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Introdução
A medicina geral e familiar (MGF) visa providenciar cuidados de saúde a todos aqueles que procuram o médico nela especialista, o eMGF (especialista em Medicina Geral e Familiar), independentemente da idade, género, etnia ou estado de saúde, de forma personalizada e abrangente.1 O eMGF está acessível e disponível de forma contínua ao longo do tempo. 1 O estabelecimento de uma relação de confiança, durável e de boa qualidade é, por si só, terapêutico. 2 De acordo com a árvore da WONCA, 3 representação visual dos conceitos e definições básicas da especialidade de MGF, o eMGF é responsável pela gestão de cuidados primários, orientados em função da comunidade envolvente, mantendo a centralidade dos cuidados na pessoa, com aptidão para a resolução de problemas específicos, utilizando uma abordagem abrangente e holística, capacitando e empoderando a pessoa ou o doente que o procura para a mais adequada gestão da saúde e da doença. 3-4
A abordagem do eMGF assenta no modelo biopsicossocial, o qual engloba não apenas os dados clínicos da pessoa, mas também o seu histórico, contexto familiar e comunitário. 5-7
O eMGF assume também responsabilidades na prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. 8 A MGF promove a coordenação dos cuidados de saúde ao trabalhar em conjunto com outras especialidades médicas e com não-médicos, visando a articulação entre diferentes níveis de cuidados. 9
Deste modo, a MGF configura-se como uma medicina personalizada, proporcionando a cada indivíduo os cuidados que necessita para potenciar ao máximo as suas capacidades. 10,12
A relação entre médicos de diferentes especialidades assume um papel crucial para o adequado funcionamento do sistema de saúde. 9,11 Compreender as opiniões e atitudes dos médicos de especialidades ditas hospitalares em relação aos colegas de MGF e à própria especialidade fomentará a colaboração e a interdisciplinaridade na prestação de cuidados de saúde.
Em Portugal regista-se uma carência de informação sobre esse tema, especialmente no âmbito da publicação científica. 13-14
A compreensão das dinâmicas entre diferentes especialidades médicas, proporcionando perspetivas para aprimorar a colaboração e a eficiência dos cuidados de saúde em Portugal é, assim, algo que deve ser realizado. 15-19
A presente investigação procurou examinar e compreender as opiniões dos médicos hospitalares em relação ao eMGF no Centro de Portugal, identificando os principais elementos que as moldam quanto a:
Qual é a sua opinião em relação aos médicos de MGF?
Como é que a sua opinião sobre os médicos de MGF influi nas suas atitudes de resposta a pedidos de colaboração na gestão de doentes?
Que pensa sobre os médicos de MGF quanto a capacidade técnica, capacidade científica e exercício de soft-skills específicos?
Como avalia a qualidade, a quantidade e a abrangência de trabalho da MGF?
Métodos
Realizou-se um estudo observacional, transversal, qualitativo, em amostra de conveniência, por questionário online, divulgado pela Secção Regional do Centro da Ordem dos Médicos (SRCOM), garantindo a confidencialidade e anonimato das respostas dos participantes.
Foi enviado convite via email a médicos de especialidades hospitalares da região de influência da SRCOM. Nenhum benefício financeiro foi dado aos participantes.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a saúde da Administração Regional de Saúde do Centro.
O questionário tinha quatro perguntas abertas: «Como é que a sua opinião sobre os médicos de MGF influi nas suas atitudes de resposta a pedidos de colaboração na gestão de doentes?», «Qual é a sua opinião em relação aos médicos de MGF?», «Que pensa sobre os médicos de MGF quanto a capacidade técnica, capacidade científica e exercício de soft-skills específicos?» e «Como avalia a qualidade, a quantidade e a abrangência de trabalho da MGF?». Com um máximo de 15 palavras por resposta, recebeu respostas entre setembro e outubro/2023. Tinha ainda questões para conhecimento de grupo etário (≤45anos, 46-65 anos e ≥66 anos), sexo e tipo de especialidade (médica, médico-cirúrgica, cirúrgica).
A análise qualitativa das respostas foi feita com recurso a MAXQDA® 2024, entre 12 e 18 de dezembro/2023. Os dados foram analisados por dois investigadores por comparação e consenso posterior. A informação foi classificada e analisada por análise de conteúdo com o objetivo de identificar os principais temas que maioritariamente corresponderam às perguntas do guião. A análise foi revista por um terceiro investigador. As variáveis de contexto foram analisadas descritivamente e por inferenciação não-paramétrica.
Formularam-se, como hipóteses, que: 1) os médicos hospitalares apresentassem perceções divergentes em relação aos eMGF, influenciadas por fatores como experiências prévias de colaboração, a perceção do papel profissional e a avaliação da qualidade dos cuidados oferecidos e que poderão ter impacto na resposta a pedidos de colaboração; e que 2) embora reconhecessem a importância e amplitude da MGF, pudesse ser apontada a falta de atualização em tecnologias de saúde específicas, na gestão de pacientes com doenças crónicas e polifarmacoterapia e na prescrição de exames complementares de diagnóstico.
