INTRODUÇÃO

O paradigma de doença tem mudado nas últimas décadas, havendo um abandono progressivo da mortalidade por doenças infeciosas e uma maior mortalidade por doenças crónicas (¹). Os hábitos alimentares desadequados são uma das principais causas modificáveis de doenças crónicas não transmissíveis, e estão entre os cinco fatores de risco que mais pesam na perda de anos de vida saudável (DALYs - Anos de vida ajustados por incapacidade) e mortalidade, correspondendo a 7,3% e 11,4%, respetivamente, em Portugal (²). Adicionalmente, uma alimentação desequilibrada pode ter como consequência o excesso de peso (pré-obesidade e obesidade), que é um fator de risco para o desenvolvimento de diversas comorbilidades. Este fator é particularmente preocupante em crianças, uma vez que os efeitos na saúde terão impacto na geração seguinte, devido à maior probabilidade de permanecerem com excesso de peso na vida adulta (³). Dados do COSI - Childhood Obesity Surveillance Initiative de 2022 para Portugal, revelam que 31,9% das crianças tem excesso de peso (incluindo obesidade) e 13,5% tem obesidade (⁴).

Projeções realizadas pelo Institute for Health Metrics and Evaluation para 2030 em Portugal, indicam que do total de mortes projetadas, 13,84% serão atribuídas a erros alimentares e 11,99% ao excesso de peso (pré-obesidade e obesidade), ultrapassando o tabagismo (11,07%) (⁵, ⁶). Estima-se ainda que, até 2050, o excesso de peso e as comorbilidades associadas contribuam para a diminuição em 2,2 anos da esperança média de vida dos portugueses (⁷).

A crescente adaptação da indústria alimentar a novos produtos, os alimentos ultraprocessados (AUP), facilitando o acesso, promovendo maior conveniência e durabilidade e estimulando a hiper-palatabilidade, contribui para o aumento da sua procura. Entenda-se por AUP as formulações de substâncias alimentícias e aditivos desenvolvidas pela indústria, como substitutos altamente rentáveis em comparação com os alimentos tradicionais e as suas preparações, que passam por diversas técnicas e processos industriais (⁸). São identificáveis pela lista de ingredientes, através da presença de substâncias exclusivamente de uso industrial e de aditivos com função cosmética (aromas, intensificadores de sabor, adoçantes, corantes, emulsificantes, espessantes...) (⁹). Em Portugal, o consumo de AUP contribui para cerca de 24% da ingestão energética diária (⁶, ¹⁰), sendo que o maior consumo, por total de alimentos ingeridos, é pelas crianças e adolescentes (22,3% e 21,6%, respetivamente) (¹¹, ¹²). O consumo destes alimentos está associado a maior consumo de ácidos gordos saturados e açúcares livres e menor consumo de fibra, proteína e potássio (¹³). Pelo Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, realizado entre 2015 e 2016, verifica-se que 40,7% das crianças e 48,7% dos adolescentes têm uma ingestão de açúcares livres superior a 10% do valor energético total (⁶, ¹⁰); 41% dos adolescentes apresenta consumo diário de refrigerantes (⁶, ¹⁰); e 77% dos portugueses tem uma ingestão de sal superior às recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) (menos de 5 g por dia) (⁶, ¹⁰, ¹⁴). Verifica-se ainda que 72% das crianças e 78% dos adolescentes têm uma ingestão de hortofrutícolas inferior as recomendações da OMS (pelo menos 400 g por dia) (⁶, ¹⁰, ¹⁵). Por sua vez, este consumo desequilibrado está associado a maior risco de desenvolvimento de doenças crónicas não transmissíveis e à mortalidade por todas as causas (¹⁶).

No que diz respeito à sustentabilidade e às questões ambientais, o consumo de AUP apresenta uma série de problemas: agricultura e produção de gado intensivas, aumento da poluição (plástico, fertilizantes, pesticidas, herbicidas...), redução da produção local e da sazonalidade dos alimentos, aumento da desflorestação, levando ao aumento dos gases com efeito de estufa e da temperatura, redução da biodiversidade das plantas e dos animais e promoção do abuso e sofrimento dos animais (¹⁷).

Emerge assim a necessidade de combater o consumo de AUP, promovendo padrões alimentares que sejam simultaneamente saudáveis e sustentáveis. O Padrão Alimentar Mediterrânico (PAM), distinguido pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) como Património Cultural Imaterial da Humanidade, foi considerado o padrão alimentar de produção mais sustentável e de alimentação mais saudável do Mundo, sendo também um dos economicamente mais acessíveis (¹⁸-²⁰). Constitui uma ferramenta de educação alimentar importante para a nutrição e saúde pública, uma vez que níveis mais elevados de adesão ao PAM estão associados a melhor qualidade de vida (²¹), à redução da mortalidade (²²) e redução de fatores de risco para doenças crónicas não transmissíveis (²³-²⁵). As intervenções que têm por base o PAM são também mais custo-efetivas (²⁶).

