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INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a obesidade como uma doença crónica, com envolvimento de fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos, metabólicos e genéticos (1). A sua prevalência a nível mundial tem aumentado ao longo do tempo, o que pode acarretar consequências nefastas para a saúde dos indivíduos (1, 2) como o aparecimento de patologias associadas à obesidade, nomeadamente hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes Mellitus tipo 2, distúrbios músculo-esqueléticos, cancro, entre outras (2).
De acordo com o 1.º Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico, realizado pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), a prevalência nacional de excesso de peso foi estimada em 38,9% e a obesidade com uma prevalência de 28,7% em adultos (3). A cirurgia bariátrica é considerada um tratamento eficaz para a perda de peso em indivíduos com obesidade grave, isto é, indivíduos com um Índice de Massa Corporal (IMC)≥35 kg/m² (1). Este tipo de tratamento é essencialmente dividido em duas abordagens técnicas: cirurgias do tipo restritivas e cirurgias de má absorção, podendo também tornar-se híbridas, quando conjugam estes dois mecanismos (4). As cirurgias restritivas consistem na redução do volume gástrico levando a uma sensação de saciedade precoce, e as cirurgias de má absorção originam uma redução na absorção de nutrientes (5). Segundo as orientações da Direção-Geral da Saúde (DGS), os doentes que se sujeitem a este tipo de procedimento cirúrgico têm de preencher alguns critérios de elegibilidade, entre eles, IMC≥40 kg/m² ou IMC≥35kg/m² com presença de, pelo menos, uma comorbilidade (diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemia, síndrome de apneia obstrutiva do sono, entre outras), idade entre 18 e 65 anos e insucesso na tentativa de perda de peso com tratamentos convencionais, num período superior a 1 ano (6). A cirurgia bariátrica, na maioria dos casos, melhora a qualidade de vida do doente com obesidade e tem um impacto significativo na sua mortalidade. A cirurgia diminui cerca de 60% a mortalidade por cancro, 56% por doença arterial periférica e 92% por diabetes Mellitus tipo 2. É considerado um sucesso cirúrgico quando há pelo menos 50% de perda do excesso do peso após um ano de cirurgia (7).
OBJETIVOS
A presente revisão sistemática tem como objetivo estudar a evolução ponderal em doentes com obesidade grave após terem sido submetidos a cirurgia bariátrica, realizada por técnicas restritivas e/ ou malabsortivas, a curto e a longo prazo.
METODOLOGIA
Questão de Pesquisa: Foi definida uma questão de pesquisa de acordo com a estratégia PICO: Qual a evolução ponderal a curto e longo prazo em indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade?
P (População): Indivíduos adultos I (Intervenção / Exposição): Cirurgia bariátrica C (Comparação): Evolução ponderal de acordo com a técnica cirúrgica O (Avaliação / Resultados): Diminuição ponderal
Estratégia de Pesquisa e Descritores: Foi efetuada uma pesquisa de artigos científicos nas bases de dados Web of Science Pubmed/ Medline, segundo a metodologia PRISMA (8) onde se usaram os seguintes descritores: (obesity, overweight, morbid obesity, bariatric surgery, gastric bypass, gastric sleeve, body mass índex, weight loss, weight gain) e as diferentes combinações entre eles. O processo de pesquisa, seleção e análise dos artigos foi realizado por dois investigadores de forma independente.
Foram estabelecidos critérios de inclusão, nomeadamente, artigos publicados entre 2015 e 2020, escritos em português, inglês e espanhol e abordassem a evolução ponderal após cirurgia bariátrica de indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e 65 anos. Excluíram-se artigos de revisão bibliográfica e de opinião, estudos em adolescentes ou idosos e estudos sem indicadores ponderais de pré-operatório.
Triagem e Seleção de Estudos: Foi realizado um fluxograma de seleção de artigos (Figura 1), sendo identificados na pesquisa inicial 4133 artigos, dos quais 130 foram excluídos por duplicidade na base de dados. Posteriormente, foram excluídos 3805 artigos após leitura do título e resumo e 188 por não preencherem os critérios de inclusão e não abordarem os principais objetivos desta revisão, obtendo-se um total de 10 artigos finais considerados para esta revisão.
