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INTRODUCTION
A influência da alimentação e da nutrição na preconceção, na gravidez e em todo o ciclo de vida do indivíduo, isto é, na infância, na adolescência, na vida adulta e no envelhecimento, está bem documentada (1 - 10). Além das influências pré-concecionais e gestacionais e na saúde da descendência (11), a alimentação constitui um fator determinante para o alcance das necessidades nutricionais no ciclo de vida, as quais são imprescindíveis para o desenvolvimento, o crescimento e uma vida saudável. Contudo, os hábitos alimentares inadequados, como consumo excessivo de açúcares, gorduras saturadas e sal (12, 13), além de não assegurarem o sucesso das diferentes fases de desenvolvimento, são um fator de risco para doenças cardiovasculares (CVs), metabólicas, oncológicas e outras, contribuindo para a perda de anos de vida saudáveis (13).
O Padrão Alimentar Mediterrânico (PAM) caracteriza-se por um aporte elevado de alimentos de origem vegetal, de produção local e sazonais, um aporte moderado de pescado e de laticínios e baixo de carnes vermelhas (14). Engloba as formas tradicionais de conservação, preparação e confeção dos alimentos, a distribuição das refeições ao longo do dia, a frugalidade e a convivialidade à mesa. Assim, o PAM corresponde à relação que as populações da região do Mediterrâneo estabelecem com os produtos alimentares disponíveis na região, relação essa que passa pela produção, armazenamento, confeção e consumo desses produtos (15). Deste modo, o PAM espelha a cultura dos povos de uma região onde Portugal se encontra.
Nutricionalmente, apresenta um elevado teor de micronutrientes e fibra (provenientes do consumo abundante de hortofrutícolas, leguminosas e ervas aromáticas), de ácidos gordos mono (azeitona e azeite) e polinsaturados (pescado e frutos secos oleaginosos) e baixo teor de ácidos gordos saturados (consumo limitado de produtos cárneos) (14). Para além disso, é rico em compostos biologicamente ativos, que parecem ter efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios, com impacto na prevenção e controlo de várias patologias (16 - 18).
Apesar da identificação geográfica e cultural, tem-se vindo a observar uma tendência para o decréscimo da adesão ao PAM em populações mediterrânicas, quer na infância e adolescência, quer na idade adulta (19, 20).
Muito embora, a adesão ao PAM possa ser avaliada através de diferentes ferramentas validadas em adultos, como o questionário PREDIMED (PREvención com DIeta MEDiterránea) (21), o Greek Mediterranean Index (MedDietScore) (22) e a Mediterranean Diet Scale (MDS) (23), e do índice KIDMED em crianças, adolescentes e jovens adultos (2 aos 24 anos) (24), a tendência decrescente de adesão ao PAM é evidente (20).
Os estudos realizados sugerem que a adesão está relacionada com a localização geográfica e o nível sócioeconómico. Um trabalho realizado em Espanha verificou diferenças geográficas significativas, em que os níveis de adesão de indivíduos entre os 2 e os 24 anos, foi maior em residentes no nordeste espanhol, contrariamente aos que viviam no norte do país. Além disso, também os residentes em cidades maiores apresentaram maior adesão ao PAM. No que respeita a aspetos sócioeconómicos, os níveis mais baixos foram associados a dietas de pior qualidade nutricional (24). Os autores não encontraram diferenças significativas entre a adesão ao PAM e o género e a idade. Esta conclusão foi também verificada noutro trabalho, este com estudantes italianos entre os 6 e os 14 anos, embora existindo uma tendência de as raparigas e os mais velhos (idade média de 10,4 anos) terem práticas alimentares mais saudáveis (19).
