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INTRODUÇÃO
A população cigana constitui um dos maiores e mais vulneráveis grupos minoritários da Europa, com uma população estimada em 10 a 12 milhões de indivíduos (1). Em Portugal, ainda que as estimativas sobre a dimensão da população cigana residente variem consoante os procedimentos técnicos e metodológicos adotados (2), estima-se que a população cigana represente aproximadamente 0,4% da população residente (3).
Este grupo étnico apresenta uma história marcada por condições de vida desfavoráveis, insegurança alimentar (IA), estigmatização, discriminação e dificuldades de acesso aos serviços de saúde (4, 5). A escassez de recursos financeiros, o desemprego, as condições de habitação precárias e o acesso limitado aos serviços sociais e de saúde agudizam um círculo vicioso de pobreza, conferindo natureza multidimensional à discriminação e exclusão que o povo cigano tem vindo a enfrentar ao longo do tempo (6).
Nos últimos anos, tem vindo a desenvolver-se na Europa uma linha de investigação destinada a comparar a saúde da população cigana com a das sociedades em que vivem (7, 8). Os estudos publicados comprovam que os indivíduos de etnia cigana apresentam um pior estado de saúde, um risco de mortalidade mais elevado, uma maior prevalência de IA e uma menor esperança de vida comparativamente à população não cigana (5, 9). Os hábitos alimentares representam uma parte importante do estilo de vida e estão diretamente relacionados com as principais causas de morbilidade e mortalidade, destacando-se a obesidade e as doenças cardiovasculares (10).
Relativamente à alimentação da população cigana, a evidência estabelece uma associação entre as disparidades étnicas e socioeconómicas e os padrões alimentares (11). Tais desigualdades existem sob diferentes formas e resultam, frequentemente, em pobre qualidade alimentar e elevada prevalência de doenças não transmissíveis (DNT) relacionadas com a alimentação (12, 13). Resultados de inquéritos em diferentes países europeus, com o objetivo de estudar os hábitos alimentares e o estado nutricional desta população, reportam uma maior prevalência de IA (14), caracterizada pela dificuldade de acesso a alimentos saudáveis e nutricionalmente adequados devido a fatores socioeconómicos (15), bem como padrões alimentares desadequados associados às DNT (11) e uma maior prevalência de pré-obesidade e obesidade quando comparados à população maioritária (9). Os padrões alimentares desadequados e a elevada prevalência de obesidade poderão ser, em certos casos, justificados pela presença de IA, que se sabe ser mais prevalente nas populações mais vulneráveis (16). Embora os dados sobre a prevalência da IA sejam dispares, a evidência nacional disponível aponta para uma tendência crescente. Segundo o Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física 2015-2016 (IAN-AF), 10,1% das famílias portuguesas viviam em situação de IA, das quais 2,6% em forma moderada ou grave (17). A evidência atual confirma esta tendência e alerta para a necessidade de estratégias específicas para grupos vulneráveis (11). Em Portugal, e de acordo com o nosso conhecimento, existe apenas um estudo que analisa os hábitos alimentares e o estado nutricional das comunidades ciganas. Este trabalho pretende, assim, suprir esta lacuna, fornecendo dados atualizados que possam apoiar futuras ações e políticas de saúde pública direcionadas a este grupo socialmente vulnerável.
OBJETIVOS
Realizar uma caracterização antropométrica, caracterizar os hábitos alimentares e avaliar a IA de uma amostra de indivíduos adultos pertencentes a uma comunidade cigana em Portugal.
