Introdução

A infeção do trato urinário (ITU) é a segunda infeção mais comum nos cuidados de saúde primários, a nível nacional, e afeta todas as faixas etárias, sendo significativamente mais frequente no sexo feminino.^1-4

As cistites podem ser divididas em dois tipos: complicadas e não complicadas. A não complicada define-se como um episódio agudo e não recidivante de infeção da bexiga na mulher não grávida e sem comorbilidades ou outras condições associadas a risco aumentado de falência da terapêutica ou de complicações sistémicas. ³ Manifesta-se geralmente com disúria, polaquiúria, hematúria e dor referida à região suprapúbica. Os principais microrganismos responsáveis pela ITU não complicada são Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp., Proteus spp. e Enterococcus spp. A evidência demonstra que estas infeções estão frequentemente associadas a quadros clínicos ligeiros e sem complicações associadas, estando recomendado o tratamento empírico com base no perfil de suscetibilidade antibiótica dos uropatogénios mais frequentes. ^1,3

De acordo com as normas de orientação clínica nacionais em vigor recomenda-se, como primeira linha de tratamento empírico das cistites agudas não complicadas, a fosfomicina 3000 mg em toma única ou nitrofurantoína 100 mg de seis em seis horas durante cinco a sete dias. Nas situações em que estas opções não possam ser utilizadas pode-se recorrer à associação de amoxicilina e ácido clavulânico 500 mg + 125 mg de oito em oito horas durante cinco a sete dias. ^1,3,5

O surgimento de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de largo espectro (ESBL) configura um dos problemas de saúde pública crescentes a nível mundial, uma vez que são a principal causa de emergência de bactérias gram-negativas multirresistentes e limitam a utilização de penicilinas, cefalosporinas e fluoroquinolonas. ^5-6 Em Portugal, a presença de E. coli resistente a penicilina é de 52,2%. Já a resistência a quinolonas e cotrimoxazol ultrapassa os 20%. Contudo, esta estirpe apresenta baixa resistência à fosfomicina e à nitrofurantoína. ^2,7-8 Num trabalho conjunto entre a Unidade Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos Lisboa Norte, em parceria com os Laboratórios Germano de Sousa, realizado em 2018, que analisou o perfil de suscetibilidade aos antibióticos das bactérias mais frequentemente isoladas em amostras de urina de utentes em ambulatório das freguesias da sua área de abrangência, observou-se uma sensibilidade da Escherichia coli à fosfomicina de 97,5% e à nitrofurantoína de 98,5%.

Dado que a resistência aos antimicrobianos tem sido um dos principais problemas da atualidade é de extrema importância a prescrição adequada de antibióticos. Considerando que as ITU são um dos principais motivos de prescrição de antibioterapia nos cuidados de saúde primários é premente melhorar a prescrição antibiótica nas cistites agudas. ⁹

Neste sentido, realizou-se uma auditoria à adequabilidade e qualidade da prescrição antibiótica nas cistites agudas não complicadas nos cuidados de saúde primários do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Lisboa Norte. Constatou-se uma taxa de conformidade global da prescrição antibiótica de 35,81%. Tendo em conta estes resultados considerou-se adequada a realização de um ciclo de melhoria de qualidade cujo objetivo primário foi atingir uma taxa de conformidade global da prescrição antibiótica superior a 50%. Como objetivo secundário definiu-se a erradicação da prescrição de fosfomicina com intervalo de 24 horas durante dois dias, visto esta ter sido a inconformidade mais frequente.

Métodos

Foi desenhado um trabalho de melhoria de qualidade, visando a qualificação da prescrição dos profissionais médicos das unidades funcionais (UF) do ACeS Lisboa Norte. A intervenção consistiu na realização de sessões educacionais em cada uma das UF e na elaboração e divulgação de um fluxograma de apoio à prescrição e de um folheto dirigido às utentes, a distribuir pelos médicos, onde constavam estratégias não farmacológicas de gestão das queixas de infeção urinária e orientações para uma toma correta da fosfomicina. As sessões educacionais decorreram no mês de junho/2023, foram realizadas pelos autores do estudo e do programa da sessão constavam os seguintes tópicos: breve revisão teórica da evidência atual na temática abordada, recomendações em vigor consideradas padrão de qualidade no presente trabalho e os resultados da auditoria realizada, por UF e em comparação com os resultados globais. Após a apresentação dos tópicos seguiu-se uma discussão sobre os mesmos. Na discussão procurou-se a participação ativa dos médicos presentes e promoveu-se o debate das principais dúvidas na prescrição antibiótica nestas situações clínicas, bem como a discussão das crenças e motivações que poderiam motivar os principais erros de prescrição identificados.