Tem-se vindo a observar um afastamento progressivo deste padrão alimentar pelos países da região mediterrânica, verificando-se o mesmo em Portugal, sendo este afastamento mais notório em idades mais jovens (²⁵, ²⁷-²⁹). Apenas 26% da população portuguesa apresenta uma adesão elevada ao PAM (³⁰), sendo que a maioria não segue este padrão promotor da saúde. Destacam-se as leguminosas (69%), os hortícolas (52%), a fruta (61%) e os frutos oleaginosos (61%) como sendo os alimentos com maior proporção de inadequação do consumo (inferior às recomendações) (³⁰). Os dados socioeconómicos demonstram que são as mulheres (33%), os jovens adultos (18 aos 34 anos) (33%), indivíduos com uma situação económica confortável ou muito confortável (30%) e os que têm mais níveis de escolaridade (superior a 12 anos) (35%) quem mais adere ao PAM (³⁰).

Não há dados nacionais que caracterizem a adesão ao PAM por crianças e adolescentes, mas já foram realizados alguns estudos locais, verificando-se, na maioria, uma elevada adesão por 45,5% a 52,5% dos participantes (³¹-³⁵). Num outro estudo, o número de participantes com elevada adesão situou-se nos 81%. Contudo, esta amostra era seguida em consulta de pediatria de um hospital privado do Norte do país, sendo, provavelmente, de um nível socioeconómico e educacional mais elevado (³⁶).

OBJETIVOS

O principal objetivo deste estudo é avaliar a adesão ao PAM e o consumo de AUP e estudar os fatores associados, em crianças e adolescentes (entre os 10 e os 19 anos de idade) a frequentar o 2.º e 3.º ciclos do Ensino Básico (CEB) ou Ensino Secundário (ES) da rede escolar pública de um município localizado a norte de Portugal, no distrito do Porto. São objetivos específicos:

(1) Estudar a relação entre a adesão ao PAM e o consumo de AUP;

(2) Avaliar quais os fatores associados à adesão ao PAM e ao consumo de AUP.

METODOLOGIA

Este trabalho de investigação foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (parecer n.º 108/2022). Trata-se de um estudo epidemiológico observacional descritivo, de desenho transversal.

Para a definição da amostra consideraram-se elegíveis os alunos do 2.º e 3.º CEB e ES (entre os 10 e os 19 anos) e definiu-se como critério de exclusão ter nacionalidade diferente da portuguesa (pelas possíveis diferenças no padrão alimentar). As escolas que integraram o presente estudo foram selecionadas por conveniência. Do total de escolas do município, foram selecionadas quatro turmas de cada ano letivo, sendo que, em cada escola, estas foram selecionadas aleatoriamente. Do total de 700 alunos potenciais participantes neste estudo, obtiveram-se 529 respostas (75,6%), sendo que 506 (72,3%) cumpriam todos os critérios de elegibilidade.

A recolha de dados procedeu-se sob a forma de aplicação direta de um questionário na plataforma Google Forms®. Este questionário, desenvolvido para o projeto UltraTeen, além de avaliar a adesão ao PAM e o consumo de AUP, também avaliava a literacia sobre AUP e está dividido em três secções:

1. Caracterização sociodemográfica e dos estilos de vida: idade, sexo, ano de escolaridade, nacionalidade, composição do agregado familiar, habilitações literárias do encarregado de educação (EE), prática de atividade física em atividades curriculares e extracurriculares, tempo de ecrã à semana e ao fim-de-semana, número de horas de sono à semana e ao fim-de-semana e Índice KIDMED, validado para a população adolescente portuguesa, como forma de avaliar a adesão ao PAM (³⁷, ³⁸);

2. Avaliação dos conhecimentos sobre AUP;

3. Avaliação do consumo de AUP: avaliava, em média, nos últimos 3 meses, a frequência de consumo (“menos de 1 vez/semana”, “1 a 3 vezes/semana” ou “mais de 4 vezes/semana”) de alguns alimentos não ultraprocessados e de alguns AUP.

