.

Contributo dos autores

Conceptualização, MB, MO e CPi; metodologia, MB, MO e CPi; investigação, MB, MO e CPi; recursos, MB, MO e CPi; análise formal, MO; gestão de dados, MB, MO e CPi; validação, MB, MO e CPi; redação do draft original, MB, MO e CPi; revisão, edição e validação do texto final, MB, MO, CPi, CPe e DMC; visualização, MB, MO, CPi, CPe e DMC; supervisão, MB, MO, CPi, CPe e DMC; administração do projeto, MB, MO e CPi.

Proteção das pessoas e animais

As autoras declaram que os procedimentos respeitaram a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial atualizada em 2013.

Confidencialidade dos dados

As autoras declaram ter seguido os protocolos acerca da publicação de dados.

Conflito de interesses

As autoras declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.

Financiamento

O trabalho relatado neste manuscrito não foi objeto de qualquer tipo de financiamento externo (incluindo bolsas de investigação).