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INTRODUÇÃO
Ao longo das últimas décadas tem vindo a ser verificado um aumento acentuado da população idosa na Europa e, particularmente, em Portugal. Nos últimos 10 anos, observou-se um aumento significativo de 20,6% na população idosa portuguesa (1).
O processo de envelhecimento é acompanhado por um conjunto de alterações fisiológicas inerentes sendo que, a partir dos 65 anos, é comum a presença de múltiplas patologias, utilização de diversos fármacos e elevada prevalência de episódios de doença aguda. O conjunto destas caraterísticas constitui um fator potenciador de malnutrição (2, 3).
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), criada em 2006, é um modelo organizacional criado pelos Ministérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde, com o objetivo de criar respostas integradas de ação social e saúde no que diz respeito aos cuidados continuados a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência. Neste contexto, as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) assumem particular relevância uma vez que, para além de contribuírem para o aumento das respostas a uma necessidade nacional, apresentam-se como uma solução para cuidados de saúde mais próximos (4).
Ainda que os cuidados de saúde prestados pelas ECCI possam abranger pessoas de todas as faixas etárias, aproximadamente 86% dos utentes acompanhados têm idade superior a 65 anos (86%) (5).
Na população idosa em geral, uma alimentação e estado nutricional adequados são importantes determinantes de saúde. No que concerne ao papel da alimentação e nutrição no contexto das ECCI, são objetivos a promoção e manutenção de um estado nutricional adequado dos utentes, através da identificação do risco nutricional e da definição de uma intervenção nutricional, individualizada, sempre que se justifique (6). A presença de úlceras por pressão (UP) é um dos principais motivos de admissão e, igualmente, uma das complicações mais comuns relacionadas à imobilidade, principalmente nestes utentes, levando ao aumento da morbilidade, infeção e diminuição geral da qualidade de vida. O seu tratamento requer uma intervenção multifacetada, onde se inclui a intervenção alimentar/nutricional (7). A literatura sugere que a suplementação em arginina pode prevenir e acelerar o processo de cicatrização (8).
A arginina é um aminoácido essencial que serve de substrato para a produção de óxido nítrico, uma molécula que melhora a vascularização e o fluxo sanguíneo para o local da lesão, além de desempenhar um papel antimicrobiano crucial. Paralelamente, a arginina é metabolizada pela enzima arginase, originando ornitina, um precursor da prolina. Este aminoácido é fundamental na síntese de colagénio, contribuindo para o reforço da matriz extracelular e a resistência do tecido cicatrizado. Adicionalmente, a ornitina é convertida em poliaminas, que estimulam a proliferação e diferenciação celular, etapas críticas para o processo reparador. A arginina também desempenha um papel imunomodulador, equilibrando a atividade dos macrófagos pró-inflamatórios e anti inflamatórios, facilitando a transição da fase inflamatória para a fase de reparação. Estas propriedades tornam a arginina uma peça central na abordagem terapêutica de lesões crónicas e UP (9).
A utilização de doses variáveis de arginina parecem favorecer a cicatrização, contudo não é consensual qual a dose-resposta mais eficaz. É assim fundamental desenhar mais estudos, especialmente na população idosa, devido à elevada prevalência de UP, que considerem o seu estado nutricional, comorbilidades, presença de diferentes graus de ulceração e diferentes dosagens de suplementação em arginina por forma a otimizar as intervenções nutricionais e maximizar os seus benefícios clínicos (8).
A escassez de estudos em utentes acompanhados pelas ECCI, em contexto domiciliário, particularmente na região do Algarve, reforça a necessidade emergente em avaliar os efeitos da suplementação em arginina na cicatrização de UP nesta população.
OBJETIVOS
O objetivo geral do estudo é avaliar os efeitos da suplementação em arginina na cicatrização de UP. São objetivos específicos do estudo avaliar a pontuação da Escala PUSH entre grupos, caraterizar os hábitos alimentares e o risco nutricional dos participantes bem como analisar a associação entre a suplementação em arginina e a pontuação da Escala PUSH.
METODOLOGIA
Desenho de Estudo e Participantes
Este é um ensaio clínico randomizado, não controlado. Serão elegíveis os participantes que atenderem aos critérios de inclusão: utentes acompanhados pela ECCI da UCC Faro; idade igual ou superior a 65 anos, com UP com estadio II, III ou IV; utentes com alimentação por via oral (incluindo nutrição entérica); e com consentimento informado assinado. Por outro lado, serão inelegíveis os utentes que: realizaram toma de suplementos nutricionais orais nos últimos 3 meses; que não toleram alimentação oral ou por sonda; diagnosticados com diabetes mellitus pouco controlada (HbA1c > 8,5%); doença renal (com restrição da ingestão proteica) e com UP infetadas.
