ARTIGO DE REVISÃO

Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos

Nutritional Support in Palliative Care

 

Cíntia Pinho-Reis¹

¹Nutricionista, Instituto Saúde Norte

Endereço para correspondência

 

RESUMO

A presente revisão sistematiza o conhecimento actual e global relativo ao Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos no que se refere ao significado da alimentação, aos objectivos, à avaliação nutricional, aos tipos de suporte nutricional e às considerações éticas inerentes a esta área do cuidar.

Palavras-Chave: Cuidados paliativos, Suporte nutricional, Alimentação, Nutrição, Hidratação, Considerações éticas

 

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ABSTRACT
The review focus on the current and global knowledge on Nutritional Support in Palliative Care regarding the meaning of food, goals, nutritional evaluation, types of nutritional support and the ethical considerations related to this caring area.

keywords: Palliative care, Nutritional support, Feeding, Nutrition, Hydration, Ethical considerations

 

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INTRODUÇÃO
Os avanços da medicina ao longo do século XX, o aumento da longevidade e da prevalência das doenças crónicas e progressivas contribuíram para um aumento significativo de doentes fora das possibilidades terapêuticas de cura, o que originou a necessidade da existência de Cuidados Paliativos (CP). Os CP são cuidados activos, coordenados e globais prestados a doentes em situação de sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada e progressiva, assim como às suas famílias, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e a sua Qualidade de Vida (QV), através da prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual (1,2), auxiliando o doente a viver a sua doença da forma mais activa possível (3). São um tipo de cuidados que se regem pelos princípios de: afirmação da vida aceitando a morte como um processo natural, que não deve ser prolongado através de obstinação terapêutica (2,4,5); prestação de cuidados inter (1) e multidisciplinar (1,2,4), individualizada, humanizada e tecnicamente rigorosa respeitando valores, crenças, práticas culturais e religiosas do doente (1). Inicialmente, este tipo de cuidados era apenas destinado a doentes com doença oncológica avançada (3,6,7). No entanto, actualmente todos os doentes com doenças crónicas sem resposta à terapêutica de intuito curativo e com prognóstico de vida reconhecidamente limitado devem ter acesso a CP (3,4,6,7). No âmbito dos CP, o Nutricionista desempenhará um papel fundamental (8), uma vez que, devido aos tratamentos ou à própria evolução da doença de base, os doentes experimentarão sintomas que afectam não só a via de alimentação, o seu apetite e a utilização de nutrientes mas também o acto de consumir e obter prazer através da alimentação (3). O Suporte Nutricional (SN) deverá possibilitar não só os meios e as vias de alimentação necessários como também o controlo de sintomas relacionados com a alimentação sem esquecer todas as considerações éticas e o significado que a alimentação adquire para o doente e sua família em CP (8).
1. Significado da Alimentação em Cuidados Paliativos
Ao abordar-se o tema SN em CP torna-se, em primeiro lugar, necessário explorar e compreender o significado que a alimentação adquire neste contexto para o doente e sua família. A alimentação desempenha um papel central na vida do doente (6,7) pois é detentora de uma função fisiológica e psicológica (3,6) assente num significado emocional e simbólico que inclui valores culturais (3,5,6), sociais (5-7,9-11), religiosos (5,6) e espirituais (3,6). Devido à evolução da doença de base, os doentes confrontam-se com inúmeras perdas ao nível da alimentação. Essas perdas, poderão ir desde a incapacidade de sentir o sabor, deglutir, digerir os alimentos e absorver nutrientes de forma adequada (12) até à perda da capacidade do doente se auto-alimentar, de manejar a palamenta e de utilizar a via oral (13,14). Eventualmente, todas estas alterações poderão transformar as refeições num momento desconfortável e levar o doente à depressão, ao isolamento social (13,14), à perda de confiança e da auto-estima (12), à recusa alimentar e consequentemente à perda de peso (13,14) e desnutrição.
No que diz respeito à família, a importância da alimentação aumenta à medida que a doença progride (6). A alimentação constitui a única forma de transmitir vida, cuidado e afecto (6), pelo que, todas as alterações mencionadas anteriormente assim como as suas consequências, poderão ser entendidas como o aproximar da morte. Em alguns casos, a recusa alimentar chega a ser entendida pela família como o desejo do doente precipitar a sua própria morte (14). Assim, numa tentativa de reverter essa situação, a alimentação poderá ser forçada, causando conflitos e desconforto no seio familiar (3). É também importante referir que nos casos em que se torna necessário proceder à suspensão da alimentação, a família poderá considerar que isso significa o abandono e o precipitar da morte do doente (6). Sendo assim, o Nutricionista poderá mediar todas estas situações através de uma abordagem nutricional centrada no doente e na família (13), enfatizando que apesar das alterações impostas pela doença é possível obter prazer, conforto, QV e usufruir das situações de convivência social proporcionadas pela alimentação (13,14).
2. Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos
2.1. Objectivos