METODOLOGIA
Estudo descritivo, de desenho transversal, aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (Parecer Nº 137/2023/CEFCNAUP). Foram convidados a participar no estudo todos os indivíduos adultos, de idade igual ou superior a 18 anos, do sexo feminino e masculino de etnia cigana pertencentes a 2 comunidades ciganas no Município de Guimarães, tratando-se de uma amostra de conveniência. O recrutamento foi feito porta-a-porta, com o apoio de técnicos de ação social que trabalham nessas comunidades. A gravidez foi o único critério de exclusão de participação no estudo. Com recurso a um questionário estruturado recolheram-se as variáveis sociodemográficas: idade, sexo, nível de escolaridade e profissão. Para obtenção dos dados relativos ao consumo alimentar foi utilizado e aplicado pela entrevistadora um Questionário semi-quantitativo de Frequência Alimentar (QFA) validado para a população adulta portuguesa (17, 18). No QFA são registadas as frequências de consumo alimentar (de “nunca ou menos de 1 vez por mês” a “6 ou mais vezes por dia”) e as quantidades consumidas, nos últimos 12 meses, de um total de 86 alimentos pré-definidos, divididos por 8 grupos (I-Produtos lácteos; II-Ovos, carnes e peixes; III- Óleos e gorduras; IV- Pão, cereais e similares; V- Doces e pastéis; VI- Hortaliças e legumes; VII- Frutos; VIII- Bebidas e miscelâneas). A conversão dos alimentos em nutrientes foi realizada utilizando o software Food Processor Plus® que contempla a composição nutricional de alimentos do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América, contudo foi adaptado com a inclusão de alimentos tipicamente portugueses (17, 18).
Para a avaliação da IA foi aplicada a “Proposta Metodológica para a Avaliação da Insegurança Alimentar em Portugal”, uma escala que pretende avaliar a dificuldade de acesso a alimentos saudáveis e nutricionalmente adequados devido a fatores socioeconómicos nos agregados familiares portugueses (19). Esta contempla 14 questões de resposta fechada, relativas à aquisição e consumo de bens alimentares pela família nos últimos três meses. É atribuída uma pontuação final entre 0 e 14 que permite classificar a condição de segurança alimentar dos agregados familiares em quatro categorias: Segurança alimentar (0 pontos); IA ligeira (0 a 5 pontos com menores de 18 anos ou 0 a 3 pontos sem menores de 18 anos); IA moderada (6 a 9 pontos com menores de 18 anos ou 4 a 5 pontos sem menores de 18 anos); IA grave (10 a 14 pontos com menores de 18 anos ou 6 a 8 pontos sem menores de 18 anos) (19). Na avaliação antropométrica realizaram--se as medições dos parâmetros: peso, estatura e perímetro da cintura, seguindo procedimentos padronizados (20, 21). Calculou-se e classificou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) (kg/m2), com base nos pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (22).
O tratamento estatístico dos dados foi realizado com recurso ao programa IBM SPSS versão 29. Aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da distribuição das variáveis contínuas e o teste Qui-quadrado de Pearson para avaliar as diferenças entre as variáveis categóricas.
Procedeu-se à caracterização da amostra através de medidas de estatística descritiva de acordo com o tipo de distribuição das variáveis, e calcularam-se valores médios e desvios-padrão para as variáveis quantitativas. Utilizou-se o teste T de student para amostras independentes para comparação das médias dos parâmetros em estudo. Em todos os testes conduzidos, considerou-se um nível de significância de 0,05.
RESULTADOS
Caracterização da Amostra
A amostra final foi composta por 30 adultos de etnia cigana, dos quais 66,7% (n=20) do sexo feminino. A idade média dos participantes era de 44,7 ± 13,2 anos. A maioria dos inquiridos reportou ter o 1.º ciclo do Ensino Básico (EB) completo ou incompleto (66,7%; n=20) e 76,7% destes encontrava-se em situação de desemprego (Tabela 1). Relativamente à avaliação antropométrica, 83,3% (n=25) dos participantes foram classificados como obesos e como tendo risco cardiometabólico aumentado ou substancialmente aumentado.
Caracterização dos Hábitos Alimentares
A maioria dos participantes consome produtos lácteos, com destaque para o leite meio-gordo (60%), queijo (86,7%) e iogurte (73,3%), com uma frequência predominante de 2 a 6 vezes por semana (Tabela 2). Todos os participantes referem consumir ovos, com 63,3% a reportarem uma frequência de 2 a 6 vezes por semana. O consumo de frango (93,3%) e vaca (83,3%) é superior ao de peru e coelho (56,7%). O peixe magro (80,0%) e o peixe de conserva (93,3%) são, predominantemente, consumidos 1 a 4 vezes por mês (53,3%). A ingestão de enchidos (90,0%) é frequente, com 46,7% dos participantes a consumirem-nos 2 a 6 vezes por semana. Observaram-se diferenças significativas entre os grupos de IMC no consumo de toucinho e bacon (p=0,031), com ingestão mais frequente no grupo de indivíduos com pré-obesidade ou obesidade (Tabela 3). O consumo de azeite (90,0%) é mais frequente quando comparado ao consumo de óleos vegetais (83,3%) e ambos apresentam uma frequência de consumo predominante de 1 a 3 vezes ao dia (70,0% e 56,7% respetivamente) (Tabela 4).