Avaliação da Qualidade Metodológica: A avaliação qualitativa dos artigos foi baseada no instrumento de avaliação crítica de Crombie, citado por Steele et al. (9). Esta versão consiste numa grelha que inclui 16 parâmetros, onde cada parâmetro é avaliado com uma pontuação de 0 ou 1, sendo cotado com 1 se o parâmetro está presente no artigo e 0 quando o parâmetro não existe ou está pouco claro. Sendo assim, os artigos são classificados de 0 a 16 onde a qualidade metodológica é cotada de baixa (0-5 pontos), moderada (6-11 pontos) e alta (12- 16 pontos). Dos 10 artigos incluídos nesta revisão, a maioria n=8 (80%) apresentou qualidade alta e apenas n=2 (20%) apresentaram qualidade moderada.
RESULTADOS
Dos artigos incluídos na revisão sistemática (Tabela 1), 100% (n=10) dos artigos eram estudos longitudinais (10-19), tendo como país de origem o Irão (n=2;20%) (10, 17), Portugal (n=2;20%) (13, 19), Egipto (n=2;2%) (12,14), Suíça (n=1;10%) (15), Brasil (n=1;10%) (11), Grécia (n=1;10%) (16) e França (n=1;10%) (18).
O tamanho amostral variou entre 16 (10) e 793 (19) indivíduos, todos os artigos incluíam indivíduos do género feminino e masculino, com uma predominância do género feminino. Os valores médios da idade variaram entre os 32±9,9 anos (17) e 43,38±11,49 anos (13).
Para a recolha de dados relativos a indicadores de Evolução Ponderal, as variáveis mais utilizadas foram o peso (n=10;100%) (10 - 19) e o IMC (n=9;90%) (10 - 17, 19), seguido da Percentagem de Perda de Excesso de Peso (%PEP) (n=7;70%) (10, 12-14, 16-18).
Foi também utilizada a Percentagem de Total de Perda de Peso (%TPP) (n=3;30%) (13, 16, 18), Percentagem de perda de Excesso de IMC (%EBMIL) (n=3;30%) (15, 16, 18), e Percentagem de Massa Gorda (%MG) (n=2;20%) (11, 19).
Tabela 1: Visão Geral dos Artigos Incluídos na Revisão Sistemática Sobre a Evolução Ponderal após Cirurgia Bariátrica
%: Percentagem
%EBMIL: Percentagem de Perda de Excesso de IMC
%MG: Massa Gorda %MG: Percentagem Massa Gorda
%PEP: Percentagem de Perda de Excesso de Peso
%TPP: Percentagem Total de Perda de Peso
CB: Cirurgia Bariátrica
F: Feminino
IMC: Índice de massa corporal
LAGB: Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia
LSG: Gastrectomia Vertical Laparoscópica
M: Masculino
MM: Massa Magra
MME: Massa Muscular Esquelética
SG: Gastrectomia Vertical
A Tabela 2 refere o tipo de cirurgia e o follow-up dos doentes no que concerne à evolução ponderal após cirurgia.
Em relação ao tipo de cirurgia, em 50% (n=5) (12, 13, 15, 17, 19) dos artigos foi realizado mais do que um tipo de técnica cirúrgica ou foi realizada reconversão cirúrgica. Em 5 (50%) dos artigos procedeu-se a Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) (11, 13, 15, 17, 19), 5 (50%) artigos mencionaram o recurso a Gastrectomia Vertical (SG) (13, 15, 17- 19), 3 (30%) artigos Gastrectomia Vertical Laparoscópica (LSG) (12, 14, 16), 2 (20%) artigos Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia (LAGB) (12, 17), 2 (20%) artigos Banda Gástrica Ajustável (AGB) (13, 19) e 1 (10%) artigo utilizou a Plicatura Gástrica por Laparoscopia (LGP) (10). De acordo com os diferentes indicadores de evolução ponderal, e no que concerne aos estudos que utilizaram a %PEP, nos artigos em que o tempo de seguimento é superior a 3 anos (17) a percentagem de perda de excesso de peso é menor relativamente ao follow-up até três anos de seguimento.
Nos artigos (15, 16, 18) onde se avaliou a percentagem de perda de excesso de IMC (%EBMIL) foi referido um tempo de seguimento de 3 anos (16) a 5 anos (15), tendo-se averiguado que após 2 anos de seguimento a %EBMIL diminuiu.
