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Introdução
A dor abdominal é uma das queixas mais frequentes na população em geral, representando 4% a 10% das admissões no serviço de urgência (SU).1,2,3,4 A sua abordagem é desafiante, já que se trata de um sintoma inespecífico, com um vasto espetro de etiologias, que podem variar desde as autolimitadas até às potencialmente graves e com necessidade de intervenção emergente. A avaliação clínica constitui o primeiro passo na abordagem da dor abdominal, sendo muitas vezes sustentada por exames de imagem, com o objetivo de obter uma maior precisão diagnóstica. Contudo, exames inadequados poderão não ter utilidade clínica e até adicionar dados confundidores, atrasando o tratamento, com o inevitável impacto nas taxas de morbimortalidade e no tempo de permanência no SU.2,5,6,7
O exame de imagem ideal deve equilibrar valor diagnóstico, conforto para o doente e custo, seguindo o princípio da utilização da menor dose de radiação possível para a obtenção da informação diagnóstica pretendida - princípio As Low As Reasonably Achievable.8,9,10 Apesar de expor o doente a uma dose de radiação significativa, a radiografia abdominal continua a ser, em muitos casos, um dos primeiros exames de imagem a ser realizado, atendendo à sua ampla disponibilidade e rápida execução.11 Contudo, sabe-se que esta técnica apresenta limitações diagnósticas, nomeadamente baixa sensibilidade para deteção de certos quadros clínicos, como obstruções intestinais subtis ou perfurações incipientes.12,13,14,15 Vários estudos indicam que apenas 10% destes exames revelam alterações, enquanto outros apresentam resultados normais ou até não relacionados com a queixa inicial.1,14,16 Por outro lado, a informação fornecida pela radiografia abdominal é, muitas vezes, insuficiente para o processo de tomada de decisão e de gestão clínica do doente, com necessidade de realização de outros exames radiológicos com maior valor diagnóstico, como a ecografia ou a tomografia computorizada (TC) abdominal, determinando uma utilização ineficiente de recursos.17,18
De forma a aumentar a adequação dos exames imagiológicos, o Royal College of Radiologists (RCR) definiu indicações específicas para a realização de radiografia abdominal. Nestas incluem-se a suspeita de obstrução intestinal, obstipação e exacerbação aguda de doença inflamatória intestinal. Por outro lado, massa palpável, pancreatite aguda e crónica, pesquisa de corpos estranhos e trauma abdominal podem ser indicados em circunstâncias específicas, contudo não descritas nas diretrizes do RCR.16,18,19 Indicações menos restritas foram definidas pela American College of Radiology, definindo-se adequada a radiografia abdominal requisitada num conjunto mais alargado de situações, incluindo, por exemplo, a pesquisa de cálculos urinários radiopacos.18,20,21 Por sua vez, a French National Authority for Health refere que a radiografia abdominal deve ser limitada a casos de suspeita de corpo estranho e suspeita de megacólon tóxico em contexto de doença inflamatória intestinal crónica.18,22
Para além de respeitar as indicações clínicas estabelecidas, a radiografia abdominal deve cumprir critérios de adequação técnica. Atualmente, a prática recomendada consiste na realização de uma única incidência em decúbito dorsal, anteroposterior, abrangendo todo o abdómen, desde o diafragma até à sínfise púbica. Refere-se que a realização sistemática da incidência em ortostatismo, previamente utilizada de forma rotineira, não é atualmente aplicada pela exposição cumulativa à radiação. Nos casos de suspeita de perfuração de víscera oca, deve ser privilegiada a realização de radiografia torácica em ortostatismo.23,24
Este estudo pretende avaliar os exames de radiografia abdominal realizados no SU polivalente do Hospital de Faro - Unidade Local de Saúde (ULS) do Algarve, entre julho e outubro de 2024, de acordo com as diretrizes de adequação do RCR, selecionadas atendendo à sua clareza e aplicabilidade no contexto europeu, e de acordo com os critérios técnicos descritos por James & Kelly.23
Materiais e Métodos
Desenho do estudo
Foi realizada uma análise retrospetiva dos pedidos de radiografia abdominal realizados no SU do Hospital de Faro, ULS Algarve, à população com idade igual ou superior a 18 anos, entre julho e outubro de 2024. Este é um hospital com um SU polivalente, que corresponde ao mais alto nível de diferenciação em Portugal. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da ULS Algarve e os procedimentos descritos no estudo cumprem os princípios da Declaração de Helsínquia.