Resultados
As características da amostra respondente encontram-se descritas na Tabela 1, por sexo segundo o grupo etário e especialidade, sendo constituída por n=48 médicos, 26 do sexo feminino (54,2%), 31 de especialidade médica (64,6%) e, por idades, 20 no grupo etário <45anos (41,7%) e 17 entre os 46 e os 65 anos (35,4%), sem diferenças significativas na distribuição das variáveis em função do sexo.
Na Tabela 2 são apresentados os resultados sobre a opinião em relação aos MGF, verificando-se que 63,3% apresenta uma opinião favorável considerando-os “essenciais na saúde populacional” (“Papel essencial na medicina preventiva”, “São uma especialidade essencial à prestação de cuidados”), com colaboração útil e capacidade de boa comunicação, alguns dos participantes acrescentando a sua preferência por médicos mais jovens.
Aqueles que têm opinião desfavorável (36,7%) referem falta de competência clínica (“Não seguem adequadamente doentes crónicos que podiam beneficiar do seu acompanhamento na área de residência”), falta de comunicação, requisição errada de meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), uma baixa capacidade científica (“Menos conhecimento sobre situações específicas”) e ineficácia (“Limitada eficácia da MGF").
De acordo com a Tabela 3, os médicos hospitalares consideram que os eMGF têm desafios e dificuldades, nomeadamente a burocracia (“Têm demasiado trabalho burocrático”, “Globalmente sobrecarregados com burocracia e extensas listas de utentes”), demora na resposta às situações colocadas, sobrecarga laboral (“Enorme carga de trabalho”), falta de recursos humanos (“Falta de recursos humanos gera grande ineficiência dos CSP”), falta de comunicação, foco excessivo em indicadores e métricas, grande abrangência e, finalmente, falta de reconhecimento.
A Tabela 4 revela os resultados quanto à qualidade, quantidade e abrangência do seu trabalho, constatando-se que a MGF é considerada abrangente. A MGF foi considerada como envolvendo muito trabalho, ter qualidade adequada e com muitos utentes. Houve também a consideração de envolver pouco trabalho e de apresentar uma qualidade insuficiente (“Qualidade má”, “É de qualidade muito modesta”) ou desigual.
A Tabela 5 mostra os resultados sobre como a opinião sobre os médicos eMGF influi nas atitudes de resposta a pedidos de colaboração na gestão de doentes. Esta opinião foi mencionada, em 26,5% dos médicos, por influenciar as atitudes de resposta pela confiança e conhecimento pessoal do médico ou pelos conhecimentos demonstrados, mas 67,6% afirmaram que a opinião não influenciava a atitude de resposta (“Opinião não influencia”, “Não tem influência”).
Discussão
Este trabalho teve como objetivo conhecer a opinião de médicos de especialidades hospitalares acerca do eMGF. Destacaram-se como fatores-chave, a moldar as opiniões negativas dos médicos hospitalares, a competência clínica, a falta de comunicação entre especialidades e a capacidade científica dos eMGF e foram mencionados, como desafios e dificuldades do eMGF, a burocracia, a falta de recursos humanos e a demora na resposta.
Num estudo publicado em 2023, no qual foi abordada a satisfação profissional em MGF18 com recurso a respostas de médicos de MGF, concluiu-se que apesar de o médico MGF gostar do que faz, encontra na profissão fatores fortes de insatisfação, como a carga de trabalho burocrático, o volume de trabalho clínico, a pressão mental excessiva, a gestão de muitas tarefas complexas, a falta de reconhecimento do seu trabalho pela administração pública ou privada, sociedade e as outras especialidades. Esses fatores foram também mencionados na presente investigação.
Verificaram-se considerações positivas relativamente aos eMGF, sendo pensados como “essenciais” para os cuidados de saúde em Portugal.
Quanto às hipóteses formuladas inicialmente, embora tenham sido reconhecidas a importância e amplitude do eMGF (“Opinião favorável”), as opiniões entre profissionais são divergentes e influenciadas pelas experiências prévias de colaboração (confiança e respeito), avaliação da qualidade dos cuidados oferecidos (competência clínica). Os médicos das especialidades hospitalares abordaram ainda questões relacionadas com a gestão de pacientes com doenças crónicas, polifarmacoterapia e prescrição de exames complementares de diagnóstico, como suposto.
