Introdução

A osteoporose é uma doença generalizada do esqueleto que se caracteriza por uma diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e por uma deterioração da microestrutura do tecido ósseo, conduzindo a um aumento da sua fragilidade e, consequentemente, a um risco elevado de fratura.¹

Com o envelhecimento progressivo da população e com as alterações que se têm verificado ao nível do estilo de vida, a incidência de osteoporose tem vindo a aumentar, estimando-se que, em 2019, cerca de 32 milhões de indivíduos com mais de 50 anos a nível europeu tinham osteoporose, dos quais 6,5 milhões eram do sexo masculino e 25,5 milhões eram do sexo feminino, ou seja, a osteoporose é quatro vezes mais frequente em mulheres do que em homens. ² Em Portugal, em 2019, o número estimado de indivíduos com osteoporose foi de 681.000, o que representa cerca de 5,6% da população total, verificando-se que 22% das mulheres com idade igual ou superior a 50 anos tinham osteoporose. ² Devido à sua prevalência, a osteoporose é considerada um problema de saúde pública grave.

A fratura de fragilidade é a principal consequência clínica da osteoporose e tem um elevado impacto não só a nível individual, uma vez que se associa a um aumento da morbilidade e da mortalidade e a uma diminuição da qualidade de vida do doente, ^3-6 como também a nível global, já que representa uma sobrecarga socioeconómica elevada. ^5-6 Em Portugal existiram cerca de 70.700 novas fraturas de fragilidade em 2019, o que correspondia a oito fraturas por hora e a tendência é que estes números continuem a piorar, estimando-se um aumento de 28,9% do número de fraturas de fragilidade em 2034, ² pelo que se torna fundamental a aplicação de medidas preventivas, nomeadamente através da terapêutica antiosteoporótica.

Sabendo que a osteoporose evolui de forma assintomática até à ocorrência de fratura, o desafio atual passa pela identificação atempada dos indivíduos com maior risco que beneficiarão de tratamento antiosteoporótico, de forma a prevenir a ocorrência destas fraturas. ^7-9

De facto, mais de metade das pessoas que sofrem de uma fratura de fragilidade não têm osteoporose definida pela DMO, ¹⁰ pelo que existem múltiplos fatores de risco de fratura independentes da DMO, nomeadamente idade superior a 65 anos, sexo feminino, IMC baixo (<18,5Kg/m²), história prévia de fratura de fragilidade, história de fratura da anca num dos progenitores, terapêutica prolongada com glucocorticoides, tabagismo ativo, consumo de álcool, história pessoal de artrite reumatoide e outras causas de osteoporose secundária e propensão aumentada para quedas. ^7-8,11 A integração destes fatores é feita através de ferramentas de estimativa de risco de fratura, como é o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®), que foi já validado para a população portuguesa - FRAX®Port. ^11-12 O FRAX®Port prediz a estimativa do risco de fratura major osteoporótica (somatório do risco de fratura da anca, coluna vertebral, úmero ou antebraço) e de fratura da anca nos dez anos subsequentes, orientando a abordagem diagnóstica e a abordagem terapêutica mesmo sem realização de osteodensitometria óssea. ^7-8,11

Assim, o paradigma da abordagem da osteoporose sofreu uma mudança importante, distinguindo-se aquele que é o limiar de diagnóstico, que se mantém inalterado e que é baseado na DMO (T score ≤-2,5), como estabelecido pela Organização Mundial da Saúde, daquele que é o limiar de intervenção terapêutica, que deve ser baseado no risco absoluto de fratura calculado através do FRAX®Port. ^{1,7-8,11,13-14} Todos os homens e mulheres a partir dos 50 anos devem ser submetidos a uma avaliação do risco de fratura. ^7-8,11 Os indivíduos com estimativa de risco de fratura major ≥11% ou risco de fratura da anca ≥3% têm indicação para terapêutica antiosteoporótica. ^7-8 Estima-se que em 2010 cerca de 137 milhões de mulheres com 50 ou mais anos tinham alto risco de fratura osteoporótica em todo o mundo e este número tenderá a duplicar em 2040. ¹⁵ De notar que a osteoporose é uma doença reconhecidamente subtratada, estimando-se que cerca de 75% das mulheres portuguesas elegíveis para receberem tratamento para a osteoporose não o estão a receber. ²

Desta forma, à luz da evidência científica atual é fundamental implementar uma mudança na abordagem terapêutica da osteoporose e, neste contexto, o médico de família, pela sua proximidade e transversalidade, tem um papel essencial.