Recolha de dados e variáveis
Os dados foram obtidos no Serviço de Radiologia do Hospital de Faro - ULS Algarve, recorrendo aos softwares Synapse® (v 5.7.240) e ByMe bHealth Flow® (v 3.17.1).
As variáveis selecionadas incluem: género e idade do doente, informação clínica incluída na requisição do exame, hipótese diagnóstica, adequação, incidência realizada, realização de exame radiológico adicional e tipo de exame adicional realizado.
A variável “informação clínica” foi classificada como presente ou ausente. Nas situações em que apenas foi fornecida informação sobre a incidência pretendida, considerou-se a informação clínica como ausente.
A variável “hipótese diagnóstica” foi definida como estabelecida ou não estabelecida. De acordo com a informação clínica fornecida, considerou-se a hipótese diagnóstica “estabelecida” sempre que explicitamente descrita na requisição ou quando podia ser inferida de forma razoável a partir da informação clínica fornecida (a título de exemplo, para a informação clínica “obstipação”, foi inferida a hipótese diagnóstica de oclusão intestinal). Nos casos em que a informação clínica era insuficiente para permitir essa inferência, a hipótese diagnóstica foi considerada “não estabelecida”.
A variável “adequação” foi analisada tendo por base os critérios de adequação do RCR. Nesta análise foram incluídos apenas os pedidos contendo informação clínica, considerando-se adequados os que tinham uma hipótese diagnóstica estabelecida abrangida por estes critérios.
A variável “incidência” foi apurada tendo em conta a informação incluída na radiografia abdominal. Nos casos em que este dado não se encontrava identificado na radiografia, a imagem foi analisada e a incidência inferida. A variável “adequação da incidência” foi analisada tendo por base as boas práticas definidas na literatura. Nesta análise foram incluídos todos os pedidos do estudo, considerando-se apenas adequados os que tinham a incidência de acordo com os padrões descritos por James & Kelly.23
Análise estatística
Os dados foram recolhidos nos softwares Synapse® (v 5.7.240) e ByMe bHealth Flow® (v 3.17.1). A análise estatística foi realizada com recurso ao software IBM SPSS Statistics® (v 29.0.2.0).
As variáveis numéricas, encontram-se representadas pela média, enquanto as variáveis categóricas são representadas em valor absoluto e percentagem.
Resultados
Dados demográficos
Entre julho e outubro de 2024, foram realizadas 2002 radiografias abdominais no SU do Hospital de Faro - ULS Algarve, das quais 1021 (51%) em homens e 981 (49%) em mulheres. A média de idades foi de 54,0 ( 19,3 anos (média ( desvio padrão), sendo 18 e 99 anos os valores mínimo e máximo, respetivamente, no grupo dos homens e das mulheres.
Informação clínica e hipótese diagnóstica
Dos pedidos de radiografia abdominal realizados, 943 (47,1%) continham informação clínica, enquanto 1059 (52,9%) não dispunham de informação (Figura 1).
Figura 1: Distribuição de frequências dos pedidos de radiografia abdominal, de acordo com a presença de informação clínica.
