Desenho do Estudo/Procedimentos

Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de conveniência. A recolha de dados decorreu entre Junho de 2017 e Março de 2018. O estudo foi aprovado pelas comissões de ética do Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ) e da Universidade do Minho - Subcomissão de Ética para a Investigação em Ciências da Vida e da Saúde. O consentimento informado foi assinado pelo representante legal que acompanhava o participante na consulta e pelo participante. Todos os participantes que cumpriam os critérios de inclusão foram convidados, de forma sistemática, a integrar o estudo durante o período de recolha de dados no contexto da consulta externa da Unidade de Nutrição Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado - Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ). O convite para participação foi realizado em primeiras consultas e em consultas de seguimento.

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: (¹) idade compreendida entre os 8 e 12 anos; (²) percentil de IMC ≥ 85; e (³) ser acompanhado(a) por cuidadora legal ou progenitora disposta a participar no estudo. Critérios de exclusão: (¹) presença de obesidade secundária a outras patologias; e (²) existência de perturbação da aprendizagem específica que impedisse a criança e/ou a cuidadora legal/progenitora de ler e compreender texto escrito.

Instrumentos

Avaliação Antropométrica: A determinação da estatura (em cm), quer da criança quer da sua cuidadora foi realizada através de estadiómetro Seca® (sensibilidade de 0,1 cm). O peso da cuidadora foi avaliado pela balança de marca Seca® modelo 220 (sensibilidade de 0,1 kg). A caracterização do estado nutricional das cuidadoras foi realizada através do IMC de Quetelet (em kg/m2), e de acordo com os pontos de corte definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Enquanto que para as crianças o IMC (kg/m2) e a Massa Gorda em percentagem (MG %) foram determinados através da balança de Bioimpedância TANITA® modelo TBF-300 (com sensibilidade de 0,1 kg). O valor de IMC foi expresso em z-score, calculado através do programa WHO AnthroPlus® e categorizado de acordo com os critérios da OMS. A medição do perímetro da cintura (em cm) da criança considerou o método de Cameron (⁵). A presença de obesidade abdominal nas crianças foi avaliada através da tabela de referência para a população pediátrica europeia-americana, em função da idade e sexo, de Fernandez e colegas (⁶). Considerou-se o percentil 75 como marcador de aumento do risco de obesidade abdominal e o percentil 90 como limite acima do qual se define obesidade abdominal (⁵).

Padrões de Sono-Vigília: A duração de sono e os padrões de sono das crianças e das suas cuidadoras/mães foram estimados através do recordatório em papel dos horários de sono (hora de acordar, deitar e adormecer) para cada dia dos últimos 7 dias. Este mesmo recordatório foi preenchido separadamente por crianças e pelas suas cuidadoras/ mães, de forma individual, com apoio do inquiridor no dia da consulta. As respostas das crianças foram posteriormente confirmadas pelas suas cuidadoras/mães. O recordatório permitiu calcular a média aritmética do número de horas de sono por noite, a irregularidade dos horários de sono-vigília ["número médio de horas de sono por noite nos dias de fim de semana (noites de sexta-feira e sábado)" - "o número médio de horas de sono por noite nos dias de semana"], tal como a irregularidade nas horas de acordar e deitar (diferença absoluta entre a hora média de acordar/deitar nos dias de fim de semana e a hora média de acordar/ deitar nos dias de semana). Valores positivos nas variáveis referentes à irregularidade do sono indicam uma média superior nos dias de fim de semana. Valores negativos demonstram uma média inferior nos dias de semana em comparação com os dias de fim de semana.

Consumo Alimentar/Comportamentos Alimentares

Questionário de Frequência Alimentar: Para avaliar a frequência de consumo alimentar de hortofrutícolas, açúcar, doces e pastéis, gelados, Fast-food, sumos de fruta e refrigerantes das crianças foi elaborado um questionário de frequência alimentar (QFA). Este questionário teve por base a adaptação de dois questionários de frequência alimentar validados para as crianças portugueses, nomeadamente o questionário do estudo Pro-children (⁷), para avaliar a ingestão de hortofrutícolas (na última semana) e o Questionário de Frequência Alimentar do Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (⁸) para avaliar a ingestão dos restantes produtos alimentares (no último mês).