Tendo em conta que a osteoporose é uma doença que, apesar da sua elevada prevalência e impacto significativo, se encontra subtratada, a presente investigação tem como objetivo principal estudar a realidade de uma USF relativamente ao início da terapêutica antiosteoporótica nas mulheres com idade igual ou superior a 50 anos que tinham alto risco de fratura osteoporótica. Como objetivos secundários propôs-se o cálculo do risco de fratura major e da anca a dez anos nas utentes incluídas no estudo, a estratificação das mesmas de acordo com o risco de fratura e a caracterização da população estudada.

Métodos

Foi realizado um estudo observacional transversal, após aprovação pela Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo.

Para o efeito foi selecionada uma amostra aleatória da população de utentes do sexo feminino com idade igual ou superior a 50 anos. O cálculo da dimensão da amostra foi feito com recurso ao site SurveyMonkey, disponível em https://pt.surveymonkey.com/mp/sample-size-calculator/, e com base no facto de estarem inscritas, em outubro/2022, na USF em estudo, 3.619 mulheres com idade igual ou superior a 50 anos. Assim, assumindo a prevalência de 22% de osteoporose nesta população e para um intervalo de confiança de 95% e um erro de 5%, a amostra deve incluir 246 indivíduos, pelo que foram analisados 250 processos. O acesso às listagens das utentes foi efetuado através do Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais (MIM@UF) e o processo de aleatorização através do site Random.org. Foram excluídas todas as utentes com última consulta há mais de três anos; seguidas em visita domiciliária; sem contacto telefónico válido; com osteoporose diagnosticada, definida com o código L95 da ICPC-2; incapazes de fornecer história fidedigna, quer por défice cognitivo quer por défice sensorial; que faleceram durante o processo de recolha de dados antes de serem contactadas; que não atenderam a chamada após duas tentativas de contacto em dias diferentes. De notar que se optou por excluir doentes com diagnóstico de osteoporose feito através da osteodensitometria, porque o grupo de investigadores pretendia apenas focar-se naquele que é outro critério para início de tratamento antiosteoporótico - doentes com alto risco de fratura osteoporótica calculado pelo FRAX®.

As utentes selecionadas foram contactadas telefonicamente e foi feita consulta do seu processo clínico que consta no sistema SClínico® e no sistema PEM®, a fim de se analisar as seguintes variáveis: idade; peso; altura; história pessoal de pelo menos uma fratura de fragilidade da anca ou vertebral sintomática ou de pelo menos duas fraturas de fragilidade, independentemente do local da fratura ou da ausência de sintomas; história de fratura da anca num dos progenitores; tabagismo ativo; terapêutica prolongada com glucocorticoides; consumo de álcool correspondente a três ou mais unidades por dia; história pessoal de artrite reumatoide; história pessoal de osteoporose secundária, isto é, uma doença fortemente associada à osteoporose como diabetes tipo I (insulinodependente), osteogénese imperfeita em adultos, hipertiroidismo de longa data não tratado, hipogonadismo ou menopausa precoce (<45 anos), desnutrição crónica ou má absorção e doença hepática crónica. Para além disso, foi avaliada, através do sistema PEM® e da entrevista telefónica, a toma, em qualquer momento da vida das utentes, de fármacos antiosteoporóticos, prescritos não só pelo médico de família como por qualquer outro médico, não se tendo avaliado durante quanto tempo a terapêutica foi cumprida.

A recolha dos dados foi feita entre abril e julho/2023. Após a recolha destes dados foi calculado o risco de fratura major e da anca a dez anos, através da ferramenta de avaliação de risco de fratura FRAX®Port disponível em https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=53.

