Descrição do caso

Relata-se o caso de uma utente de vinte anos, na altura estudante, que não apresentava nenhum antecedente de relevo. Tinha o seu Plano Nacional de Vacinação atualizado e como medicação habitual fazia unicamente Microginon® (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg), em esquema de 21 dias de toma, seguidos de sete dias de pausa. Desconhecia qualquer alergia medicamentosa.

A utente dirigiu-se à consulta aberta por queixas de “papos” dolorosos e eritematosos nos membros inferiores, mais marcados no membro inferior direito. Ao exame objetivo foram observadas três tumefações dolorosas na região pré-tibial direita, sem rubor da região envolvente ou outro sinal que pudesse sugerir infeção da pele ou dos tecidos moles, que foram fotografadas após consentimento verbal da doente (Figuras 1 e 2).

Figura 1 Lesão dolorosa e eritematosa na região pré-tibial do membro inferior direito (seta preta). 

Figura 2 Região pré-tibial do membro inferior direito com a mão da profissional a apontar duas das lesões referidas (dedo indicador e polegar). 

Levantada a suspeita de se poder tratar de um caso, ainda que raro, de EN foi pedida uma ecografia ao membro inferior lesado, que corroborou esta hipótese, relatando lesões cutâneas com espessamento e hiperecogenicidade da gordura subcutânea, com hipervascularização, tratando-se provavelmente de um EN a causar uma paniculite.

Realizada uma revisão à literatura existente e uma investigação mais aprofundada do caso descobriu-se que as lesões teriam surgido já em 2016, coincidindo com o início da toma do anticoncecional oral combinado. O quadro ocorria com períodos de agravamento seguidos de melhoria das lesões, mas nunca com resolução total das mesmas. A utente nunca recorreu aos cuidados de saúde primários neste hiato temporal para esclarecimento destas lesões.

Posto isto, foi então colocada como hipótese de diagnóstico mais provável um EN secundário à toma de anticoncecional oral, visto a utente não ter iniciado ou suspendido qualquer outra medicação.

Após discussão posterior do caso em conjunto com a doente e ponderação dos riscos e benefícios, optou-se pela suspensão do anticoncecional oral e introdução de prednisolona 20 mg/dia, tendo as lesões começado a regredir. Mantiveram-se as atitudes terapêuticas e agendou-se nova avaliação.

Ainda que a realização de biópsia, incisional profunda ou excisional seja recomendada para confirmação do diagnóstico, perante a resposta ao tratamento tão favorável e rápida, esta não foi realizada.

Na consulta de reavaliação a utente já não apresentava lesões (Figura 3). Facultada toda a informação pertinente à utente, esta decidiu ficar apenas com método barreira. Posteriormente, após alguns meses de reflexão, decidiu colocar um implante subcutâneo contracetivo (Implanon NXT®, etonogestrel 68 mg). Atualmente mantém-se assintomática.

Figura 3 Região pré-tibial do membro inferior direito sem lesões visíveis. 

Comentário

Com este relato pretende-se retratar um caso interessante e raro de EN secundário à toma de anticoncecional oral, realçando a importância do raciocínio clínico no dia-a-dia de um médico de família.

Não obstante a existência de várias hipóteses diagnósticas, neste caso, um exame objetivo pormenorizado e história clínica detalhada foram fundamentais para a exclusão e estratificação das etiologias mais prováveis.

Apesar de comuns, as etiologias infeciosas e sistémicas não foram pensadas como hipóteses diagnósticas mais prováveis pois a doente não apresentava clínica sistémica ou clínica focalizadora sugestiva. Como mencionado, o único aspeto relacionado com o aparecimento das lesões foi a introdução concomitante do anticoncecional oral, pelo que esta foi colocada como hipótese mais provável e primeira a ser explorada. No entanto, e apesar do bom desfecho clínico, não foi realizada biópsia das lesões, sendo este o método preferencial para confirmação de uma paniculite, onde se enquadra o EN. ⁽¹⁴

A associação entre o EN e a toma de anticoncecionais orais está descrita, nomeadamente associada a contracetivos orais combinados contendo etinilestradiol na sua composição, ainda que em dosagem diferente. ^(13,15

Um caso de EN unilateral secundário à toma de etinilestradiol 0,02 mg, em associação com fumarato ferroso 75 mg e acetato de noretindrona 1 mg, foi descrito recentemente. ⁽¹³ No caso em questão, a doente já tinha realizado outra combinação, consistindo no mesmo estrogénio com um progestativo diferente, sem nenhuma sintomatologia. Concluiu-se que, apesar de estar mais extensamente descrita na literatura a associação entre o componente estrogénico e o EN, o efeito causal é provavelmente fruto da interação envolvendo ambos os componentes do anticoncecional. Segundo os autores, uma possível hipótese terapêutica pode passar pela alteração da associação e não obrigatoriamente pela suspensão do anticoncecional oral.

Adicionalmente encontra-se descrita na literatura a associação entre a toma de desogestrel isolado e o EN, ⁽¹⁶ o que corrobora a hipótese de que a causalidade será mais complexa do que se poderia prever anteriormente.

Concluindo, perante esta etiologia, é importante que se conheçam as opções terapêuticas possíveis, permitindo uma decisão o mais informada possível à utente. Neste caso propõe-se como opções terapêuticas mais eficazes, na medida em que retiram os potenciais agentes causais, a alteração para o dispositivo intrauterino (DIU) de cobre e o uso isolado de método barreira. No entanto, como descrito na literatura, outras opções terapêuticas poderão consistir na alteração da associação estroprogestativa e na monitorização apertada da sintomatologia. Uma abordagem mista, consistindo na suspensão inicial do fármaco em utilização, seguida de introdução de novo método contracetivo, como foi o caso desta utente, é também uma opção válida.