A evidência científica tem demonstrado o papel protetor do PAM contra diversas patologias e a sua influência na saúde ao longo do ciclo de vida (2, 25-33). Com este trabalho, pretende-se apresentar uma abordagem atual acerca da influência da adesão ao PAM na saúde, ao longo do ciclo de vida.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão narrativa da literatura com pesquisa na base de dados MEDLINE, com as palavras-chave“Mediterranean diet” AND “life cycle”/”preconception”/”fertility”/”pregnancy”/”childhood”/”adolescence”/”adulthood”/”elderly”/”chronic disease”. Incluíram-se artigos em língua portuguesa ou inglesa, de acesso livre, publicados no período com- preendido entre 2000 e 2022. A seleção baseou-se na consulta do título e resumo dos resultados obtidos, com o foco na atualidade, pertinência do tema e adequação aos objetivos, e foi complementada com a pesquisa de websites de entidades de referência nacionais e internacionais, como a Direção-Geral da Saúde e a Organização Mundial da Saúde, entre outros. Selecionaram-se, no total, entre artigos científicos e documentos produzidos por estas entidades, as 78 referências que se apresentam.
Padrão Alimentar Mediterrânico na Preconceção
A saúde dos progenitores prévia à conceção é determinante para o sucesso da gravidez e para a saúde da próxima geração (33), sendo a nutrição e o estado nutricional (EN) fatores importantes implicados em ambos os progenitores.
No género masculino, salienta-se a importância da vitamina D e do cálcio. A depleção em vitamina D parece estar associada a menores níveis de testosterona e a um esperma de menor qualidade. Já o cálcio parece ter um papel na espermatogénese, na mobilidade dos espermatozoides e, também, na capacidade de penetração no óvulo. Outros nutrientes parecem também contribuir para a conceção, como o zinco, o folato e antioxidantes, nomeadamente por níveis adequados terem sido associados a melhores contagens de espermatozoides (6, 35). No que diz respeito ao EN, homens obesos apresentam menos esperma e este apresenta menor qualidade (6). O excesso de tecido adiposo pode levar ainda a modificações moleculares no esperma, as quais são transmitidas à descendência, podendo prejudicá-la (36, 37). No género feminino, a obesidade também parece ter um papel nega- tivo, através de uma menor taxa de conceção e maior incidência de malformações congénitas e mortalidade fetal (6, 11).
A investigação acerca do padrão alimentar mais adequado para o aumento da fertilidade feminina tem salientado o PAM, embora sem consistirem evidência sólida (33). Com maior robustez em termos de evidência científica, são os trabalhos desenvolvidos acerca da influência do PAM nas causas primárias de infertilidade, nomeadamente no impacto da adesão ou mesmo na perda de peso (32, 38, 39) e no seu efeito terapêutico em mulheres com síndrome do ovário poliquístico (40). Contudo, importa sublinhar que muitas das causas de infertilidade são desconhecidas, o que prejudica a obtenção de evidência sólida sobre o PAM na fertilidade feminina (33).
Outros trabalhos têm estudado a influência da adesão ao PAM durante a fase de preconceção e no período gestacional, sugerindo que a mesma está associada a um menor risco de hipertensão e pré-eclâmpsia na grávida (41), bem como a um ganho de peso adequado às recomendações (42).
Padrão Alimentar Mediterrânico na Gravidez
A dieta materna tem um importante papel para a grávida, para o crescimento e desenvolvimento adequados do feto e para a prevenção de doenças crónicas na vida futura da criança e da mãe (3). Os trabalhos desenvolvidos mostram que a dieta da grávida influencia o desenvolvimento da placenta (43), o risco de diabetes gestacional e de macrossomia fetal (44), de complicações no parto (45, 46), de baixo peso ao nascer (45) e o desenvolvimento do sistema imunitário fetal (27, 47, 48). Uma nutrição desadequada da grávida, por défice, por excesso ou por desequilíbrio, tem também implicações na saúde futura da criança, tanto a nível do desenvolvimento cognitivo, como no aumento do risco para doenças crónicas não transmissíveis como diabetes, hipertensão arterial, entre outras (3).
A prática de uma alimentação saudável pela grávida também parece ser importante nas escolhas alimentares da descendência, já que, através da inalação ou deglutição do líquido amniótico, o feto tem a capacidade de reconhecer compostos que fazem parte da dieta da grávida. Assim, é sugerido que, na diversificação alimentar, as crianças aceitam melhor os alimentos que fizeram parte da alimentação da mãe durante a gravidez (49).