O objectivo global do SN em CP é contribuir para a diminuição do desconforto (3,5,6,8,15-17), melhorar a QV (3,5,6,15-19) e o bem-estar geral de saúde (3,5,6,18) através do apoio emocional, comunicação empática (10) e controlo de sintomas associados à alimentação e nutrição do doente (9,18,20) (como por exemplo: anorexia, náuseas, odinofagia, obstipação, disfagia, mucosite, xerostomia, hipogeusia, entre outros) (5,8). Pretende-se assim adiar a perda de autonomia (18,20) e garantir uma sobrevida digna (8,15). Para além do objectivo global supracitado, existem outros objectivos que se revelam de extrema importância, mas que poderão não ser os mesmos para todos os doentes e poderão sofrer alterações à medida que a doença progride (3). Esses objectivos consistem em: prevenir quadros de desnutrição desnecessários (13); assegurar que o doente recebe nutrição suficiente para restaurar ou manter o estado nutricional (3,12); reduzir o possível risco de infecção (3,18) e promover simultaneamente a cicatrização de feridas e a reparação de tecidos (3).
2.2. Avaliação Nutricional
A avaliação nutricional precede qualquer prescrição de SN. Para além da informação relativa ao diagnóstico e sobrevida esperada (17), de uma forma geral em CP, a avaliação nutricional deve incluir: dados antropométricos (13,15,18) (altura, peso, índice de massa corporal, percentagem de perda de peso) (14); dados laboratoriais (13-15,18); o exame físico (14); a avaliação dos sintomas relacionados com a alimentação (13); a realização da anamnese alimentar (13,15,18,21) (história alimentar com valorização dos hábitos, preferências e intolerâncias alimentares) (17); a avaliação das alterações recentes na ingestão alimentar e da atitude psicológica face à alimentação. Deverá também ser feita a avaliação do contexto social e familiar de suporte (saber quem confecciona as refeições e qual o grau de autonomia do doente) (14). Contudo, torna-se imprescindível estabelecer a pertinência/futilidade de cada um dos parâmetros a empregar (3,15), uma vez que, no caso de gerarem desconforto físico ou emocional para o doente, nem todos poderão ou deverão ser utilizados (15).
2.3. Tipos de Suporte Nutricional
2.3.1. Alimentação Oral
Em CP, sempre que possível, deve privilegiar-se a alimentação pela via oral (6,7,15,22,23). Neste âmbito, devem ser oferecidos os alimentos preferidos do doente (6). É importante assegurar que as refeições são realizadas num ambiente agradável e calmo com flexibilização da rotina alimentar (3,24). O doente deve ser encorajado a interagir socialmente às refeições, de forma a torná-las mais prazerosas (3,12). Devem ser aconselhadas estratégias de posicionamento e definida qual a palamenta mais adequada. A apresentação do prato deverá manter a atractividade através da utilização de formas e da mistura de alimentos (13). Caso seja necessário complementar a ingestão nutricional de base, nomeadamente a nível energético e proteico, a utilização de suplementos nutricionais orais poderá ser útil (3). De forma a facilitar a sua aceitação, estes sempre que possível devem ser servidos fora das embalagens de origem e de forma apelativa (3). Como já referido anteriormente, o controlo dos sintomas relacionados com a alimentação é de extrema importância já que estes diminuem a QV e o conforto do doente, afectando bastante a sua alimentação. Assim, é necessário proceder ao aconselhamento alimentar específico para cada um desses sintomas (Tabela 1). É importante salientar que poderá surgir mais do que um sintoma (5) e que, neste caso, as recomendações deverão ser adaptadas.
2.3.2. Nutrição e Hidratação Artificiais (NHA)
Nutrição Entérica (NE)
A NE está indicada para doentes cujo tracto gastrointestinal se encontra funcionante mas cuja ingestão oral é insuficiente para atingir as necessidades nutricionais (18,22). Em CP, a instituição de NE requer a selecção de doentes com base na sobrevida e QV esperadas (21). Apesar da NE poder ser benéfica para outras patologias onde os critérios mencionados anteriormente se verifiquem, alguns autores afirmam que a NE tem-se demonstrado benéfica para doentes com doença do neurónio motor (13,14,22), esclerose múltipla (22), tumores localizados na região da cabeça e do pescoço ou no esófago (20,22). No que diz respeito ao tipo de dispositivo de NE a utilizar, o uso de gastrostomia endoscópica percutânea tem-se generalizado, contudo a sua utilização requer uma avaliação individualizada de cada caso, com base na situação clínica, prognóstico, questões éticas, desejos e efeitos na QV do doente (25). Para além disso, o uso de gastrostomia endoscópica percutânea está também contra-indicado nos casos de hipertensão portal, ascite, sépsis, úlceras gástricas e cirurgia gástrica prévia (17). Relativamente aos efeitos adversos, poderá ocorrer aspiração, náuseas, vómitos, diarreia (3), entre outros. É também essencial ter em consideração que a utilização de gastrostomia endoscópica percutânea não deverá consistir numa medida simbólica ou terminal em doentes com prognóstico desfavorável, doença incurável, pelo que é raramente indicada para doentes com sobrevida curta ou demência em fase avançada (25). A colocação de gastrostomia endoscópica percutânea deverá ser considerada o mais precocemente possível em caso de doença prolongada, de forma a travar a deterioração do estado nutricional e estabilizar ou melhorar a QV (25). É também fundamental ter em atenção que num doente a quem foi colocado este tipo de dispositivo de NE, os mecanismos fisiológicos e psicológicos do controlo do apetite são ultrapassados. Assim, é necessário que se respeite os seus desejos relativamente ao volume, à hora e ao tipo de administração (13,14,17), sendo que no caso de o doente estar impossibilitado de comunicar, a avaliação do resíduo gástrico constitui um instrumento útil. A instituição de NE deverá estar sempre de acordo com os restantes tratamentos paliativos e, se eventualmente a NE diminuir a QV, esta ao ser fútil, deverá ser suspensa (13).
Nutrição Parentérica (NP)