Previamente à aplicação deste questionário, realizou-se um estudo--piloto numa amostra de conveniência de 10 adolescentes, com o objetivo de testar a compreensão das perguntas e o tempo de resposta, tendo sido relatado pelos adolescentes que o questionário era de fácil compreensão e o tempo médio de resposta foi de 11 minutos. Os dados deste estudo-piloto não foram considerados para este trabalho de investigação, nem foram alvo de análise.

O Índice KIDMED utilizado (³⁷, ³⁸) consiste num questionário composto por 16 perguntas, específicas para o consumo e frequência de ingestão diária de diversos alimentos, que pretende avaliar o nível de adesão ao PAM. Atribui-se uma pontuação positiva (+1) às respostas associadas a alimentos do PAM e uma pontuação negativa (-1) ou neutra (0) a alimentos não relacionados com o PAM. A pontuação máxima é de 12 pontos e categoriza-se da seguinte forma: alta adesão (≥ 8 pontos), adesão moderada (4 a 7) e baixa adesão (≤ 3) (³⁷, ³⁸). Para avaliar o consumo de AUP, utilizou-se o índice de Pereira (2022) (³⁹) que atribuía 0, 1 ou 2 pontos consoante a frequência de consumo de AUP e não ultraprocessados, variando entre 0 e 34. Os dados foram recolhidos através de um questionário de frequência alimentar deste tipo de alimentos. Atribuía-se a pontuação da seguinte forma:

> Alimentos não AUP:

- “menos de 1 vez/semana” - 0 pontos;

- 1 a 3 vezes/semana” - 1 ponto;

- “mais de 4 vezes/semana” - 2 pontos.

> AUP:

- “mais de 4 vezes/semana” - 0 pontos;

- “1 a 3 vezes/semana” - 1 ponto;

- e “menos de 1 vez/semana” - 2 pontos.

Quando a pontuação se aproxima de 34, significa que o indivíduo tem um consumo muito pouco frequente de AUP. Por outro lado, se a pontuação se aproximar do 0, significa que tem um consumo muito frequente de AUP.

Os dados foram tratados no programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão 29.0, para Mac®. Considerou-se um nível de confiança de 95%. A estatística descritiva incluiu o cálculo de frequências absolutas (n) e relativas (%) para as variáveis categóricas e de médias e desvios-padrão (dp) para as quantitativas. A normalidade das variáveis quantitativas foi avaliada por simetria e achatamento. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi usado para medir o grau de associação entre pares de variáveis quantitativas. A relação de características sociodemográficas e de estilos de vida com a adesão ao PAM e o consumo de AUP foi estudada através de Análise de Covariância Multivariada (MANCOVA), com o sexo e o cumprimento das recomendações para atividade física, tempo de ecrã e horas de sono (à semana e ao fim de semana) como fatores fixos, a idade como covariável e as pontuações no Índice KIDMED e no índice de consumo de AUP como variáveis dependentes.

RESULTADOS

A amostra é constituída por 506 alunos com idades entre os 10 e os 19 anos (média = 14,1; dp = 2,5), sendo que 54,3% são do sexo feminino (Tabela 1). Um quarto dos participantes frequentam o 2.º CEB, 32,6% o 3.º CEB e 41,5% o ES. A maioria dos inquiridos não cumpre as recomendações da OMS relativamente à prática de atividade física (75,7%) e ao tempo de horas de ecrã (74,1%)(⁴⁰). Em relação às horas de sono, verifica-se uma maior proporção de alunos que cumpre as recomendações ao fim-de-semana (62,8%) em comparação com os dias da semana (49,2%)(⁴¹). Verificou-se que cerca de um quarto dos alunos inquiridos (24,5%) não sabe qual é a habilitação literária do EE e que apenas 15,4% dos EE têm algum grau de ensino superior (Tabela 1). No que diz respeito aos hábitos alimentares, verifica-se que 47,8% dos participantes têm uma elevada adesão ao PAM, 47,2% adesão moderada e apenas 4,9% têm baixa adesão, correspondendo a uma pontuação média de 7,3 (dp = 2,3). Os dados do índice de consumo de AUP revelam uma pontuação média 21,8 (dp = 4,8), sendo a pontuação mínima de 7 e a máxima de 33.

Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e do estilo de vida dos participantes 

*As recomendações provêm da Organização Mundial da Saúde, 2020 e da **National Sleep Foundation's, 2015

EE: Encarregado de educação

Das respostas dos inquiridos no Índice KIDMED, destacam-se positivamente a utilização de azeite em casa (92,5%); o consumo diário de arroz ou massa (88,5%); o consumo, pelo menos uma vez por dia, de hortícolas (83,8%); e o consumo de laticínios ao pequeno-almoço (81,0%). O consumo de doces e guloseimas várias vezes ao dia e de fast-food pelo menos uma vez por semana é baixo (14,4% e 16,2%, respetivamente). Salientam-se como aspetos negativos das respostas ao Índice KIDMED, a toma diária do pequeno-almoço (22,7%); o consumo de frutos oleaginosos com regularidade (29,1%). Verifica-se ainda uma grande proporção de crianças e adolescentes que não consomem com regularidade pescado (29,6%) (Tabela 2).