Tabela 2: Frequência de consumo de produtos lácteos pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
Tabela 3: Frequência de consumo de ovos, carnes e peixes pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
Tabela 4: Frequência de consumo de óleos e gorduras pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
A maioria da amostra consome arroz, massa e batata (96,7%), com uma frequência de consumo predominante de 2 a 6 vezes por semana (63,3%, 66,7% e 60,0% respetivamente). Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre grupos de IMC no que toca à ingestão de batatas fritas de pacote (p=0,048), havendo uma ingestão mais frequente das mesmas pelos participantes com pré-obesidade ou obesidade (Tabela 5). Conforme apresentado na Tabela 6, o consumo de snacks de chocolate é mais comum (30,0%) do que o de chocolate (26,7%). Observou-se uma diferença estatisticamente significativa (p=0,036) no consumo de chocolate, sendo mais frequente entre indivíduos com pré-obesidade ou obesidade. Alimentos como marmelada, compota e mel são consumidos por apenas 33,3% dos participantes. O açúcar é consumido pela maioria da amostra (90,0%), com frequência maioritária de 1 a 3 vezes por dia (63,3%) (Tabela 6).
Tabela 5: Frequência de consumo de pão, cereais e similares pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
Tabela 6: Frequência de consumo de doces e pastéis pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
O consumo de cenoura (90,0%), tomate (90,0%) e couve branca (83,3%) predomina na alimentação dos participantes, com as leguminosas a apresentarem uma elevada adesão (83,3%) (Tabela 7). A banana é consumida por quase todos os participantes (90,0%) e o consumo de maçã (83,3%) e laranja (83,3%) apresentou diferenças estatisticamente significativas conforme as categorias de IMC (p=0,036 e p=0,034, respetivamente), sendo mais frequente em participantes com pré-obesidade ou obesidade (Tabela 8). A Tabela 9 diz respeito ao grupo das bebidas e miscelâneas. O consumo de alimentos processados como pizza (70%), hambúrguer (60%) e croquetes (83,3%) é moderado, com frequência predominante de 1 a 4 vezes por mês. Em relação às bebidas, o consumo de sumos e néctares (73,3%) é mais frequente do que o consumo de refrigerantes como a Coca-Cola (53,3%) e o ice-tea (53,3%). O consumo de bebidas alcoólicas é baixo, com a maioria dos participantes a consumirem vinho, cerveja e bebidas brancas de forma esporádica, com a frequência maioritária a ser "nunca ou menos de uma vez por mês" (Tabela 9).
Tabela 7: Frequência de consumo de hortícolas e leguminosas pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
Tabela 8: Frequência de consumo de frutos pelos participantes, por categoria de Índice de Massa Corporal (n=30)
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p* de acordo com o teste do Qui-quadrado de Pearson
Caracterização da Ingestão Nutricional
A ingestão energética bruta média na presente amostra é de 4154 kcal/dia. As proteínas representam, em média, 15,6 % do Valor Energético Total (VET) e os valores para hidratos de carbono e gordura total são 41,7% e 39,2%, respetivamente. Verifica-se uma ingestão energética substancialmente superior à reportada por outros estudos em populações da mesma etnia. Tal facto poderá justificar-se por um eventual sobrerreporte por parte de alguns participantes, aquando da aplicação do QFA. Relativamente à ingestão de macronutrientes, verificam-se diferenças estatisticamente significativas entre categorias de IMC, ao nível da ingestão de gordura total (p=0,027), gordura monoinsaturada (p=0,002) e fibra (p=0,005), sendo a sua ingestão superior no grupo de indivíduos ciganos normoponderais (Tabela 10).
Tabela 10: Ingestão bruta de energia e de macronutrientes, por categoria de Índice de Massa Corporal, na amostra total (n=30) e recomendações nutricionais (Ingestão Diária Recomendada)
DRI: Ingestão Diária Recomendada
H: Homens
M: Mulheres
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
VET: Valor Energético Total
Valor de p de acordo com o Independent Sample T-Test
Relativamente à ingestão de micronutrientes, os resultados são apresentados na Tabela 11.