Processo de Seleção e Recrutamento da Amostra
Os utentes serão distribuídos de forma equitativa tendo em conta o estadio das UP, para garantir grupos com caraterísticas semelhantes antes da intervenção. O recrutamento será realizado pela equipa multidisciplinar da ECCI, aquando da admissão na unidade. Os participantes serão divididos em três grupos:
Grupo Sem Suplementação (SS): utentes que receberam cuidados de enfermagem e definição de intervenção alimentar e nutricional, sem toma de suplementação em arginina.
Grupo com Suplementação em 5 g de arginina (S5): utentes que irão receber cuidados de enfermagem e definição de intervenção alimentar e nutricional, com toma diária de 5 g de arginina (1 saqueta).
Grupo com Suplementação em 10 g de arginina (S10): utentes que irão receber cuidados de enfermagem e definição de intervenção alimentar e nutricional, com toma diária de 10 g de arginina (2 saquetas).
Tamanho da Amostra
O tamanho da amostra foi calculado com recurso ao software G*Power, versão 3.1.9.7. Considerou-se um poder estatístico de 95%, assumindo um tamanho de efeito médio (0,15) e um nível de significância de 0,05. Para detetar diferenças nas variáveis de interesse, o tamanho mínimo necessário da amostra total é de 92 participantes, para medidas repetidas em dois momentos no tempo. Considerando uma perda máxima esperada entre 15% e 20% ao longo do estudo, o tamanho final da amostra foi estabelecido entre 106 e 110 participantes, especificamente, a integração de 35 a 37 participantes por grupo.
Considerações Éticas
O protocolo do projeto foi previamente submetido à Comissão de Ética para a Saúde e Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde do Algarve, tendo obtido parecer favorável (UAIF 036/2024). Os autores declaram que os procedimentos seguiram os princípios éticos expressos na Declaração de Helsínquia.
Intervenção
Todos os participantes irão ser acompanhados por uma equipa de Nutricionistas que irá realizar consultas de nutrição no domicílio com uma periodicidade quinzenal. O risco nutricional será avaliado através da aplicação do Mini Nutritional Assessment (10). Será realizada uma avaliação do estado nutricional e definida uma intervenção nutricional de acordo com o Nutrition Care Process (11). Serão garantidos um suporte nutricional de 30 a 35 kcal/kg de peso corporal/dia e de 1,2 g a 1,5 g de proteína/kg de peso corporal/dia, independentemente do método de alimentação, de acordo com as recomendações do Painel Europeu Consultivo de Úlcera por Pressão (EPUAP) (12). Será reforçada a ingestão de água, vitamina C e zinco para que possam ser atingidas as recomendações de ingestão diária recomendadas. Durante todo o período do estudo será realizado aconselhamento alimentar presencial e via telefónica, sempre que necessário.
Para garantir uma boa adesão, os participantes que fizerem parte dos grupos que incluam suplementação em arginina irão receber o suplemento alimentar quinzenalmente, presencialmente, pela equipa do projeto, e receber chamadas semanais para monitorizar a toma e cumprimento do esquema preconizado. O suplemento será entregue na forma de saquetas, com indicação de toma diária de 5 g ou 10 g de L-arginina (1 ou 2 saquetas, respetivamente) durante 8 semanas.
Simultaneamente, será realizado o tratamento de enfermagem padrão protocolado pela UCC Faro e avaliação das UP, sendo aplicada a Escala PUSH, que considera a área, exsudado e tipo de tecido de cada UP, sendo posteriormente convertida numa pontuação (13). A periodicidade dos cuidados de enfermagem irá variar consoante os cuidados de saúde individuais dos participantes.
Avaliação e Monitorização
Antes do estudo será obtido o consentimento informado e aplicado um questionário do participante composto por dados sociodemográficos, estado de saúde e dados de consumo alimentar.
A avaliação antropométrica incluirá a aferição do peso, altura, medida da semi envergadura, altura joelho-calcanhar e perímetros da cintura, braquial e geminal.
A avaliação do consumo alimentar será realizada através de um questionário alimentar das 24h anteriores e dos dados de frequência alimentar que constam no MNA®.
Será realizada a avaliação do risco nutricional (MNA®) nos períodos T0 (antes) e T4 (após 8 semanas). A avaliação do consumo alimentar, avaliação antropométrica e aplicação da Escala PUSH serão realizados nos períodos T0 (linha de base), T1 (2 semanas após o início da intervenção), T2 (4 semanas após o início da intervenção), T3 (6 semanas após o início da intervenção) e T4 (8 semanas após o início da intervenção) (Figura 1).
Análise Estatística
A gestão da informação será realizada através dos softwares Microsoft Excel® e IBM® SPSS® Statistics versão 29.0. Primeiramente será realizada uma caraterização descritiva da amostra, utilizando estatística descritiva para variáveis contínuas (média e desvio-padrão) e categóricas (frequência absoluta (n) e relativas (%)). A homogeneidade entre os grupos será avaliada através de testes como a ANOVA para variáveis contínuas e o teste Qui-quadrado para variáveis categóricas, assegurando que os grupos são comparáveis no início do estudo.