Dos 943 pedidos de radiografia abdominal que apresentavam informação clínica, 760 (80,6%) não continham dados suficientes para se inferir uma hipótese diagnóstica, muitas vezes mencionando apenas um sintoma, como por exemplo “dor” ou “vómitos”. Alguns dos pedidos embora não apresentassem uma hipótese diagnóstica clara, continham dados clínicos que permitiram inferir a mesma, tendo sido estas consideradas no grupo das hipóteses diagnósticas estabelecidas (a título de exemplo, no caso da informação clínica “obstipação”, foi inferida a hipótese diagnóstica de oclusão intestinal). No total, foi possível estabelecer uma hipótese diagnóstica em 183 pedidos (19,4%) (Figura 2).
Adequação dos pedidos
Da totalidade de radiografias abdominais realizadas no período de estudo contendo informação clínica (n = 943), determinaram-se adequados apenas 157 (16,7%) exames. Contudo, estes exames determinam uma taxa de adequação de 85,8% no subgrupo de exames com hipótese diagnóstica estabelecida (n = 183).
A frequência de exames considerados adequados, de acordo com os critérios do RCR, encontra-se distribuída de acordo com a Figura 3, sendo a suspeita de obstrução intestinal a hipótese diagnóstica mais frequente.
Incidências realizadas e adequação
Das radiografias abdominais em estudo, 1546 (77,2%) foram adquiridas em posição de ortostatismo, 337 (16,8%) em decúbito dorsal com raios tangenciais, 116 (5,7%) em decúbito dorsal, 2 (0,2%) com o doente sentado e 1 (0,1%) em decúbito lateral (Figura 4).
Figura 4: Distribuição de frequências das incidências utilizadas na aquisição das radiografias abdominais em estudo.
Para a hipótese diagnóstica mais representativa, suspeita de obstrução intestinal (n = 145), foi avaliada a incidência da radiografia abdominal realizada, verificando-se que, em 93,1% (n = 135) dos casos, estas não foram adquiridas de forma adequada. Apenas 6,9% (n = 10) das radiografias abdominais foram realizadas em decúbito dorsal, anteroposterior.
Exames radiológicos adicionais
Para além da radiografia abdominal, verificou-se que em 458 (22,9%) casos foi realizado um exame radiológico adicional no mesmo episódio de urgência. Em 107 (5,3%) casos foram realizados dois exames radiológicos adicionais, enquanto em 17 (0,8%) casos foram realizados três exames. Os exames adicionais mais requisitados, na sequência de radiografia abdominal inicial, foram TC abdominal e pélvica (n = 198; 27,4%), ecografia abdominal (n = 175; 24,2%) e nova radiografia abdominal (n = 100; 13,8%). Na maioria dos casos (n = 1420; 70,9%) não foi realizado qualquer exame radiológico adicional.
Para a hipótese diagnóstica mais representativa, obstrução intestinal (n = 145), apuraram-se quais os exames adicionais mais requisitados (Tabela 1).
Da totalidade das radiografias abdominais consideradas adequadas (n = 157), não foi realizado exame radiológico adicional em 61,1% (n = 96) dos casos.
Avaliação técnica
Das radiografias abdominais realizadas, verificou-se que 218 (10,9%) não continham legenda relativa à incidência executada, enquanto 1784 (89,1%) continham esta informação.
Nas situações em que o clínico especificou no pedido do exame a incidência pretendida (n = 377), essa incidência foi a executada em 342 (90,7%) dos casos, não tendo sido cumprida em 35 (9,3%) dos casos.
Discussão
Este estudo pretende avaliar a adequação das radiografias abdominais solicitadas num hospital com SU polivalente, fornecendo uma perspetiva sobre as práticas atuais.