Para aferir os resultados da intervenção desenhou-se um estudo quasi-experimental, comparando os resultados globais e por UF, antes e após a intervenção. Foi avaliada a totalidade dos episódios clínicos codificados com U71 - Cistite/Outra infeção urinária (ICPC--2), entre julho e dezembro/2022 (período pré-intervenção) e entre julho e dezembro/2023 (período pós-intervenção) das treze UF em estudo. A cada episódio clínico foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: utente do sexo feminino com idade igual ou superior a 18 anos, sem comorbilidades ou condições associadas a risco aumentado de falência terapêutica ou de complicações sistémicas (antibioterapia nos três meses anteriores, insuficiência de órgão, imunossupressão, obstrução urinária, dispositivos médicos implantados); foram excluídos os episódios em que houvesse registo de pelo menos um dos seguintes critérios: (i) episódio clínico atual com prescrição antibiótica com base em resultado de urocultura; (ii) antibioterapia nos três meses anteriores; (iii) grávida; (iv) diabetes mellitus tipo 1 ou 2; (v) imunossupressão primária ou adquirida; (vi) utente com obstrução urinária; (vii) portadora de cateter urinário; (viii) diagnóstico concomitante de outra patologia a necessitar de antibioterapia. Os episódios incluídos foram analisados, tendo-se extraído do processo clínico informático do SClínico® e da Prescrição Eletrónica de Medicamentos (PEM®) os seguintes dados: princípio ativo prescrito, dose, intervalo entre tomas e duração do tratamento. Os dados colhidos foram armazenados em ficheiro Excel®, protegido por palavra-passe apenas acessível aos investigadores. Adotou-se a Norma n.º 015/2011, da Direção-Geral da Saúde (DGS), como referência, pelo que se considerou uma prescrição adequada quando se cumpriram os seguintes critérios: (1) escolha do antibiótico de 1.ª linha (fosfomicina ou nitrofurantoína) ou, se prescrição alternativa (amoxicilina + ácido-clavulânico), devidamente justificado em processo clínico; (2) dose e intervalo posológicos recomendados; (3) duração do tratamento recomendada ou, em caso de prolongamento, devidamente justificada em processo clínico. Procedeu-se a uma análise descritiva dos dados, tendo sido calculadas tanto a proporção de conformidade global das prescrições como a proporção de conformidade de cada variável. Para o cálculo da conformidade global assumiu-se como “adequada” a prescrição na qual todas as variáveis se encontravam em conformidade com a norma de referência.

O estudo recebeu o parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), bem como a autorização da Diretora Executiva do ACeS Lisboa Norte. Para qualquer momento da análise e apresentação dos dados e respetivas conclusões foi salvaguardado o anonimato dos utentes e médicos prescritores.

Resultados

Nos períodos em análise contabilizou-se um total de 6.621 episódios codificados como U71 - Cistite/Outra infeção urinária, dos quais 3,733 no período pré-intervenção e 2,888 no período pós-intervenção. Destes, foram incluídos um total de 1,226 episódios no período pré-intervenção (32,84%) e 1,055 episódios no período pós-intervenção (36,53%). No período pré-intervenção, os motivos de exclusão mais frequentes foram a antibioterapia prévia, a prescrição com base em urocultura e a existência de antecedentes médicos; no período pós-intervenção, os motivos de exclusão mais frequentes foram a prescrição com base em urocultura, a existência de antecedentes médicos e o sexo do utente. Em ambos os casos, os três principais motivos de exclusão corresponderam a 61% e 63% dos episódios excluídos, respetivamente.