Dois artigos (20%), fazem referência ao IMC e % MG como variáveis (11, 19), com um tempo de seguimento de 1 ano (11) a 3 anos (19). No artigo onde se avalia 1 ano de seguimento podemos aferir que há uma diminuição de IMC de 54,8±7,5kg/m² para 30±4,8kg/m² (11), e no artigo com 3 anos de seguimento existem dados de diminuição de IMC até ao 6 mês, havendo um aumento de IMC no 3.º ano de seguimento (19). Relativamente à evolução da %MG, constatou-se uma diminuição ao longo do tempo e relativamente ao periodo pré-operatório. No estudo de L. Silva et al. (19), onde foram utilizadas diferentes técnicas cirurgicas,e comparando a técnica SG e RYGB, após um ano de seguimento constatou-se uma maior diminuição de %MG, nos doentes submetidos à técnica RYGB (17,3% vs. 14,3%). No que se refere à eficácia da cirurgia bariátrica em relação à diminuição de IMC, podemos aferir que em 90% (10-13, 15-19) dos artigos analisados verificou-se uma perda de peso nos primeiros dois anos de seguimento, e em 40% (n=4) (12, 13, 15, 16) dos artigos existe uma maior diminuição de IMC e, por consequência, perda de peso no primeiro ano após cirurgia bariátrica comparativamente com o segundo ano após CB, sendo que a diminuição de média de IMC variou entre aproximadamente 9,62kg/m² (12) e 19,8kg/m² (13) no primeiro ano, e entre aproximadamente 0,13kg/m² (15) e 4,3kg/m² (12) no segundo ano após cirurgia bariátrica. No entanto, 30% (n=3) (15, 16, 19) dos artigos incluídos nesta revisão, referem novo aumento ponderal dos indivíduos ao fim de 2 anos (15) e 3 anos (16,19), e 10% (n=1) (17) após 5 anos de CB.
É possível também observar, que nos artigos onde é referida mais que uma técnica cirúrgica (40%;n=4) (12, 13, 15, 19), a técnica de RYGB é a que origina uma maior perda ponderal, seguida de SG/LSG e, por último, com menores resultados LAGB/AGB.
Tabela 2 : Tipo de Cirugia e Resultados Follow-up relativos a indicadores de Evolução Ponderal
Aumento do indicador antropométrico em relação à avaliação anterior
Diminuição do indicador antropométrico em relação à avaliação anterior
%: Percentagem
%EBMIL: Percentagem de Perda de Excesso de IMC
%MG: Massa Gorda
%PEP: Percentagem de Perda de Excesso de Peso
%TPP: Percentagem Total de Perda de Peso
AGB: Banda Gástrica Ajustável
IMC: Índice de Massa Corporal
kg: Quilogramas
kg/m²: Quilograma por metro quadrado
LAGB: Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia
LGP: Plicatura Gástrica Laparoscópica
LSG: Gastrectomia Vertical Laparoscópica
ND: Não Definido, PreO- Pré-Operatório
RYGB: Bypass Gástrico em Y de Roux
SG: Gastrectomia Vertica
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A cirurgia bariátrica é o tratamento que acarreta uma maior perda de peso e também melhoria das comorbilidades associadas para indivíduos com obesidade mórbida ou obesidade grau 2 com pelo menos uma comorbilidade (20).
Os estudos incluídos nesta revisão sistemática são de caráter longitudinal, onde se aborda a evolução ponderal após cirurgia bariátrica em doentes de nacionalidades diversas, permitindo ter um panorama abrangente. Os mesmos revelam uma predominância de indivíduos do género feminino em relação ao género masculino, o que vai de encontro ao reportado pela OMS que revela uma prevalência de obesidade maior no género feminino (21) e, por consequência, uma maior procura no tratamento para a obesidade, nomeadamente a cirurgia bariátrica, tal como já descrito por Nascimento (22), Steyer et al. (23) e Araújo et al. (24). No contexto nacional, outros estudos revelam também uma predominância de indivíduos do sexo feminino (25 - 27).