A instituição de NP beneficia doentes com tracto gastrointestinal não funcionante (3,17,22) e que estejam impossibilitados de usufrir de NE (17). Alguns autores afirmam que a NP poderá desempenhar um papel benéfico em doentes cuidadosamente seleccionados (3,9) com base na sobrevida e QV esperadas (21). Para além disso, o doente deverá possuir boa capacidade funcional, o Karnofsky Performance Status deverá ser superior a 50% ou o Performance Status inferior a 2 (17). Apesar da NP poder ser benéfica para outras patologias onde estes critérios se verifiquem, alguns autores afirmam que a NP tem-se demonstrado uma boa opção para doentes com ileus paralítico, do foro ginecológico com metástases associadas a obstruções do tracto gastrointestinal e doentes com cancro no tracto digestivo alto (18). Em doentes com sobrevida inferior a quatro semanas, com doença de Alzheimer em fase avançada ou demência vascular, a utilização de NP deverá resultar numa reflexão interdisciplinar cuidadosa (26). A instituição de NP em doentes com demência é ainda controversa já que os estudos existentes sobre o efeito deste tipo de SN nesta população são limitados. De todos os tipos de SN a NP é o menos utilizado (6,20) pois não só é menos fisiológica (3,18,21) e os custos associados mais elevados (3,16-18,21,22) como também poderão ocorrer complicações tais como: infecção (3,16,18,20,22), sépsis (16,18), trombose venosa (3,16,20), hiper (3,18,22) e hipoglicemia (3,16,20), entre outros. Como a prioridade máxima será aumentar a QV do doente, a instituição de NP deverá estar de acordo com outros tratamentos paliativos (26).
Hidratação
Tal como na nutrição, sempre que possível, a hidratação deve ser feita através da via oral (6). No entanto, quando isso se torna impossível, a hidratação poderá ser administrada por via entérica (16), intravenosa (3,22), subcutânea (hipodermóclise) ou protóclise (27). Apesar de todas as vias de administração existentes, em CP (28) a hipodermóclise é a via mais adequada, pois em comparação com as outras vias mencionadas, tem-se revelado a que mais conforto e QV proporciona. É menos invasiva, de fácil manipulação e diminui o risco de ocorrer trombose ou hemorragia, apesar de poder ocorrer edema e esquimose (28,29). À medida que a doença progride e especialmente em fase agónica, a hidratação deve limitar-se apenas à administração diária de uma pequena quantidade de fluido (12,15) (que não deverá ultrapassar os 0,5-1,0 L) (30) e à humidificação da boca e dos lábios (11,12,15,17) (através de cubos de gelo ou saliva artificial, se adequado) (22,27). É importante referir que as decisões tomadas deverão ser individualizadas e baseadas nos desejos e necessidades do doente (6).
3. Considerações Éticas
De um modo geral, quando se institui o SN em CP devem ser salvaguardados os melhores interesses do doente. Assim, as decisões devem ser tomadas tendo em conta todos os aspectos éticos necessários (5), principalmente no que diz respeito aos princípios éticos de autonomia, beneficência, não maleficiência (6,9,20) e justiça (3,6,9,22). O questionamento/ reflexão destas temáticas ajudará o Nutricionista a evitar intervenções fúteis ou desconfortáveis (5) e a personalizar ainda mais a sua intervenção.
Actualmente, uma das áreas mais controversas ao nível do SN em CP é a NHA (3,5,6,8,10,22,29). Em alguns casos, a pedido do doente competente, poderá ocorrer a cessação voluntária de alimentação (6,8). Neste âmbito, todos os doentes têm o direito de recusar alimentação (5), desde que isso não precipite a morte mais rapidamente do que a própria evolução da doença. Noutros casos, é a própria equipa multidisciplinar que discute se a NHA deve ser iniciada, mantida ou suspensa (3,22). Para alguns autores, a NHA constitui um cuidado humano básico e, como tal, desde que o doente deseje e possa receber NHA, há a obrigação de lhe fornecer os meios necessários para que o possa fazer. Para outros constitui um tratamento médico (10,11,20,23) e, como tal, há circunstâncias em que é legítimo que não se iniciem, mantenham ou se interrompam (20). Neste contexto, alguns autores afirmam ainda que os doentes beneficiam em receber menos nutrição e hidratação. Há medida que a doença evolui, especialmente nas últimas 48 horas de vida, os doentes perdem o interesse em se alimentar e a alimentação poderá causar desconforto (5). Contudo, uma vez que ainda não se chegou a um consenso sobre estes temas, a prática actual do Nutricionista deverá consistir em ponderar toda a sua intervenção do ponto de vista dos riscos e benefícios, sendo que os benefícios do SN instituído deverão sempre superar os riscos. Todos os riscos e benefícios deverão ser discutidos antecipadamente com o doente e a sua família, tendo simultaneamente em conta os seus desejos e necessidades (3,5,6,10,11). O Nutricionista deverá ainda estar preparado para uma possível deliberação ética no seio da equipa multidisciplinar (6). Hoje em dia, sabe-se que o doente competente poderá manifestar a sua vontade de receber ou recusar NHA através de directivas antecipadas de vontade, sob a forma de testamento vital, ou de um procurador de cuidados saúde, através dos quais este manifesta a sua vontade consciente, livre e esclarecida no que concerne aos cuidados de saúde que deseja ou não deseja receber, nomeadamente ao nível dos cuidados nutricionais caso não lhe venha a ser possível expressar a sua vontade autonomamente numa fase mais avançada da doença (9,10,31). No entanto, no caso de estas não existirem, deverá ser o Nutricionista a informá-lo sobre esta possibilidade (6). No caso de não existirem directivas antecipadas de vontade, o doente ser incompetente e de não ter existido recusa de NHA prévia a esse estado, essa vontade deverá prevalecer enquanto não existir razão para proceder de forma contrária (5).

ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕES
Para instituir o SN mais adequado em CP é primeiramente necessário que o Nutricionista aceite a filosofia e os princípios dos CP e reconheça o significado cultural, religioso, social, espiritual e complexo que a alimentação adquire neste contexto. O objectivo último do SN é garantir a melhoria da QV, pelo que os objectivos traçados deverão ser convenientemente adaptados e estar de acordo com as restantes terapêuticas paliativas, para que após uma avaliação nutricional rigorosa sejam postos em prática. No que diz respeito aos tipos de SN, sabe-se que a alteração da via de alimentação, da via oral para a artificial, constituirá certamente uma das alterações mais profundas nos hábitos do doente. Contudo, parece verificar-se uma grande escassez de estudos que descrevam os medos e expectativas dos doentes e suas famílias e que demonstrem o real risco, benefício e influência da NHA em doentes paliativos. Relativamente às considerações éticas, é de extrema importância desenvolver e incentivar a discussão em torno da NHA. Neste contexto é essencial ter em atenção que a existência de directivas antecipadas de vontade poderá alterar toda a concepção que o Nutricionista possui sobre como deveria ser a sua intervenção, pelo que é necessário que este se adapte a uma nova realidade e aja de acordo com os desejos do doente. Para além disso, importa salientar que todas as decisões ao nível do SN deverão ser tomadas no seio da equipa multidisciplinar para que os tratamentos paliativos adoptados sejam concordantes entre si e o doente/ família possam beneficiar, numa fase tão importante das suas vidas, de cuidados de saúde de qualidade Conclui-se assim que ao nível do SN em CP existe ainda muito trabalho a ser feito, no sentido de colmatar as lacunas anteriormente apontadas e a auxiliar o Nutricionista a personalizar ainda mais a sua intervenção, a enriquecer a sua formação e a definir as suas competências específicas nesta área.

 

AGRADECIMENTOS
A todos os doentes paliativos que cruzaram o meu caminho.

 

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Recebido a 07 de Novembro de 2012
Aceite a 22 de Dezembro de 2012