Tabela 11: Ingestão bruta de vitaminas e minerais, por categoria de Índice de Massa Corporal, na amostra total (n=30) e recomendações nutricionais (Ingestão Diária Recomendada)
DRI: Ingestão Diária Recomendada
H: Homens
M: Mulheres
NormoP: Normoponderal
OB: Obesidade
Pré-OB: Pré-obesidade
Valor de p de acordo com o Independent Sample T-Test
Caracterização da Insegurança Alimentar
Verifica-se que 80% (n=24) dos participantes apresenta algum grau de IA, sendo que destes, 9 (30%) apresentam IA moderada e 4 (13,3%) apresenta IA grave. Quando comparados os níveis de IA com as diferentes categorias de IMC, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos valores das diferentes categorias de IMC (p=0,612). Ainda assim, verifica-se uma maior prevalência de IA no grupo de indivíduos com pré-obesidade ou obesidade (83,3%), grupo no qual se incluem também os únicos quatro participantes com IA Severa, conforme apresentado na Tabela 12.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
No presente estudo, mais de metade dos participantes (56,7%) foram classificados com obesidade, o que está associado a um risco aumentado de comorbilidades e a um pior estado de saúde (23). Estes resultados estão em consonância com o estudo de Enache et al., que revelou que, entre 735 adultos de etnia cigana, 33,8% apresentavam pré-obesidade e 43,9% obesidade (24). Um outro estudo com 302 adultos de etnia cigana reportou que destes, 29,7% tinha pré-obesidade e 32,1% eram obesos (25). Estes dados sugerem que a alimentação da população cigana pode ser inadequada e pouco saudável, uma vez que a obesidade resulta, frequentemente, de hábitos alimentares inadequados (26). Além da avaliação do peso, a caracterização do risco cardiometabólico, através da medição do perímetro da cintura, é fundamental. No presente estudo, 83,3% dos participantes apresentaram risco cardiometabólico aumentado ou substancialmente aumentado. Resultados semelhantes foram observados no estudo de Olisarova et al. (25), que identificou risco elevado ou substancialmente elevado em todos os participantes de etnia cigana (n=302). Relativamente aos hábitos alimentares, a evidência mostra que, quando comparada com a população maioritária, a população de etnia cigana apresenta uma maior prevalência de inadequação (10) o que pode justificar a elevada prevalência de pré-obesidade e obesidade nesta população específica (9). No presente estudo, a ingestão de queijo, iogurte e leite meio-gordo revelou-se frequente, o que é consistente com os resultados de um estudo anterior sobre a população cigana (27). Embora a etnia não tenha sido especificada no IAN-AF, observou-se que a região Norte de Portugal, onde o presente estudo foi desenvolvido, apresentou maior consumo desses produtos em comparação com outras regiões (28). Todos os inquiridos referiram consumir ovos, e a carne foi consumida com maior frequência que o pescado, corroborando resultados de um estudo nacional sobre a alimentação das comunidades ciganas (29). Destaca-se também um consumo mais elevado de produtos de charcutaria entre os indivíduos com pré-obesidade ou obesidade, sugerindo uma possível associação entre o consumo frequente desses produtos e o desenvolvimento destas condições.