A evidência científica tem reconhecido o papel importante do PAM na prevenção de algumas doenças fetais e maternas, como a diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, partos prematuros, obesidade na descendência (2, 50), osteoporose na mulher, prejuízo da formação óssea para o feto (51, 52) e aumento do risco de bebés pequenos para a idade gestacional, esta última condição associada ao aumento de risco de doenças crónicas, como por exemplo, diabetes e doenças cardiovasculares, a longo prazo para a criança (1).
Face ao exposto, o PAM deve ser promovido e integrado na educação alimentar e nutricional da grávida, devendo a adesão ao mesmo ser avaliada, por exemplo, através do questionário PREDIMED. Os estudos realizados têm sugerido que os grupos mais vulneráveis, isto é, aqueles que demonstram uma menor adesão ao PAM são as mulheres mais novas, com um nível educacional mais baixo e com estilos de vida menos saudáveis (53). Dado a gravidez constituir uma fase de maior motivação para que sejam postas em prática medidas saudáveis, torna-se numa janela de oportunidade para intervenções de educação alimentar e nutricional.
Padrão Alimentar Mediterrânico no Aleitamento
Também durante o aleitamento materno a prática do PAM parece ter influências positivas para a mãe e para a criança. Nesta fase, um maior grau de adesão a este padrão alimentar parece estar associado a uma deposição mais baixa de gordura na mãe (54).
Padrão Alimentar Mediterrânico na Infância e na Adolescência
É atual e frequentemente utilizada a abordagem aos primeiros 1000 dias, isto é, desde a conceção ao segundo ano de vida, para explorar o momento único para a prevenção de doenças crónicas não transmissíveis, através dos fatores determinantes que são a alimentação e a nutrição (3). Além do aspeto preventivo, há ainda a referir a importância destes fatores para o crescimento e desenvolvimento ótimos, durante toda a infância e adolescência, fases que são nutricionalmente exigentes, em virtude do desenvolvimento, crescimento e maturação que envolvem (8).
Durante a diversificação alimentar, deve ser dada a oportunidade à criança de conhecer uma grande variedade de alimentos, sem ordem específica de introdução, com diferentes aromas, sabores e texturas, respeitando-se, todavia, os intervalos de inclusão entre alimentos novos (3). Deste modo, contraria-se a aversão a novos alimentos e favorece-se o equilíbrio nutricional (49).
O PAM é, pela variedade de produtos que apresenta, rico em sabores, cores, cheiros. Além disso, e apesar de os métodos de confeção serem simples, o recurso a ervas aromáticas e, muitas vezes, a mistura de diferentes alimentos, enriquece ainda mais essa variedade, facilitadora de uma melhor aceitação.
O PAM vai, também, ao encontro de outras recomendações relativas à alimentação e nutrição na infância. Durante a diversificação alimentar, a criança deve iniciar a alimentação familiar, em ambiente calmo de convivência. A alimentação da família deve ser, além de saudável, essencialmente constituída por alimentos sazonais, frescos e locais (55), onde o consumo de açúcar e sal, o qual deve ser evitado até aos dois anos, se restringe a momentos festivos (55).
Todos estes aspetos, acrescidos dos convívios em torno da mesa, da compartilha de tradições gastronómicas familiares e locais, caracterizam o PAM e constituem bases alimentares e familiares importantes na infância, onde os mais velhos funcionam como modelos na aquisição de hábitos alimentares (56).
Contrariamente às crianças, mais dependentes das escolhas alimentares dos cuidadores, os adolescentes apresentam, muitas vezes, hábitos aquém das recomendações para uma alimentação saudável, a que se associa, muitas vezes, o sedentarismo (57).
Num estudo realizado em Itália e que incluiu 314 crianças e adolescentes, entre os 6 e os 14 anos, verificou-se que a adesão ao PAM foi fraca em 18,8% dos participantes, mas elevada em 24,8 %, sendo maior no género feminino e naqueles com idade superior (idade média de 10,4 anos) (19). Noutro trabalho, este desenvolvido em Espanha e com 3850 participantes entre os 2 e os 24 anos, 46,4 % apresentou uma elevada adesão ao PAM, enquanto 4,2 % apresentou baixa adesão (24). Já em Portugal, os trabalhos realizados com adolescentes (10-19 anos e 11-16 anos) mostram uma adesão fraca ao PAM, variável entre 4,5 % e 5,4 % e alta entre 48 % e 52,5 % dos participantes, e uma adesão intermédia variável entre 42 % e 48 % (58, 59).