Após a intervenção, a conformidade global foi de 65,31%, correspondendo a um aumento de 29,5 pontos percentuais (pp) em relação à proporção de conformidade verificada no período pré-intervenção. Em termos relativos, este aumento representa uma melhoria global da prescrição de 82,40%.

Focando os resultados por variável obtidos no período pós-intervenção (Figura 1), a escolha do antibiótico foi adequada em 87,58% dos episódios, com a fosfomicina a ser o antibiótico mais prescrito (92,97%). Nos episódios em que a seleção do princípio ativo foi considerada inadequada, os antibióticos utilizados foram a associação de amoxicilina com ácido clavulânico (52,67%), seguida de cefuroxima (20,61%) e de uma quinolona (19,09%). Estes dados são semelhantes aos verificados no período pré-intervenção, tendo a variação no parâmetro «escolha do antibiótico adequado» sido de 5,45 pp.

Figura 1 Conformidade pré e pós-intervenção global e por parâmetro. 

A dose do antibiótico foi considerada adequada praticamente na totalidade dos episódios em que o princípio ativo tinha sido corretamente escolhido (99,78%), algo que já se tinha verificado no período pré-intervenção (99,41%). Quanto ao intervalo entre tomas foi adequado em 96% dos episódios em que o princípio ativo tinha sido corretamente escolhido; a maior parte dos episódios em que esta variável tinha um resultado não conforme, o princípio ativo prescrito era a nitrofurantoína (80,8% no período pré-intervenção e 70,3% no período pós-intervenção).

A duração da terapêutica foi considerada adequada em 76,73% dos episódios em que o princípio ativo tinha sido corretamente escolhido, o que constitui um aumento de 31,38 pp em relação ao período pré-intervenção (45,35% vs 76,73%). Na quase totalidade dos episódios em que a variável tinha um resultado não conforme, o princípio ativo prescrito era a fosfomicina (94,4%), como já se verificara no período pré-intervenção. A não conformidade na duração da terapêutica com fosfomicina foi o erro de prescrição mais prevalente. Em 23,86% dos episódios em que a fosfomicina foi prescrita a sua duração foi não conforme (vs 48,34% no período pré-intervenção).

Considerando os resultados obtidos por tipologia de UF, em Unidades de Saúde Familiar (USF) e em Unidades de Cuidados de Saúde Primários (UCSP), observou-se que em ambas as tipologias houve uma melhoria global da prescrição após a intervenção. Em termos relativos, a proporção de prescrições globalmente conformes aumentou 83,2% nas USF e 72,2% nas UCSP. Esta melhoria traduziu-se, no período pós-intervenção, numa proporção de conformidade global de 82,10% nas USF e de 37,99% nas UCSP (44,80% e 22,06% no período pré-intervenção, respetivamente). Analisando em detalhe cada um dos parâmetros da prescrição verificou-se que a escolha adequada do princípio ativo sofreu uma variação positiva nas USF (7,52%), mas uma variação negativa nas UCSP (-1,11%). Nos episódios em que a escolha do princípio ativo tinha sido adequada, a conformidade na escolha da dose e do intervalo entre tomas da terapêutica manteve-se elevada e sobreponível em ambas as tipologias. Por fim, no que diz respeito à conformidade na duração da terapêutica verificou-se um aumento da proporção de conformidade de 69,2% nas USF e de 68,0% nas UCSP. Esta melhoria resultou numa conformidade pós-intervenção de 90,93% nas USF e de 51,61% nas UCSP (Tabela 1).

Tabela 1. Conformidade global e por parâmetro, para cada tipologia de UF

Discussão

Estudos prévios que avaliaram a prescrição antibiótica sugerem que as causas do uso inapropriado de antibioterapia são multifatoriais, sugerindo a necessidade de estratégias combinadas para melhores resultados. ^10-13 Neste contexto realizou-se uma auditoria, sessões educacionais e feedback entre pares. Disponibilizou-se também um fluxograma de apoio à prescrição e material educacional dirigido às utentes, a distribuir pelos médicos. Após a intervenção observou-se uma melhoria global da prescrição de 82,40%, considerada significativa pelos autores.