A análise da evolução da cicatrização terá em conta a normalidade dos dados, que será avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk (teste t emparelhado ou teste de Wilcoxon). A variação na pontuação da escala PUSH, entre os três grupos, será avaliada através de uma ANOVA de uma via (One-Way ANOVA) ou, em caso de não se verificar normalidade, através do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Caso sejam encontradas diferenças significativas, serão realizados testes post-hoc para determinar quais grupos diferem entre si.
Definir-se-á que existem diferenças estatisticamente significativas quando o valor de p <0,05.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
As UP são uma problemática recorrente em Portugal, constituindo um desafio de saúde pública e um indicador da qualidade dos cuidados prestados. Para além do seu impacto negativo na qualidade de vida dos utentes e cuidadores/famílias, as UP representam uma sobrecarga económica para os serviços de saúde, devido à necessidade de períodos de internamento prolongados e maiores índices de morbilidade e mortalidade (14).
Perante este panorama, a ação das ECCI é fundamental para a promoção da melhoria do estado de saúde dos utentes, no seu domicílio. Estas equipas são dotadas de competências para o tratamento especializado de cada UP. Contudo, devido ao elevado tempo de cicatrização, as UP são frequentemente consideradas feridas crónicas que podem contribuir para o aumento das necessidades energéticas e nutricionais na fase inflamatória (8,15,16). Assim sendo, tona-se imperativo a inclusão de Nutricionistas nas ECCI por forma a identificar o risco nutricional, avaliar o estado nutricional e definir intervenções alimentares/nutricionais que assegurem as necessidades energéticas e nutricionais adequadas aos utentes. Adicionalmente, a literatura científica tem apontado a suplementação em arginina como eficaz na aceleração da cicatrização em UP (12).
O presente protocolo de estudo visa avaliar os efeitos da toma de um suplemento de arginina com 5 ou 10g/dia, por um período de 8 semanas, no processo de cicatrização de UP.
O estudo apresenta diversos pontos fortes que contribuem para a robustez e relevância dos seus resultados. O desenho de um ensaio clínico randomizado, ainda que não controlado, permite avaliar diretamente a eficácia da suplementação de arginina na cicatrização das UP em contexto real de cuidados de saúde, como o acompanhamento domiciliário. A inclusão de grupos distintos (sem suplementação, suplementação com 5g e suplementação com 10g de arginina) proporciona a possibilidade de explorar uma relação dose-resposta, algo inovador neste tipo de intervenção. Adicionalmente, o acompanhamento próximo por uma equipa multidisciplinar, com consultas e suporte contínuo de enfermagem e nutrição, assegura uma monitorização rigorosa dos participantes e a aplicação consistente das intervenções nutricionais e de enfermagem. O uso da escala PUSH como ferramenta padronizada para a avaliação das UP potenciará maior comparabilidade e precisão aos dados de cicatrização que serão obtidos.
Não obstante, algumas limitações devem ser reconhecidas. A ausência de um grupo controlo com placebo reduz a capacidade de isolar completamente o efeito da suplementação de arginina, podendo haver influência de fatores externos, como variações individuais no cuidado de enfermagem ou na adesão às recomendações alimentares/ nutricionais. Não obstante, a entrega de um produto placebo pode levantar questões éticas, considerando que os participantes serão utentes atendidos em contextos reais de cuidados domiciliários, onde o foco principal é a promoção ativa da cicatrização e o alívio do sofrimento. Além disso, a complexidade logística e os custos adicionais associados ao uso de placebo devem ser considerados. Como alternativa, optou-se por ter um grupo controlo, sem que exista a entrega de qualquer placebo.
Igualmente, a exclusão de indivíduos com comorbilidades específicas, como diabetes mellitus não controlada ou doença renal, restringe a generalização dos resultados para uma população mais ampla. Contudo, estas condições induzem disfunções metabólicas que afetam a biodisponibilidade e o metabolismo da arginina reduzindo a capacidade em identificar diferenças significativas atribuíveis apenas à suplementação. Para além disso, a avaliação subjetiva de parâmetros nutricionais e alimentares, apesar de útil, pode introduzir viés, sobretudo se houver subestimação ou superestimação do consumo alimentar reportado.
CONCLUSÕES
Considera-se que este estudo clínico, pioneiro nos Cuidados de Saúde Primários da região do Algarve, será uma mais-valia para a melhoria da qualidade de vida de utentes com UP.
Face à escassez de dados nacionais, espera-se que os resultados possam contribuir para a melhoria do conhecimento sobre qual a melhor dose-resposta de arginina na cicatrização de UP e definição de uma intervenção alimentar/nutricional padronizada para utentes com UP.
Por último, ambiciona-se uma rentabilização dos gastos em saúde e uma reflexão sobre a definição de políticas em saúde que promovam a melhoria dos cuidados prestados aos utentes com UP admitidos nas ECCI.
FINANCIAMENTO
O protocolo de estudo será financiado pela Nestlé Health Science - Nestlé® Portugal através da concessão do suplemento de arginina - Resource Arginaid® aos participantes.