Sabe-se que a utilização indiscriminada da radiografia abdominal na avaliação de doentes com dor abdominal aguda expõe o doente a radiação ionizante e não está indicada na maioria dos casos, devendo seguir indicações específicas.5,24,25,26,27 Ainda que existam múltiplas diretrizes acerca da utilização da radiografia abdominal de acordo com a suspeita clínica,19,20,21 verifica-se alguma heterogeneidade entre as recomendações das diferentes sociedades, as quais apresentam indicações variáveis, mais ou menos abrangentes. No âmbito deste estudo, optou-se pela aplicação dos critérios do RCR.19 Esta escolha fundamenta-se na sua maior aplicabilidade no contexto europeu, em que Portugal se insere, na clareza das indicações e na existência de outros estudos em hospitais europeus que também utilizaram estas diretrizes.16,28,29,30 À semelhança do descrito nesses estudos, a presente análise revelou uma elevada proporção de exames inadequados, reforçando que a sobreutilização da radiografia abdominal em contexto urgente é uma problemática que se estende além do plano nacional.16
Quando comparadas com as orientações do RCR,19 a grande maioria dos exames analisados neste estudo foi considerada inadequada. Das radiografias abdominais avaliadas, verificou-se uma adequação de apenas 16,7% (n = 157) dos exames. Neste contexto, reforça-se o impacto da radiação ionizante considerando que cada radiografia abdominal expõe o doente a uma dose de radiação efetiva média de 0,7 mSv, valor relativamente elevado comparativamente à dose efetiva anual média decorrente da radiação natural, de 3 mSv. Importa ainda destacar que a dose de radiação associada a uma radiografia abdominal é cerca de 35 vezes superior ao de uma radiografia torácica (em incidência postero-anterior).31
Resultados semelhantes têm sido descritos na literatura, demonstrando que a radiografia abdominal é utilizada de forma inadequada em inúmeros contextos.11,18 Bertin, et al.18 referem que a radiografia abdominal não traz benefício adicional em relação ao exame físico, no contexto da avaliação da dor abdominal aguda, determinando uma adequação de pedidos de cerca de 15,3%. Mesmo quando as indicações do RCR são seguidas, grande parte das radiografias abdominais consideradas indicadas apresentam resultados normais.28,30,32,33.
Apesar da evidência, a radiografia abdominal continua a ser um exame de baixo custo, tecnicamente simples, amplamente disponível e associado a uma dose de radiação inferior à de uma TC convencional.11 Pensa-se que estes fatores possam contribuir para uma falsa perceção de inocuidade por parte dos clínicos prescritores, o que reforça a necessidade de existirem diretrizes claras e algoritmos de diagnóstico que promovam uma adequada utilização de recursos e evitem uma exposição desnecessária dos doentes à radiação.
Da análise da informação clínica dos pedidos de radiografia abdominal, identificou-se uma proporção relevante de pedidos com informação parcial ou totalmente ausente (52,9%). Dos pedidos contendo informação clínica (n = 943), apenas foi possível apurar a hipótese diagnóstica de uma pequena fração (19,4%). Esta limitação prende-se com o facto de a informação fornecida ser frequentemente vaga e pouco específica, mencionando apenas um sintoma, como por exemplo “dor” ou “vómitos”.
A utilização de sistemas estruturados como o Reason for exam Imaging Reporting and Data System (RI-RADS).34 na formulação de pedidos, permite de certa forma uniformizar e reduzir a variabilidade das informações fornecidas nos pedidos de exames, avaliar mais facilmente a sua adequação e promover uma utilização mais racional dos exames radiológicos. No âmbito deste estudo, a aplicação do sistema RI-RADS aos pedidos de exames foi limitada pela ausência de dados clínicos numa proporção significativa de requisições, não sendo possível a estratificação dos pedidos de forma consistente e, portanto, a avaliação da sua adequação. Desta forma, a análise de adequação cingiu-se à indicação dos exames contendo informação clínica, segundo os critérios RCR.