Tendo em conta a diminuição do risco cardiometabólico, para além dos outros benefícios do PAM, o afastamento a este padrão alimentar predispõe os jovens para o aumento desses riscos, ao contribuir para o desenvolvimento prematuro de aterosclerose, hipertensão e diabetes tipo 2 (DM2) (57).
Padrão Alimentar Mediterrânico na Idade Adulta
Na base da ocorrência e na severidade de doenças prevalentes e com impacto importante em termos de mortalidade, qualidade de vida e custos de saúde, estão fatores de risco modificáveis, dos quais a alimentação e a nutrição são partes integrantes, através da interação com fatores genéticos, fisiológicos, metabólicos, sociais e ambientais (60).
O aumento da incidência de DM2 tem sido atribuído a dietas ricas em gorduras e hidratos de carbono refinados e pobres em fibra (61). Pelas características distintas destas, o PAM parece ter funções preventivas e interventivas na DM2, nomeadamente na diminuição dos níveis de hemoglobina glicada e da glicemia em jejum (31).
Uma das possíveis causas para a associação referida é o aumento do teor em gordura insaturada, em detrimento da saturada, que tem sido relacionado com um aumento da sensibilidade à insulina e a uma melhoria da função das células beta dos ilhéus de Langerhans do pâncreas (62). Para além disso, o ácido oleico presente no azeite parece favorecer a secreção de insulina e inibir a secreção de glicagina (63), ação partilhada também com os ácidos gordos de cadeia curta (AGCC) que resultam da fermentação das fibras pelo microbioma (62). Outra possível justificação para o papel do PAM na prevenção e tratamento da DM2 é atribuída ao seu elevado teor em polifenóis, que parecem contribuir para um melhor controlo glicémico (64 - 66). No que concerne à obesidade, a inflamação crónica é um dos componentes envolvidos na sua patogénese, estando associada à ingestão elevada de gordura saturada. Através de diversos processos metabólicos, esta favorece a adipogénese, a produção de espécies reativas de oxigénio, a expressão de mediadores pró-inflamatórios e a diminuição da secreção de adiponectina, a qual tem ação anti-
-inflamatória, ateroprotetora e sensibilizadora para a insulina nos tecidos envolvidos nos metabolismos glucídico e lipídico (17). Pelo teor em polifenóis, sugere-se que o PAM tenha um papel anti-inflamatório e imunomodelador (67).
Para além da composição em polifenóis, da diminuição de gordura saturada e pelo aumento da atividade física, o PAM parece ter um papel importante na obesidade também pelo aumento do consumo de fibras, de hidratos de carbono complexos e de alimentos com uma menor densidade energética (68).
As fibras têm uma função reguladora importante, não só do trânsito intestinal, mas também do microbioma, do metabolismo e da integridade do enterócito. Deste modo, o impacto das fibras na saúde, ultrapassa a ação no intestino, contribuindo para um efeito anti-inflamatório e para a diminuição do risco de várias patologias, como referido em relação à obesidade e à DM2 (31, 68).
O PAM parece também influenciar o risco de doenças CVs, através de aspetos nutricionais que se relacionam com a diminuição dos níveis de LDL e aumento dos níveis de HDL. Contudo, o teor elevado de vitamina E deste padrão alimentar parece, também, diminuir a suscetibilidade para a agregação das partículas de LDL, diminuindo o risco de eventos CVs (69). Esse risco parece estar ainda reduzido pela inibição que os ácidos gordos polinsaturados ómega-3, e os polifenóis parecem exercer sobre a agregação plaquetária (70, 71).
