Introdução

Particularmente nos países em desenvolvimento, o cancro de cabeça e pescoço é considerado um problema mundial de saúde pública (^{Lenza, Silva, Sonobe, Buetto & Martins, 2013}). Como fatores de risco major para o aparecimento do cancro de cabeça e pescoço destacam-se o tabaco, a ingestão de álcool, bem como a interação de ambos e o vírus do papiloma humano. Outros fatores adicionais englobam défice na dieta de vitaminas e minerais, o estado imunitário, condições hereditárias e exposição a fatores de risco profissionais (^{Chi, Day & Neville, 2015}).

O cancro da laringe e hipofaringe são tumores malignos frequentes na área de cabeça e pescoço (^{Wang et al., 2020}). O cancro da laringe é um dos tumores que mais comummente atinge a região da cabeça e pescoço, representando 25% dos tumores malignos que afetam esta área e 2% de todas as doenças malignas (^{Lenza et al., 2013}). A nível da laringe e hipofaringe, os tumores que afetam estas áreas têm uma incidência em Portugal de 1% e 0,72%, respetivamente (^{Bray et al., 2018}). O tratamento cirúrgico é o tratamento mais comum para este tipo de neoplasias (Wang et al., 2020).

Quando se procede à confeção de um Faringostoma ou de um Esofagostoma?

Perante tumores da laringe com invasão faríngea, é necessário realizar laringectomia total e remover grande parte da faringe, havendo em algumas situações necessidade de confecionar um faringostoma para prevenir complicações cirúrgicas, tais como fístulas faringocutâneas, principalmente quando não existe a possibilidade de encerramento imediato com retalho ou enxerto.

A fístula faringocutânea é uma comunicação entre o trato digestivo e a pele do pescoço e é a complicação mais comum após laringectomia total, sendo elevada a sua taxa de morbilidade, a qual pode ocorrer entre a 1ª e a 4ª semana após a cirurgia (^{Do, Chung, Chang, Kim, & Rho, 2017}; ^{Álvarez-Morujo et al., 2020}). É uma complicação grave que tem um grande impacto na qualidade de vida da pessoa, atrasando a cicatrização da ferida operatória, aumentando a permanência no hospital, afetando funções como a recuperação vocal e da deglutição (^{Wang et al., 2020}). Quando existe a presença de fístula, o risco de infeção aumenta, podendo ocorrer rutura da artéria carótida ou da veia jugular, assim como rejeição do próprio retalho (Do et al., 2017).

O início da dieta oral, perante a presença de fístula, fica atrasado, e pela necessidade de antibioterapia e cicatrização, o começo do tratamento complementar com radioterapia pode também ficar comprometido (^{Do et al., 2017}). Nestas situações pode ocorrer a formação de um faringostoma, não decorrente de um procedimento cirúrgico, mas decorrente da complicação de uma fístula faringocutânea. A fístula faringocutânea requer uma abordagem global desde a prevenção ao tratamento, onde o enfermeiro desempenha um papel crucial na deteção precoce e no sucesso do tratamento (Do et al., 2017). Quando a fístula faringocutânea é detetada tardiamente, existe má vascularização, extensa inflamação e necrose, podendo ser necessário primeiro construir cirurgicamente um faringostoma, de forma a isolar a ferida do fluxo de saliva e do conteúdo faríngeo, sendo posteriormente feita a reconstrução, quando a ferida estiver estável e limpa (Do et al., 2017).

O faringostoma consiste numa comunicação entre a faringe restante e o exterior através da pele cervical, por onde é drenada saliva, e associado a este estoma encontra-se o esofagostoma (^{Binelfa, Acuña, González, Gattorno, & González, 2006}), que consiste numa ligação do esófago à pele cervical, local onde se introduz uma sonda esofagogástrica (SEG), para alimentação e hidratação (^{Ferro & Marty, 2009}). O momento da cirurgia é essencial e deve permitir-se a possibilidade de encerramento espontâneo, o que significa geralmente 3 meses (^{Mallet & Kara, 2008}).

Diagnósticos e intervenções de enfermagem à pessoa com o Faringostoma e Esofagostoma

Cirurgias major como a laringectomia total provocam enorme impacto físico, social e emocional na pessoa e família (^{Canduela et al., 2018}) cujas consequências e possíveis complicações estão potenciadas na presença de um faringostoma e esofagostoma.

A pessoa com faringostoma e esofagostoma (Figura 1) requer cuidados específicos e individualizados, pela complexidade cirúrgica e pela proximidade do trato digestivo com a via respiratória, o que inclui assegurar que não há passagem de saliva ou alimentação para a árvore traqueobrônquica.