A análise estatística descritiva foi realizada posteriormente pelas investigadoras, com o apoio de software específico (Microsoft Excel®), de forma a estratificar a população estudada de acordo com o risco de fratura osteoporótica e a identificar e caracterizar as utentes com alto risco de fratura (major ≥11% ou anca ≥3%⁷), nomeadamente no que se refere ao início desta terapêutica.

Resultados

Do total de 505 utentes selecionadas de forma aleatória obteve-se uma amostra de 250 que aceitaram participar no estudo e que não reuniam critérios de exclusão. Em relação às utentes excluídas, 27% (n=70) não atenderam a chamada; 26% (n=66) tinham o diagnóstico de osteoporose; 21% (n=53) eram utentes não frequentadoras; 13% (n=33) eram incapazes de fornecer história fidedigna quer por défice cognitivo quer por défice sensorial; 8% (n=20) recusaram participar; 3% (n=7) faleceram; e 2% (n=6) não tinham contacto telefónico válido.

Das 250 utentes que participaram no estudo, 20,8% (n=52) tinham alto risco de fratura, 9,2% (n=23) tinham risco de fratura intermédio e 70% (n=175) tinham baixo risco de fratura, de acordo com o cálculo do FRAX.

A distribuição do risco de fratura osteoporótica por faixa etária encontra-se descrita na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuição do risco de fratura osteoporótica por faixa etária 

As características demográficas e clínicas das utentes identificadas com alto risco de fratura encontram-se discriminadas na Tabela 2. A idade média foi de 75,54 ± 5,99, com um IMC a variar entre 18,5 e 39,99 Kg/m². A referir ainda que 7,7% (n=4) tinham história de fratura de fragilidade prévia; 11,5% (n=6) tinham história familiar de fratura da anca num dos progenitores; 7,7% (n=4) eram fumadoras correntes; 0% (n=0) tinham consumo de álcool correspondente a três ou mais unidades por dia; 13,5% (n=7) tinham história pessoal de exposição a terapêutica prolongada com glucocorticoides; 5,8% (n=3) tinham história pessoal de artrite reumatoide; e 32,7% (n=17) cumpriam critério para osteoporose secundária, destacando-se a menopausa precoce como causa principal.

Tabela 2 Características demográficas e clínicas das utentes identificadas com alto risco de fratura 

Das utentes identificadas como tendo alto risco de fratura, 28,8% (n=15) estavam tratadas com terapêutica antiosteoporótica.

Discussão

O presente trabalho tinha como objetivo principal estudar a realidade de uma USF no que diz respeito ao tratamento de utentes com alto risco de fratura osteoporótica. Verificou-se que apenas 28,8% das utentes com alto risco de fratura estavam tratadas, o que está de acordo com a literatura, que refere que cerca de 75% das mulheres portuguesas elegíveis para receberem tratamento para a osteoporose não o estão a receber.² Sendo a osteoporose uma doença assintomática até à ocorrência de fratura de fragilidade e considerando que esta se associa a um aumento da morbilidade e da mortalidade, representando uma sobrecarga nos serviços de saúde, torna-se fundamental a identificação dos casos de alto risco que beneficiem de tratamento antiosteoporótico, de forma a reduzir o risco de fratura osteoporótica. Os casos de alto risco identificados no presente estudo que não estão a realizar terapêutica foram referenciados ao seu médico de família.

De notar que apesar de a maioria (70%) das utentes ter um baixo risco de fratura, 20,8% foram identificadas como tendo alto risco de fratura, o que é um valor relevante e, como tal, deve alertar para a importância de se fazer esta avaliação. Dentro das utentes com alto risco de fratura, a idade média foi de 75,54 ± 5,99 anos, o que reforça a idade como um dos fatores de risco principais. Outros fatores de risco frequentemente identificados foram a história pessoal de doença fortemente associada à osteoporose (i.e., osteoporose secundária), havendo 32,7% mulheres a cumprir este critério, a história pessoal de exposição a terapêutica prolongada com glucocorticoides, em 13,5% das utentes, e a história familiar de fratura da anca num dos progenitores, com 11,5% das mulheres a cumprir este critério. Sendo estes fatores de risco dificilmente modificáveis, a sua presença e identificação deve alertar para a importância de realizar a avaliação do risco de fratura osteoporótica. Os fatores de risco menos frequentemente apontados foram a história de fratura de fragilidade prévia, apresentado por 7,7% das utentes, o tabagismo ativo, presente em 7,7%, a história pessoal de artrite reumatoide, observado em 5,8% das mulheres, e o consumo de álcool, que não foi identificado em nenhuma delas. Não se verificou presença de baixo peso (IMC <18,5Kg/m²) em nenhuma das utentes identificadas com alto risco.