No que diz respeito à técnica cirúrgica, dos artigos selecionados que utilizaram mais do que uma técnica cirúrgica, as mais recorrentes foram RYGB e SG/ LSG. Nos estudos de R. Bettencourt-Silva et al.(13) e L. Silva et al. (19) foram aplicados 2 tipos de cirurgia restritiva, nomeadamente SG e AGB e um tipo de cirurgia híbrida, RYGB. Relativamente à diminuição de IMC, podemos aferir que existe uma maior redução deste índice no RYGB do que nas restantes cirurgias: 19,8 kg/m² após um ano e 21,1 kg/m² após 2 anos no estudo de R. Bettencourt-Silva et al. (13) e 15,4 kg/m² após 6 meses e 14 kg/m² após 3 anos no estudo de L. Silva et al. (19). Corroborando o que vem descrito na literatura, Toolabi et al. (28) referem que tanto LRYGB como LSG, são procedimentos eficazes para o tratamento da obesidade, sendo que LRYGB é mais eficaz do que LSG no que concerne à perda de peso. Esses autores demonstraram que após submetidos a LRYGB há diminuição de aproximadamente 17,5 kg/m² e no LSG de aproximadamente 7,7kg/m², com um aumento de peso de 9,3% e 32%, aos 5 anos após cirurgia, respetivamente (28). A nível nacional, Nora et al. (26), realizaram um estudo onde avaliaram e compararam o efeito de duas técnicas de cirurgia bariátrica, a SG e RYGB, tendo constatado que após 12 meses de seguimento, os doentes submetidos a RYGB apresentavam valores de IMC significativamente menores. Guerreiro et al. (29) e Silva et al. (30), avaliaram também a evolução ponderal de doentes submetidos a diferentes técnicas cirurgicas, tendo constatado que o RYGB foi também a técnica cirúrgica em que se obteve maior perda ponderal.
Tais resultados são corroborados pelo estudo de Golzarand M. et al. (31), onde se pretendia avaliar a redução de peso a longo prazo nas diferentes técnicas cirúrgicas, concluindo que LRYGB é uma abordagem eficaz para indivíduos com obesidade mórbida e que origina uma redução de peso sustentável ao longo do tempo em comparação com as abordagens técnicas de LAGB e LSG. Outro estudo refere igualmente uma maior eficácia de perda de peso com a técnica LRYGB quando comparado com LSG, referindo também a falta de relevância estatística entre as duas técnicas no que respeita à qualidade de vida e à melhoria de comorbilidades (32).
Nos estudos de R. Bettencourt-Silva et al. (13) e L. Silva et al. (19), a técnica de AGB parece ser a que tem resultados menos significativos no que respeita à diminuição de IMC. Dados de diferentes estudos demonstram que a perda de peso com AGB/LAGB é significativamente menor quando comparada com outras técnicas cirúrgicas, assim como a redução de diferentes comorbilidades (33, 34). Estudos que avaliam os resultados de LAGB a longo prazo também referem a associação de LAGB a maus resultados na perda de peso a curto e longo prazo e a altas taxas de reoperações por falha de LAGB (35).
Relativamente à duração do acompanhamento pós-cirúrgico, 5 artigos (10-13,18) referem um acompanhamento inferior ou igual a 2 anos, permitindo constatar uma evolução positiva na diminuição de IMC e, por consequência, na perda de peso, o que é comprovado pela literatura que refere uma perda do peso nos primeiros anos após cirurgia bariátrica (36,37), e mesmo após 6 meses de cirurgia (33). Novais et al. (38), após estudo com 141 mulheres, que foram acompanhados em períodos distintos de pós-operatório, concluíram que houve maior velocidade de perda de peso nos primeiros seis meses. Após esse período, a perda de peso foi mais lenta e contínua.
C. Hoyuela (36),no seu estudo, encontrou uma diminuição de IMC de 14,6kg/m² após um ano e 15,2kg/m² após 2 anos, dados semelhantes aos encontrados nesta revisão sistemática, onde se constata uma diminuição acentuada de IMC nos primeiros anos de seguimento em todos os estudos analisados.
Nos restantes 5 artigos, o acompanhamento pós-cirúrgico é superior a 2 anos (14-17, 19), constatando-se um novo aumento do IMC. Estes dados são corroborados com estudos nacionais e internacionais. No âmbito nacional, Azevedo (39), identificou um ganho de peso significativo nos doentes submetidos a CB e avaliados após a consulta dos 18 e dos 24 meses. Outros estudos, internacionais, têm como resultado a estabilização ou o aumento do peso ao longo do tempo (36, 37, 40).
Diversos fatores são apontados como preditores para a ocorrência de novo ganho ponderal, tais como hábitos alimentares inadequados, redução da atividade física, baixa adesão no acompanhamento do pós-operatório com a equipa multidisciplinar, e adaptações hormonais como a concentração sérica de grelina (41, 42). De acordo com Shah et al. (43) os níveis hormonais de grelina estão diminuídos após bypass gástrico, no entanto, após a cirurgia o aumento desta hormona pode ser um fator responsável pelo aumento do peso nesses indivíduos. Na investigação dos fatores dietéticos, estudos revelam que doentes submetidos a cirurgia bariátrica, a longo prazo, e com baixa adesão no acompanhamento pós-operatório, reduzem o consumo de frutas, vegetais e aumentam a ingestão de líquidos hiperenergéticos, alimentos doces (44) e fazem refeições com elevada carga glicémica (45).