Uma das principais preocupações na prescrição antibiótica para tratamento de cistites agudas não complicadas é o uso excessivo de quinolonas. ¹¹ Apesar da melhoria modesta na escolha do princípio ativo (5,45 pp), este não era um dos principais fatores de não conformidade pré-intervenção. Este resultado poderá ser atribuído aos esforços do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos, que visa reduzir o uso de quinolonas, refletindo a tendência nacional de redução do consumo deste grupo de antibióticos em mais de 50% entre 2013 e 2020. ^14-16

O erro de prescrição mais prevalente foi a indicação de fosfomicina durante dois dias, com intervalo de 24 horas entre as tomas. Esse facto contrasta com a ausência de evidência que suporte esta prática, não tendo sido encontrados estudos que comparem este esquema posológico com os atualmente recomendados. ^17-19 Apesar de não ter sido possível eliminar esta prática obteve-se uma redução significativa da sua prescrição.

Durante as sessões educacionais nas UF, os principais motivos apresentados pelos clínicos para a prescrição de duas tomas de fosfomicina com intervalo de 24 h foram: observação dessa prática de prescrição noutros colegas, a perceção clínica de maior recorrência e falha terapêutica com a toma única, a pressão por parte dos doentes e a comercialização de embalagens com duas saquetas. Nessas sessões foi também revista a farmacodinâmica e farmacocinética da fosfomicina, que justificam a não prescrição em dias consecutivos. ²⁰ A discussão interpares permitiu transmitir informação atualizada dirigida aos motivos apresentados.

Verificou-se uma melhoria global da prescrição em USF e UCSP após a intervenção (44,80% para 82,10% e 22,06% para 37,99%, respetivamente), com resultados positivos na escolha da dose, intervalo entre tomas e duração da terapêutica. No entanto, houve uma variação negativa na escolha do princípio ativo nas UCSP e os resultados foram consistentemente inferiores aos das USF. Essa diferença poderá ser atribuída a fatores específicos do funcionamento das unidades. A maior rotatividade de equipas, sobretudo nas UCSP, poderá significar que nem todos os clínicos prescritores avaliados foram alvo da intervenção.

A aplicação de uma intervenção que combina várias estratégias e o elevado número de episódios analisados são mais valias do estudo realizado e reforçam a fiabilidade dos resultados obtidos. A avaliação e abordagem dos principais determinantes da prescrição foi feita de forma informal nas sessões educacionais. A metodologia deste trabalho não permite avaliar o efeito isolado desta intervenção nos resultados globais, nem entender se as crenças que motivam determinados erros foram alteradas.

Conclusão

Os resultados obtidos no presente estudo de melhoria de qualidade são muito satisfatórios. Para tal contribuiu a conjugação de várias estratégias, dirigidas tanto aos profissionais de saúde como às utentes.

Para garantir a sustentabilidade das melhorias alcançadas é essencial reavaliar regularmente a qualidade da prescrição. Este ciclo de qualidade poderá servir como ferramenta para se estabelecer uma avaliação periódica, de forma a melhorar a atividade assistencial. Trabalhos que, além da auditoria à adequação da prescrição antibiótica, procurem apurar os determinantes e crenças relacionados com a prescrição, poderão ajudar a elaborar intervenções mais ajustadas, que garantam resultados eficazes e duradouros, de uma forma custo-eficaz.

Contributo dos autores

Conceptualização, JO, LV, RB, MMC, MN, LP, JVP, JG, ICF, CR e PC; metodologia, JO, LV, RB, MMC, MN, LP, JVP, JG, ICF, CR e PC; validação, JO, LV, RB, MMC, MN, LP, JVP, JG, ICF, CR e PC; análise formal, MMC; investigação, JO, LV, RB, MMC, MN, LP, JVP, JG, ICF, CR e PC; redação do draft original, JO, MMC, MN, JVP, JG e ICF; redação, revisão e validação do texto final, JO, LV, RB, MMC, MN, LP, JVP, JG, ICF, CR e PC; supervisão, JO, LV e PC. Todos os autores leram e concordaram com a versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.

Financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer tipo de suporte financeiro de nenhuma entidade no domínio público ou privado.