Entende-se que a formulação de hipóteses diagnósticas no SU possa ser dificultada pela pressão de tempo, registos clínicos incompletos, variabilidade na colaboração do doente e demora na obtenção de resultados laboratoriais. Estes fatores poderão frequentemente comprometer uma adequada avaliação diagnóstica, levando à requisição de exames complementares que poderão não ser os mais adequados.35 Medidas como a utilização de formulários com campos obrigatórios de preenchimento clínico, que solicitem certos esclarecimentos aquando da realização do pedido, poderão ser adotadas no sentido de promover uma utilização mais criteriosa deste tipo de exames. Adicionalmente, a implementação de protocolos institucionais, a realização de reuniões periódicas de sensibilização dirigidas aos prescritores, a inclusão da adequação dos exames nos indicadores de qualidade hospitalares, e uma avaliação aleatória de pedidos, poderão constituir estratégias eficazes para reduzir a incorreta utilização da radiografia abdominal.
Importa ainda notar que, na maioria dos hospitais portugueses, os exames de radiologia convencional urgentes são lidos pelo próprio médico prescritor, pelo que o preenchimento de informação clínica de pedidos de radiografia abdominal pode ser muitas vezes considerado redundante, levando a que grande parte dos médicos assistentes não a preencha devidamente. Nestas circunstâncias, admite-se que os pedidos com informação clínica incompleta / ausente, não determinem necessariamente exames inadequados, razão pela qual não foram contemplados na análise de adequação de exames. Este aspeto reduziu o número de exames avaliáveis neste estudo limitando parcialmente a representatividade dos resultados.
Verificámos ainda que, após a radiografia abdominal, foram realizados exames radiológicos adicionais no mesmo episódio de urgência em 22,9% dos casos. Neste contexto, é questionável o impacto da radiografia abdominal na abordagem diagnóstica inicial: quer seja pela ausência de achados relevantes, com necessidade de recurso a outro meio complementar para prosseguir a investigação; quer pela presença de alterações com necessidade de caracterização adicional para suportar a decisão clínica. Por outro lado, importa reconhecer que, na maioria dos episódios incluídos, não foram solicitados exames complementares além da radiografia abdominal, o que sugere que, apesar das suas limitações, este exame poderá desempenhar um papel útil na avaliação inicial de patologia abdominal aguda, evitando a utilização imediata de outros meios complementares. O exame mais frequentemente solicitado no seguimento da radiografia abdominal foi a TC abdominal e pélvica, implicando uma exposição consecutiva a radiação ionizante. Tomando em consideração o princípio As Low As Reasonably Achievable, levantam-se algumas questões: prevendo-se a necessidade de estudo por TC para esclarecimento diagnóstico, será lícita a realização de uma radiografia abdominal? Importa notar que a dose efetiva de uma radiografia abdominal simples ronda 0,7 mSv, enquanto a de uma TC abdominal é aproximadamente 8-10 mSv, ou seja, cerca de dez vezes superior à primeira31. Neste contexto, torna-se pertinente ponderar se o benefício clínico da radiografia abdominal justifica a exposição adicional a radiação ionizante, sobretudo atendendo a que a informação obtida é, na maioria dos casos, limitada.