O consumo de azeite (90,0%) foi superior ao de óleos vegetais (83,3%), alinhando-se com os dados do IAN-AF, que indicam uma maior ingestão de azeite (11,2 g/dia) na população adulta portuguesa em comparação com os óleos vegetais (2,5 g/dia) (28). A maioria dos inquiridos consome frequentemente pão branco (90,0%) e alimentos como arroz, massa e batata (96,7%), padrões semelhantes aos encontrados num estudo nacional sobre a alimentação das comunidades ciganas, que referiu um elevado consumo de pão (89,8%), arroz e massa (76,9%) (29). Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de IMC relativamente ao consumo de batatas fritas de pacote (p=0,048), com uma ingestão mais frequente neste grupo, corroborando resultados de estudos europeus sobre a população cigana (30). O consumo de doces (80,0%) e de açúcar de adição (90,0%) foi elevado, sendo congruente com um estudo prévio que verificou um maior consumo de açúcar e doces em comparação com alimentos salgados por parte da população cigana, relativamente à população maioritária (31). O consumo de fast-food como pizza (70,0%) e hambúrguer (60,0%), foi frequente, estando de acordo com dados que documentam o aumento do consumo de fast-food na população cigana. Um estudo sobre a adesão desta população às diretrizes alimentares do Ministério da Saúde espanhol concluiu que a população cigana teve uma menor adesão às mesmas, nomeadamente ao nível do consumo mínimo de fast-food (38,1%), comparativamente à população maioritária (23,3%) (32).O consumo de bebidas açucaradas (73,3%) foi igualmente elevado, conforme observado num estudo prévio que indicou que 313 participantes de etnia cigana reportaram consumo frequente destas bebidas (10). Por outro lado, o consumo de bebidas alcoólicas, como vinho (13,3%), cerveja (26,6%) e bebidas brancas (16,7%), foi pouco frequente, o que também é consistente com um estudo nacional em que apenas 37% da população cigana consumiu álcool nos últimos 12 meses (29). Ressalta-se que, aquando da comparação entre estudos, nem sempre se utilizaram as mesmas ferramentas para avaliar a frequência do consumo alimentar. No presente estudo, a ingestão energética média dos participantes foi de 4154 kcal/ dia, significativamente superior à ingestão diária recomendada (DRI) para a faixa etária de 18 a 64 anos (2100 kcal/dia para homens e 1700 kcal/ dia para mulheres). Estes resultados contrastam com os de um estudo prévio, onde a ingestão média de 302 adultos de etnia cigana foi de 1900,8 kcal/dia (9). Relativamente aos macronutrientes, os participantes deste estudo apresentaram valores bem acima das DRI, alinhando-se com um estudo recente onde a população cigana excedeu os valores recomendados para ingestão energética e de gorduras (34,9%) (9). Em relação aos micronutrientes, os valores elevados encontrados contrariam os resultados de um estudo com uma amostra de centenas de adultos ciganos, onde se verificaram ingestões substancialmente mais baixas de vitaminas e minerais (11). De igual forma, no IAN-AF, a ingestão de micronutrientes entre os adultos portugueses foi significativamente mais baixa (28). Neste estudo, 24 (80,0%) dos participantes apresentam algum grau de IA. Estes resultados corroboram um estudo prévio, com 534 adultos de etnia cigana, onde destes, 345 reportou ter experienciado IA às vezes ou muitas vezes (33). A literatura em Portugal não é consistente no que toca à prevalência de IA mas evidencia uma tendência para o seu aumento, especialmente nas populações mais vulneráveis (34). A extrema vulnerabilidade social desta amostra justifica, muito provavelmente, a elevada prevalência de IA existente. Este estudo apresenta algumas limitações. O tamanho amostral é reduzido e a amostra não é representativa, pelo que as conclusões não podem ser generalizadas para a população cigana em geral. Além disso, os valores elevados da ingestão de energia e nutrientes podem refletir um sobrerreporte dos participantes no preenchimento do QFA. O uso de um manual fotográfico para quantificação dos alimentos em estudos futuros poderá aumentar a precisão na estimativa da quantidade ingerida. Em Portugal, até à data, não existiam estudos que avaliassem, em simultâneo, os hábitos alimentares, a IA e o estado nutricional das comunidades ciganas. Obter esta informação é essencial para o desenvolvimento de estratégias alimentares que promovam o cumprimento das recomendações nutricionais e para orientar programas de intervenção que visem reduzir o risco de IA e DNT relacionadas com a alimentação nesta população vulnerável.
CONCLUSÕES
Os indivíduos de etnia cigana no presente estudo apresentam um consumo frequente de ovos, carnes e enchidos em detrimento do peixe bem como de fontes alimentares de açúcar e de produtos de fast-food. O consumo de produtos lácteos bem como de alguns hortofrutícolas é regular. No geral, tanto a ingestão energética como a ingestão de nutrientes encontram-se acima das recomendações (DRI). Observou-se uma elevada proporção de obesidade, bem como de risco cardiometabólico. A maior parte dos indivíduos em estudo apresenta-se em situação de IA.