O desenvolvimento de perturbações do comportamento alimentar e o aparecimento de comportamentos alimentares problemáticos após a cirurgia bariátrica têm sido relatados na literatura (46). Desta forma, a perda de controlo sobre a alimentação e episódios de ingestão alimentar compulsiva, após os dois anos da cirurgia, parece associar-se também a menor perda e/ou aumento de peso (47).
O estudo de Toolabi et al. (17) avaliou a evolução ponderal após 5 anos de CB, sendo possível também aferir o aumento de IMC ao longo do tempo, 30,1±4,8 kg/m² aos 3 anos, 31,5±6,7 kg/m² aos 5 anos e 35,3±6,5 kg/m² aos 13 anos. É fundamental a adesão destes doentes à mudança comportamental pós-operatória para atenuar um novo ganho de peso a longo prazo (48). O risco de um novo aumento ponderal diminuiu com o seguimento pós-operatório regular, devido à persistência de mudanças comportamentais nos hábitos alimentares/cumprimento de plano alimentar e na atividade física. Segundo o estudo realizado por Magro et al. (49), pelo menos 50% dos doentes apresentaram recuperação do peso após 2 anos de cirurgia. Dos doentes que apresentaram ganho de peso, observou-se um aumento médio de 8% em 60 meses, em relação ao menor peso obtido aos 18 meses após a cirurgia. No entanto, 60% destes doentes não compareceram às consultas com a equipa multidisciplinar, reforçando-se, a importância do acompanhamento contínuo (49, 50).
Os estudos incluídos nesta revisão sistemática revelam uma diminuição da %MG, o que está de acordo com estudos nacionais, nomeadamente o estudo de Silva (30), onde foram avaliados durante 60 meses, doentes submetidos a CB, constatando-se uma redução da %MG ao longo do tempo.
Sendo a cirurgia bariátrica um dos tratamentos mais eficazes para o tratamento da obesidade, é necessário garantir a inclusão de nutricionistas experientes nas equipas multidisciplinares que acompanham o doente, tanto no pré como no pós-cirúrgico, para permitir uma mudança adequada de hábitos alimentares e controlo de possíveis deficiências ou excessos nutricionais. Estudos realizados com o objetivo de relacionar o papel dos nutricionistas no sucesso após cirurgia bariátrica concluem que o aconselhamento dietético está positivamente relacionado com a redução de IMC e, por consequência, com a redução de peso após cirurgia bariátrica (51), reforçando a importância de uma equipa multidisciplinar no acompanhamento destes doentes.
Esta revisão sistemática apresenta algumas limitações, tais como a heterogeneidade dos estudos nos diferentes tipos de amostra, tipos de cirurgia e diferentes países. Foram utilizadas diferentes variáveis para avaliar os resultados obtidos, não existindo uma padronização na recolha de dados. No que diz respeito ao acompanhamento pós-cirúrgico, o tempo de acompanhamento não foi o mesmo em todos os artigos.
CONCLUSÕES
Nesta revisão da literatura verificou-se uma melhoria significativa na perda de peso após cirurgia bariátrica a curto prazo. A longo prazo a perda de peso é menor. A cirurgia bariátrica continua a ser um método eficaz para o tratamento da obesidade grave, sendo por isso necessária a monitorização a longo prazo, pelas equipas de saúde. O acompanhamento rigoroso a nível nutricional é fundamental para ajudar na obtenção de melhores resultados a partir da mudança dos hábitos alimentares, enquanto estilo de vida.
CONTRIBUIÇÃO DE CADA AUTOR PARA O ARTIGO
AMGRP: Contribuição intelectual no desenho e elaboração do artigo; participação na análise e
interpretação dos dados; revisão de versões e revisão crítica do conteúdo; aprovação da versão final; MJF: Contribuição intelectual na elaboração do artigo; participação da recolha, análise e interpretação dos dados; participação na redação do manuscrito; PM: Contribuição intelectual na elaboração do artigo; participação na análise e interpretação dos dados; revisão de versões e revisão crítica do conteúdo.