Teste de Atitudes Alimentares para Crianças (Children's Eating Attitudes Test - ChEAT) (⁹): Este é um questionário de auto-relato de 26 itens, que se dividem em 4 subescalas: 1) “Medo de Engordar”, 2) "Comportamentos Restritivos e Purgativos", 3) "Preocupação com a Comida" e 4) "Pressão Social para Comer". Valores mais elevados correspondem a maior perturbação do comportamento alimentar. Questionário de Três Fatores do Comportamento Alimentar (Three- Factor Eating Questionnaire - TFEQ-R21) (¹⁰): É composto por 21 itens e três subescalas: desinibição alimentar, restrição cognitiva e alimentação emocional. Valores mais elevados indicam maior perturbação do comportamento alimentar em adultos.

Análise Estatística

A análise descritiva dos dados foi efetuada através do cálculo das médias e desvios padrões. Teste T para Amostras Independentes e de Análise de Variância (ANOVA) unifactorial com Post-Hoc de Gabriel foram realizados para testar diferenças inter-sujeitos. Os equivalentes não paramétricos, teste de Kruskall-Wallis e de Mann-Whitney com correção Bonferroni foram efetuados quando as variáveis não apresentavam uma distribuição normal. Coeficiente de Correlação de Pearson e de Spearman foram realizados para analisar as associações entre as variáveis em estudo. Os dados foram analisados com recurso ao Statistical Package for Social Science - SPSS, versão 22. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Caracterização da Amostra e dos Padrões de Sono-Vigília

Foram avaliadas 110 crianças, 64 (58,2%) do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 8 e os 12 anos (Média=10,13±1,39 anos) que se encontravam em tratamento para excesso de peso/obesidade em regime ambulatório em média à 23,75±32.04 meses (mín = 0; máx =161 meses). A Tabela 1 descreve os parâmetros antropométricos, z-score de IMC, média de percentagem de massa gorda e de perímetro cintura, em função do sexo e grupo etário das crianças. Cerca de 86,4% das crianças desta amostra tinha obesidade (≥ P95) e 93,1% apresentava obesidade abdominal (≥ P90 perímetro da cintura).

Verificámos que as crianças com obesidade diferem significativamente das crianças com pré-obesidade ao nível do número médio de horas de sono, apresentando uma média de horas de sono por noite inferior (pré-obesidade: 9h42±0h54; obesidade: 9h11±0h49; t (108) = 2,23, p = 0,026).

A idade média das cuidadoras (n = 110) é de 39,84±5,48 anos (mín. = 24 anos e máx. = 52 anos), a maioria reportou ter completo o 3.º ciclo

do ensino básico (n=39; 35,5%), ser casada (n = 75; 68,2%) e estar empregada a tempo inteiro (n = 77; 70,0%). Da caracterização do estado nutricional, observa-se que a média de IMC das cuidadoras é 29,55±5,87 kg/m2 (mín. = 18,6 kg/m2 e máx. = 46,3 kg/m2) e que 81,5% destas apresentava pré-obesidade ou obesidade de acordo com os critérios da OMS.

Associação entre Padrões de Sono-Vigília, Estado Nutricional e Hábitos/Comportamentos Alimentares Problemáticos das Crianças e suas Cuidadoras