Neste contexto, o médico de família, pela sua proximidade e transversalidade no cuidado aos utentes, bem como pela sua ação na saúde preventiva primária, tem um papel essencial na avaliação do risco de fratura osteoporótica e no início de terapêutica, quando existe indicação para o fazer. Os autores consideram que a integração da calculadora FRAX®Port no sistema SClínico® facilitaria o cálculo do risco de fratura osteoporótica durante a consulta. Da mesma forma, consideram ainda que a integração do código «elevado risco de fratura» no sistema de classificação ICPC permitiria a inclusão deste na lista de problemas dos utentes e, como tal, facilitaria a sua abordagem.

Tendo em conta o exposto, pretende-se aplicar um ciclo de melhoria da qualidade na USF em estudo, sensibilizando os profissionais de saúde para a importância da avaliação do risco de fratura osteoporótica, nomeadamente através da utilização do FRAX®Port na consulta de medicina geral e familiar, e do início de tratamento antiosteoporótico.

A referir, contudo, que se apontam, como limitações do estudo, o facto de ter sido aplicado apenas a mulheres, sendo que num futuro trabalho este risco também deverá ser avaliado nos homens; a dificuldade em garantir a veracidade dos dados obtidos, uma vez que algumas variáveis - história familiar de fratura nos progenitores, terapêutica prolongada com glucocorticoides e idade da menopausa - dependem da capacidade das utentes para recordar com precisão eventos passados, bem como do adequado registo das informações clínicas nos sistemas SClínico® e PEM®; e ainda a impossibilidade de assegurar que o tratamento das utentes que iniciaram terapêutica antiosteoporótica foi feito de forma adequada. Além destas limitações, um dos critérios de exclusão do presente estudo, que considerou utentes codificadas com o código L95 - Osteoporose, pode ter levado à exclusão de utentes com alto risco de fratura osteoporótica pelo FRAX®Port que estariam classificadas com este código. O facto de a média de idades das utentes com alto risco de fratura ter sido de 75,54 anos pode sobrevalorizar o risco da população estudada pelo fator de risco não modificável que constitui, embora este dado reflita a realidade de Portugal, que é considerado um país cada vez mais envelhecido. Finalmente, a referir que o cálculo do risco de fratura osteoporótica foi feito com base na ferramenta FRAX®Port que, apesar de ser validada para a população portuguesa e permitir a integração de um grande número de fatores de risco clínico para fraturas, apresenta algumas limitações, nomeadamente não considerar uma história de quedas como fator de risco individual e não ter em consideração a dose de corticosteroides acima de 5mg de um equivalente de prednisolona para mais de três meses.

Conclusão

A maioria das utentes do sexo feminino acima dos 50 anos da USF em estudo que têm alto risco de fratura não está tratada, servindo este estudo para alertar para a importância da implementação duma mudança na abordagem diagnóstica e terapêutica da osteoporose e, com isto, prevenir o crescente número de fraturas de fragilidade que se tem vindo a verificar. Neste contexto, o médico de família, pela sua proximidade e transversalidade nos cuidados aos utentes, tem um papel essencial na mudança de paradigma.

Contributo dos autores

Conceptualização, CS, DR, JA, MP e JC; metodologia, CS, DR, JA, MP e JC; validação, CS, DR, JA, MP e JC; análise formal, JC; investigação, CS, DR, MP e JC; redação do draft original, CS e DR; redação, revisão e validação do texto final, CS, DR, JA, MP e JC; visualização, CS, DR, JA, MP e JC; supervisão, CS, DR e JA; administração do projeto, CS e DR.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.

Financiamento

O trabalho relatado não foi objeto de qualquer tipo de financiamento externo (incluindo bolsas e investigação).