Não obstante a importância da composição em vitamina E, e em gordura monoinsaturada do azeite, e a relação com as doenças CVs, importa referir as vantagens CVs do teor elevado de polifenóis que o azeite apresenta. Neste aspeto, parecem existir efeitos anti-hipertensivos e cardioprotetores, em virtude da influência no aumento da expressão de moléculas anti-inflamatórias e na diminuição da expressão de moléculas pró-inflamatórias, contribuindo, deste modo, para a proteção da função do endotélio (17). Adicionalmente, o conteúdo em ácidos gordos monoinsaturados do azeite parece contribuir para a diminuição da acumulação de ceramidas, a qual, favorecida por dietas ricas em gordura saturada, afeta a função celular, contribuindo para prejuízos CVs (71).
De referir ainda que o PAM parece ter um papel preventivo em relação a diversas formas de cancro, principalmente, colorretal, de estômago e mama (28), bem como na mortalidade relacionada com a doença oncológica de órgãos como fígado, pâncreas e outros do foro gastrointestinal, mama, cabeça e pescoço, próstata e pulmão (73). O impacto do PAM nas doenças autoimunes também tem sido estudado. A ação protetora deste padrão alimentar relaciona-se com a influência exercida pelo elevado teor de fibra e de polifenóis na composição da microbiota intestinal e na produção de AGCC, os quais podem ter um efeito imunomodelador (16, 74, 75).
Padrão Alimentar Mediterrânico no Idoso
Além do PAM ir ao encontro das recomendações alimentares e nutricionais destinadas a idosos, é importante sublinhar a influência noutros aspetos importantes nesta faixa etária, como nas doenças neurodegenerativas, na saúde óssea e na mortalidade.
No campo das doenças neurodegenerativas, como por exemplo Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson e outras condições relacionadas com o declínio cognitivo, a evidência científica sublinha o PAM como um dos padrões alimentares com impacto no atraso do declínio cognitivo (76), através de efeitos sinérgicos entre os diferentes alimentos e nutrientes (30).
Também no que respeita à saúde óssea, o PAM tendo sido associado a uma redução do risco de fraturas e a uma maior densidade mineral óssea (77).
Para além do referido, um trabalho de revisão concluiu, ainda, que o PAM está associado à diminuição do risco de doenças CVs, pelos efeitos nos níveis de lipoproteínas, vasodilatação, resistência à insulina, na prevalência de síndrome metabólico e na capacidade antioxidante. Este padrão alimentar está também relacionado com uma menor incidência de enfarte agudo do miocárdio e de mortalidade cardiovascular (78). Por outro lado, o PAM parece contribuir para a redução do risco de alguns tipos de cancro, bem como de morte por todas as causas, pelo que deve ser usado como modelo alimentar com vista ao aumento da sobrevivência (30).
neurodegenerativas, para além do impacto positivo na fertilidade, no desenvolvimento e sucesso da gravidez, na saúde da descendência, no desenvolvimento e crescimento de crianças e adolescentes e na intervenção nutricional em diversas patologias. Estas influências devem-se à composição nutricional baixa em gordura saturada e rica em fibras, micronutrientes e compostos biologicamente ativos, associada à sinergia entre os diferentes constituintes e a um estilo de vida saudável. Deste modo, a adesão ao PAM e ao estilo de vida a ele associado deve ser promovida e incentivada, desde a preconceção e ao longo de todo o ciclo vida.
ANÁLISE CRÍTICA
O PAM tem sido associado a vários benefícios, ao longo do ciclo de vida. Vários trabalhos têm demonstrado um papel importante da redução da incidência de doenças CVs, metabólicas, endócrinas e neurodegenerativas, para além do impacto positivo na fertilidade, no desenvolvimento e sucesso da gravidez, na saúde da descendência, no desenvolvimento e crescimento de crianças e adolescentes e na intervenção nutricional em diversas patologias. Estas influências devem- -se à composição nutricional baixa em gordura saturada e rica em fibras, micronutrientes e compostos biologicamente ativos, associada à sinergia entre os diferentes constituintes e a um estilo de vida saudável. Deste modo, a adesão ao PAM e ao estilo de vida a ele associado deve ser promovida e incentivada, desde a preconceção e ao longo de todo o ciclo vida