O número médio de horas de sono por semana das crianças correlacionou-se positivamente com a frequência de consumo de “sopa de legumes” (rs = 0,206, p = 0,039). Observámos ainda uma correlação positiva entre a hora média de deitar com a frequência de consumo de “pizza” (rs =0,212, p=0,035) e que uma maior irregularidade da hora média de deitar entre o fim de semana e dias de semana correlacionava-se positivamente com a frequência de consumo de “bolachas ou biscoitos” (rs = 0,244, p = 0,015) e de “croissants, pastéis ou bolos caseiros” (rs = 0,229, p = 0,023).A Tabela 2 descreve as associações entre os padrões de sono-vigília, estado nutricional e comportamentos alimentares problemáticos das crianças e suas cuidadoras. Uma média superior de horas de sono por noite das crianças correlacionou-se com um menor z-score de IMC (r = -0,22, p = 0,020) e com menor perímetro da cintura (r = - 0,30, p = 0,002). Tal como uma maior irregularidade dos horários de sono-vigília das crianças, caracterizada por um menor número de horas de sono nos dias de fim de semana em comparação com os dias de semana, se associou a um z-score de IMC superior (rs = -0,20, p = 0,032). No que concerne a comportamentos alimentares problemáticos, uma média superior da hora e acordar e de deitar das crianças demonstrou estar associada à menor restrição cognitiva por parte das cuidadoras (rs = -0,20, p = 0,034; rs = -0,23, p = 0,017).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A maioria das crianças em tratamento para excesso de peso em contexto hospitalar que participaram neste estudo cumpriam as recomendações da Sociedade Portuguesa de Pediatria e da National Sleep Foundation em relação ao número de horas de sono diárias (9 a 11h), reportando dormir em média 9h15 minutos por noite. Contudo, observámos que as crianças com obesidade apresentavam uma média de horas de sono por noite inferior às crianças com pré-obesidade. O estudo de ^{Olds e colegas (2011}) (¹¹) ilustra o possível efeito da privação de sono no z-score de IMC e nos comportamentos sedentários, observando-se que uma hora de deitar tardia aumenta em 1,5 vezes a probabilidade de uma criança/adolescente apresentar valores superiores de z-score de IMC, tendo 1,8 vezes mais probabilidade de ser inativo fisicamente e 3 vezes mais de permanecer longos períodos de tempo à frente de um ecrã.

Tabela 1: Parâmetros Antropométricos em Função do Sexo e Grupo Etário das Crianças 

*p < 0,05

**p < 0,01

***p < 0,001

DP: Desvio-Padrão

IMC: Índice de Massa Corporal

Teste T para amostras independente

Tabela 2: Associações entre Padrões de Sono-Vigília, Estado Nutricional e Comportamentos Alimentares Problemáticos de Crianças com Excesso de peso e suas cuidadoras 

*p < 0,05

**p < 0,01

***p < 0,001

† Coeficiente de Correlação de Pearson, restantes são coeficientes de Correlação de Spearman

^a Children's Eating Attitudes Test: ChEAT

^b Three-Factor Eating Questionnaire: TFEQ-R21

Paralelamente, a evidência científica suporta a associação entre padrões de sono-vigília e a exposição a um ambiente obesogénico em idade pediátrica, sendo este caracterizado pelo excessivo consumo de alimentos nutricionalmente desiquilibrados (³). O presente estudo revelou que crianças que se deitam mais tarde reportam um maior consumo de snacks poucos saudáveis. Tal parece estar associado não só à hora de deitar, mas também à irregularidade nas horas de deitar entre os dias de semana e de fim de semana, uma vez que na nossa amostra este indicador demonstrou estar associado a uma maior frequência de ingestão de “pastéis/bolos caseiros”, “bolachas/ biscoitos e croissants” e “pizza”. No que concerne à frequência do consumo de hortofrutícolas, a privação de sono associou-se a uma menor frequência de consumo de “sopa de legumes” nas crianças. Estes resultados vão de encontro à literatura que indica que 1h adicional na duração média de sono leva a um aumento significativo no consumo de fruta e vegetais e a uma diminuição do consumo de alimentos ricos em açúcar e gorduras (¹²). Estes dados reforçam a importância de intervir nos padrões de sono-vigília no contexto da obesidade em idade pediátrica pelo impacto positivo que esta intervenção pode ter ao nível da regulação do sistema neuroendócrino, do metabolismo e em última instância da ingestão alimentar.

De forma geral, os resultados deste estudo são suportados pelo tamanho da amostra, pela qualidade da informação recolhida (recordatório do sono realizado de forma individual com confirmação posterior das respostas das crianças pelas mães/cuidadoras), e pela inclusão de múltiplas medidas antropométricas e de composição corporal. Contudo, na interpretação dos resultados deste estudo devem ser tidas em conta algumas limitações, tais como o desenho transversal que impossibilita conclusões de causa/efeito, não ter sido considerado o impacto de possíveis fatores confundidores nas correlações testadas (e.g. características sociodemográficas), e a limitação geográfica da recolha de dados (região norte de Portugal). Não obstante, a escassez de estudos sobre esta temática a nível nacional, especificamente com população pediátrica acompanhada em ambiente hospitalar para perda de peso, justifica a sua pertinência refletindo a importância de não só serem considerados estudos futuros na população com obesidade como a inclusão de grupos de controlo e de variáveis parentais.