Tabela 2: Frequências por resposta dada no Índice KIDMED 

Das respostas no índice de consumo de AUP, revela-se preocupante o consumo frequente de doces, sobremesas doces, bolos de confeitaria ou chocolate, de carnes processadas ou charcutaria, de bolachas não caseiras, de refrigerantes; e o consumo pouco frequente de pescado, de leguminosas, sopa de hortícolas e de hortícolas no prato (Tabela 3).

Tabela 3: Frequências por resposta dada no Índice de consumo de alimentos ultraprocessados e não ultraprocessados 

Constata-se que níveis mais elevados de adesão ao PAM estão associados a maior pontuação do índice de consumo de AUP (r = 0,447; p < 0,001), ou seja, a menor consumo de AUP.

O conjunto de variáveis independentes explica significativamente a adesão ao PAM (η² _p = 0,054; p = 0,002) e o consumo de AUP (η² _p = 0,065; p < 0,001), apesar de a proporção de variância explicada ser inferior a 5% para ambos (3,6% e 4,7%, respetivamente) (Tabela 4). Das variáveis analisadas, é o sexo que mais explica as duas variáveis, em particular o consumo de AUP, sendo que as raparigas são as que têm menor consumo destes alimentos. Segue-se a idade, com significado sobretudo na adesão ao PAM, sendo que os mais velhos tendem a aderir menos a este padrão alimentar. A recomendação de tempo de ecrã também tem um efeito significativo no consumo de AUP, sendo os que não cumprem a recomendação os que mais consomem este tipo de alimentos (Tabela 4).

Tabela 4: Relação das características sociodemográficas e de estilos de vida com a adesão ao Padrão Alimentar Mediterrânico e o consumo de Alimentos Ultraprocessados - Análise de Covariância Multivariada (MANCOVA) 

* Médias para as variáveis: sexo, habilitação literária do Encarregado de Educação, recomendação de Atividade Física, recomendação de tempo de ecrã e de horas de sono à semana e ao fim de semana. O valor da correlação de Pearson (r) foi utilizado para a variável idade.

** R²: coeficiente de determinação ajustado

PAM: Padrão Alimentar Mediterrânico

AUP: Alimentos ultraprocessados

A recomendação de horas de sono à semana e a recomendação de atividade física, embora não tenham significado estatístico para a generalidade do modelo, apresentam relação significativa especificamente com a adesão ao PAM: os que cumprem a recomendação de atividade física são aqueles que têm um maior nível de adesão ao PAM (η² _p = 0,012; p = 0,021) (média = 7,8 vs. 7,2), assim como os que cumprem a recomendação de horas de sono à semana (η² _p = 0,009; p = 0,045) (média = 7,7 vs. 7,3) (Tabela 4).

A habilitação literária do EE e a recomendação das horas de sono ao fim-de-semana, não apresentam relação significativa com a adesão ao PAM, nem com o consumo de AUP (Tabela 4).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os resultados obtidos indicam que há uma relação entre a adesão ao PAM e o consumo de AUP, sendo que quem consome menos AUP (pontuação mais alta no índice de consumo de AUP) tem um nível mais elevado de adesão ao PAM. Ainda há poucos estudos que avaliem esta relação; contudo, um estudo de coorte prospetivo realizado em crianças espanholas revela que uma maior adesão ao PAM está associada a uma maior ingestão de energia proveniente de alimentos não ultraprocessados e menor ingestão de energia proveniente de AUP (⁴²).

O presente estudo permitiu constatar que as crianças e adolescentes deste município têm uma adesão ao PAM moderada, com um valor médio de 7,3 (dp = 2,3). Este resultado é superior ao encontrado em alguns estudos realizados em crianças e adolescentes em diversas zonas de Portugal: 7,2 no Porto (³¹), 7,2 em Lisboa e Viseu (³³) e 6,2 no Algarve (³⁴). Em relação à distribuição dos inquiridos por nível de adesão ao PAM, verificou-se que 47,8% tem elevada adesão, 47,2% tem adesão moderada e 4,9% baixa adesão. Encontraram-se dois estudos portugueses com uma proporção de baixa adesão ao PAM superior à do presente estudo, ambos realizados no Algarve (³⁴, ³⁵); os restantes estudos revelam-se mais favoráveis, com proporções de baixa adesão iguais ou inferiores a 4,0% (³¹-³³, ³⁶).