Os resultados indicam que as opiniões dos médicos hospitalares sobre a MGF podem ter implicações diretas nas suas atitudes, especialmente em resposta a pedidos de colaboração na gestão de pacientes. A perceção de viciação de números nos rastreios para atingir os objetivos, de pouco trabalho ou de trabalho insuficiente pode significar a necessidade de melhor esclarecer e comunicar a atividade da MGF. Num contexto de trabalho em ULS tal é necessário. O modelo ULS, pretendendo tornar fluída a circulação do doente e da informação sobre o mesmo, deve evitar a desmesurada verticalização dos cuidados, dando primazia às especialidades hospitalares. E simultaneamente deve atender à adaptação dos cuidados à multimorbilidade e contexto da Pessoa que sofre, reduzindo a carga excessiva e não realizável no domicílio. A referenciação efetuada por MGF é, em si, uma solicitação de cooperação científica para melhoria pela MGF, conhecedora do contexto de quem foi referenciado. 21 Sabendo-se do conhecimento das especialidades hospitalares na sua área de conhecimento, sabe-se também da importância da Medicina Centrada na Pessoa e da prescrição social, apanágio da MGF. 5,7-8,15-17,19
Identificaram-se implicações da opinião dos médicos hospitalares na prática médica, pelo que será de interesse, para a sua resolução, a adoção de táticas para alcançar objetivos estratégicos como se descreve na Tabela 6.
A adoção destas táticas melhorará, por certo, a dinâmica relacional entre médicos hospitalares e eMGF, promovendo uma prática de medicina centrada na pessoa com reconhecimento da pessoa que recorre aos cuidados de saúde na sua globalidade, considerando as suas experiências, valores, necessidades e preferências. 15 Essas ações não apenas abordam as perceções identificadas na pesquisa, mas também contribuem para uma colaboração mais efetiva e uma prestação de cuidados de saúde aprimorada em Portugal.
Para este estudo a amostra foi obtida em conveniência, sendo possível que tenham respondido os que mais queriam elogiar ou criticar a MGF. A possibilidade de realização do estudo em aleatorização colidiria com a proteção de dados, a necessidade de responder no momento em que o entrevistador abordava o médico e a resposta em momentos diferentes dos melhores para o respondente, razões pelas quais, foi decidido aplicar a avaliação em formato eletrónico.
Em outros contextos organizativos de cuidados foi percebida a importância dada aos family physicians no seguimento dos cuidados médicos a pessoas, mas cujo processo formativo para obtenção de grau de especialista se desconhece, salientando-se a falta de bom uso destes profissionais pelo sistema de saúde sul-africano.
O presente estudo apresenta, como pontos fortes, a relevância e originalidade, por ser o primeiro a identificar, em Portugal, a opinião dos médicos hospitalares sobre os médicos de MGF. Ainda, o uso de metodologia qualitativa, com perguntas abertas, que permitiu explorar a verdadeira perceção dos participantes sem os limitar nas respostas e o facto de ter sido obtida amostra variada, importante para um estudo qualitativo.
Como pontos fracos enuncia-se o facto de a amostra ter sido obtida em conveniência e de não se saber se o local de trabalho, à data, era em Unidade Local de Saúde. Como vieses assume-se o de voluntarismo e o de iliteracia eletrónica.
Como ameaça, o estudo apresenta a incapacidade de alteração de hábitos, caso as gestões não percebam a importância da gestão integrada (melhorando e apostando em tecnologia de comunicação eletrónica e outras), os médicos hospitalares reconhecerem a importância da integração, horizontal de cuidados e da comunicação interespecialidades.
E, como oportunidade, verifica-se ter sido criado um corpo de conhecimentos para a melhoria da relação entre eMGF e médicos de especialidades hospitalares que, no modelo ULS, mais trabalharão em conjunto.
A investigação com estudos prospetivos que estudem a evolução de indicadores em função das táticas enunciadas para os objetivos estratégicos assumidos será um desafio a ser cumprido.
Conclusão
Numa amostra de 48 respondentes de especialidades hospitalares, em estudo qualitativo, verificou-se que a opinião dos respondentes quanto aos eMGF é favorável para 63,3%, sendo estes considerados essenciais e contribuindo para a saúde populacional. Para 38,7% dos respondentes houve opinião desfavorável, quer na comunicação quer nos conhecimentos, nas atitudes e na carga de trabalho e excessivo número de referenciações.
Para 67,3% dos médicos de especialidades hospitalares, a sua opinião não influencia a resposta a pedidos de colaboração, sendo influenciados 26,5%.
Verificou-se preocupação quanto à carga de trabalho e ao excessivo trabalho burocrático dos eMGF.
O trabalho a desenvolver em modelo ULS deve ter em conta o agora encontrado, reforçando o encontro horizontal de comunicação, o conhecimento e importância na decisão dos representantes de MGF ou de CSP nos órgãos decisórios e pensando no caso em vez de no caso relativo populacional a que as especialidades hospitalares estão mais habituadas. Tal levará a maior eficiência.
Contributo dos autores
Conceptualização, CF, LMS e IR; metodologia, CF, LMS e IR; software, CF e IR; validação, CF, LMS e IR; análise formal, CF, LMS e IR; investigação, CF, LMS e IR; recursos, CF, LMS e IR; curadoria de dados, CF e LMS; redação do draft original, CF e LMS; revisão, validação e edição do texto final, CF, LMS e IR; supervisão, LMS e IR. Todos os autores leram e concordaram com a versão final do manuscrito.