Com base na evidência disponível, a radiografia abdominal é um exame com baixo valor diagnóstico e, por isso, com utilidade limitada no SU. Vários estudos compararam a utilização da TC com a radiografia abdominal simples em doentes com dor abdominal, e apoiam de forma consistente a utilização precoce da TC em doentes com dor abdominal que necessitam de admissão hospitalar.3,15,24 Embora a dose de radiação da radiografia abdominal seja inferior à da TC, a sua baixa sensibilidade diagnóstica nestes casos poderá atrasar o tratamento subsequente do doente.1,3
Destaca-se ainda que, o terceiro exame radiológico adicional mais realizado no âmbito deste estudo, foi uma nova radiografia abdominal. Apesar de não serem conhecidas as motivações para a repetição da radiografia abdominal, não se exclui que fatores internos ao serviço de radiologia, como o posicionamento inadequado do doente, movimentos durante a captação do exame ou erros no processamento da imagem, possam ter contribuído para esta prática.36
No que diz respeito à adequação técnica das radiografias abdominais estudadas, é de destacar que grande parte não cumpriu as recomendações estabelecidas.23 Em particular, para a hipótese diagnóstica mais representativa, suspeita de obstrução intestinal (n = 145), verificou-se ausência de adequação em 93,1% (n = 135) dos casos, tendo apenas 6,9% (n = 10) das radiografias abdominais sido adquiridas em decúbito dorsal, anteroposterior, conforme estabelecido como incidência preferencial.23
No caso particular de suspeita de perfuração intestinal, deve destacar-se que o estudo radiográfico de primeira linha é a radiografia torácica em ortostatismo,4,23,24,37 considerando-se alternativamente a radiografia abdominal, em decúbito lateral ou decúbito dorsal com raios tangenciais, quando o ortostatismo não é possível.38 Neste estudo, nos casos de suspeita de perfuração intestinal (n = 8), a radiografia abdominal realizada não cumpriu a incidência considerada adequada, tendo a maioria sido realizada com o doente em ortostatismo. Apesar de não ser possível aferir as reais motivações para a baixa adequação técnica neste estudo, admite-se que a escolha da incidência possa ser condicionada por fatores como o desconhecimento das recomendações atuais, a colaboração limitada de alguns doentes, limitações logísticas e operacionais, pressão por uma rápida resposta e, sobretudo, pela ausência de uma suspeita clínica claramente identificada que permita a seleção da incidência mais apropriada. A ausência de protocolos padronizados poderá também contribuir para a aquisição de radiografias com incidências inadequadas, com impacto direto na acuidade diagnóstica. Neste contexto, revela-se novamente pertinente a implementação de protocolos institucionais, a formação contínua da equipa de radiologia e o reforço da comunicação efetiva entre clínicos e radiologistas.
Reconhecemos algumas limitações neste estudo, nomeadamente o facto de ter sido realizado num único hospital, podendo refletir as práticas locais. Contudo, este aspeto poderá ser visto como um incentivo à realização de estudos noutros hospitais portugueses.
Reconhece-se que a sazonalidade do período em análise possa ter alguma relação com a baixa taxa de preenchimento da informação clínica. Contudo, este fator traduz a realidade habitual da maioria dos serviços de urgência, constituindo uma característica intrínseca do contexto estudado.
Atendendo à pertinência do tema, no contexto da gestão clínica do doente em SU, seria ainda importante a realização de um estudo prospetivo e multicêntrico visando a avaliação da contribuição diagnóstica da radiografia abdominal neste contexto clínico e comparando as diferentes diretrizes internacionais.
A utilização dos critérios do RCR como base para avaliar a adequação dos exames poderá constituir uma limitação ao estudo, contudo a ausência de diretrizes aplicáveis à realidade nacional e a existência de alguma ambiguidade entre as orientações internacionais disponíveis levaram-nos a optar pela que melhor se poderia adaptar à nossa realidade. Neste contexto, assinala-se a importância da definição de critérios nacionais, com indicações e recomendações para a solicitação e aquisição de radiografias abdominais, de forma a otimizar a prática clínica, reduzir exposições desnecessárias à radiação e garantir maior uniformidade na tomada de decisão no SU.
Conclusão
Este estudo avaliou a adequação das radiografias abdominais solicitadas no SU, fornecendo uma perspetiva sobre as práticas atuais e a sua concordância com as indicações estabelecidas pelo RCR. Com base nos resultados obtidos, conclui-se que a radiografia abdominal continua a ser utilizada de forma inadequada no SU, frequentemente sem fundamento clínico claro, incorrendo em riscos desnecessários para o doente e gerando uma utilização ineficiente dos recursos em saúde. A elevada taxa de inadequação identificada reforça a necessidade de implementação de diretrizes adaptadas à realidade clínica portuguesa, bem como a necessidade de mecanismos de apoio à decisão clínica como, por exemplo, formulários de requisição estruturados e formação dirigida aos profissionais, visando a promoção de uma prática mais criteriosa e segura.