À semelhança de alguns estudos realizados em Portugal (³¹, ³⁶), Itália (⁴³) e Espanha (⁴⁴), não se verificaram diferenças na adesão ao PAM entre sexos. No entanto, encontrou-se uma relação com a idade, sendo que quanto mais elevada, menor é a adesão ao PAM. Sendo a adolescência uma fase de maior autonomia nas escolhas alimentares e associando-se à mudança de comportamentos, este resultado não é imprevisto. Para além da infância, também a adolescência constitui um período prioritário de intervenção, com implementação de estratégias de educação e de adequação de ambientes alimentares que promovam a adoção de práticas alimentares saudáveis e sustentáveis. Esta investigação demonstrou ainda haver uma relação entre a adesão ao PAM e a prática de atividade física, não havendo relação com o tempo de ecrã. São os jovens fisicamente ativos, que cumprem as recomendações da OMS relativamente à prática de atividade física (⁴⁰), aqueles que mais aderem à Dieta Mediterrânica. Estes resultados também se verificaram numa amostra de adolescentes no Minho (³²), de jovens no Algarve (³⁴), de adolescentes catalães (⁴⁵) e de crianças do Norte de Espanha (⁴⁴). No entanto, nos dois últimos estudos referidos, verificou-se que maiores níveis de adesão ao PAM estão relacionados com menor tempo de ecrã (⁴⁴, ⁴⁵). Em relação aos hábitos de sono, constatou-se que os jovens que cumprem as recomendações durante a semana são os que aderem mais ao PAM. Não se verificaram diferenças nos hábitos de sono ao fim de semana. Estes resultados também são consistentes com os de um estudo realizado em adolescentes do Algarve (³⁴).

Em relação ao consumo de AUP, verificou-se um valor médio de 21,8 (dp = 4,8) no índice utilizado, superior ao encontrado por Pereira (2022) numa escola do concelho do Porto (19, 4) (³⁹), indicando um menor consumo deste tipo de alimentos no município em estudo em comparação com um concelho vizinho.

Quando analisamos o consumo de AUP e as características sociodemográficas, verifica-se a existência de uma relação significativa com o sexo, constatando-se que os rapazes que têm maior consumo de AUP do que as raparigas. Esta associação também foi encontrada num estudo espanhol numa amostra de adolescentes (⁴⁶). Verificou-se também que os adolescentes que não cumprem as recomendações da OMS relativamente ao tempo despendido em atividades sedentárias (tempo de ecrã), como ver televisão, jogar computador, tablet ou smartphone, são os que têm um maior consumo de AUP. Este resultado foi concordante com o de uma investigação em adolescentes brasileiros, que encontrou uma associação entre maior proporção média da ingestão energética diária de AUP e tempo de ecrã mais elevado (⁴⁷). A presente investigação possibilitou conhecer a população jovem do município em estudo relativamente aos seus hábitos alimentares, uma vez que não havia qualquer trabalho realizado com esta faixa etária no município. Para além disso, avaliou a relação da adesão ao PAM com o consumo de AUP, sendo um estudo pioneiro neste sentido (conhecido à data da investigação). No entanto, apresenta limitações no que respeita ao índice de consumo de AUP, que não permite classificar o consumo de AUP e não é uma ferramenta validada, e ao preenchimento autónomo dos inquéritos pelos alunos, que poderá ter enviesado os resultados obtidos.

CONCLUSÕES

Este estudo permite-nos perceber que pode ser importante intervir ao nível da promoção e difusão da Dieta Mediterrânica, principalmente na fase da adolescência, com implementação de estratégias que combinem a educação alimentar com as mudanças ambientais, uma vez que parece ter impacto na diminuição do consumo de AUP. Acrescenta-se ainda a necessidade de promover a atividade física, estimular hábitos de sono adequados e mitigar o tempo que as crianças e adolescentes passam em frente aos ecrãs.

CONFLITO DE INTERESSES

Nenhum dos autores reportou conflito de interesses.

CONTRIBUIÇÃO DE CADA AUTOR PARA O ARTIGO

CA, SR, FP: Desenvolvimento da metodologia de investigação; MG, IJ: Desenvolvimento da metodologia e sua aplicação em estudo piloto; MM: Recolha, análise e interpretação dos dados recolhidos e redação do artigo; BO, RP: Análise estatística e interpretação dos dados; MM, CA, SR, FP: Revisão da redação do artigo e apreciação crítica do trabalho. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do artigo.