Fonte: Pires, 2018

Figura 1 Localização das diferentes estruturas: Faringostoma, Esofagostoma e Traqueostoma. 

O período de tempo até ao encerramento do faringostoma e esofagostoma é longo, implicando geralmente prolongados períodos de internamento e a necessidade de cirurgia(s) reconstrutiva(s). Da nossa experiência, percebemos que a pessoa, a maior parte das vezes, tem apenas real consciência do seu estado após a alta hospitalar e quando retorna ao seu domicílio e ao convívio com a sua família e amigos.

Com a confeção de um faringostoma, a saliva passa a ser drenada para o exterior através do mesmo, requerendo por parte da equipa de enfermagem uma contínua vigilância, avaliação e adaptação, não só dos materiais utilizados para a realização do penso, mas também nos ensinos realizados à pessoa ou familiar acerca do autocuidado.

Tendo em conta o tipo de efluente do faringostoma (saliva) e a sua quantidade, a humidade será contínua, levando muitas vezes ao aparecimento de feridas de humidade na pele circundante ao faringostoma, principalmente na sua porção inferior. É consensual que a primeira linha de cuidados deve ser sempre a prevenção de situações de lesão visto que, com a existência de lesão, há um aumento dos custos de saúde, bem como um aumento das horas de cuidados de enfermagem (^{Martinho, Faustino & Escada, 2012}). Com esse intuito devem ser realizados ensinos à pessoa sobre não deglutir a saliva e a higiene da pele com produtos de limpeza que não alterem o pH, devendo ser preferencial o uso do tradicional “sabão”, e posteriormente aplicar-se um hidratante/emoliente (Martinho et al., 2012). Nas pessoas em risco de desenvolver uma dermatite por incontinência recomenda-se um agente que tenha a função de proteção, que pode ser um creme barreira ou a película polimérica (Martinho et al., 2012). Assim, a limpeza da zona deve ser realizada com cloreto de sódio a 0,9% e mediante a avaliação realizada pode ser utilizado uma película de proteção cutânea, que vai criar um revestimento respirável e transparente na pele ou um creme barreira.

Na realização do penso do faringostoma, existem vários materiais que podem ser utilizados, devendo o mesmo ser adaptado à pessoa, tendo em conta a fase de cicatrização em que o faringostoma se encontra, a localização do mesmo, a quantidade de efluente, o estado da pele em redor, se se encontra a fazer tratamento com radioterapia e o conforto da pessoa. A execução do penso do faringostoma pode passar pela utilização de compressas de tecido não tecido ou carboximetilcelulose como penso primário (o mesmo não deve exercer pressão sobre o faringostoma) e como penso secundário, podem ser utilizadas compressas ou pensos absorventes. A literatura apresenta o uso de alginato no tratamento de fístulas faringocutâneas para a gestão do exsudato salivar (^{González-Antolín, 2017}).

O uso de fraldas/absorventes de incontinência com maior capacidade de absorção e de afastar a humidade do contacto com a pele é também descrito como uma medida adjuvante (^{Martinho et al., 2012}).

Em termos de fixação do penso, pode ser utilizado adesivo (deve ser realizada tricotomia frequente para maior adesividade), ligadura (evitando que a mesma faça compressão cervical) ou rede tubular (nº 6/8, tendo em conta o doente e dimensão do penso realizado).

Dependendo da localização do faringostoma, existe também a possibilidade de adaptação de saco de fístula ou de dispositivo de ostomia de eliminação. Na escolha do material deve ser tomada em conta a quantidade de saliva/efluente e a capacidade da pessoa ou familiar/cuidador em colocar o dispositivo em drenagem ou substituir o mesmo.

Para assegurar a continuidade de cuidados é necessário proceder ao registo no Sclínico dos cuidados realizados, sendo que o alvo dos nossos cuidados é o doente e o familiar/cuidador.

No pós-operatório são diversos os focos que estão subjacentes aos cuidados destes doentes, que incluem a ferida cirúrgica, limpeza das vias aéreas, autocuidado, imagem corporal e conhecimento entre outros. Optámos por nos focarmos nos cuidados dirigidos ao cuidar do faringostoma e esofagostoma. O nosso foco será a capacitação para o autocuidado, uma vez que por um período de tempo indeterminado, mas por norma prolongado, existe a necessidade de cuidados ao faringostoma, na maioria dos casos mais do que uma vez por dia. Essa capacitação para o autocuidado será sempre adaptada à pessoa ou familiar/cuidador, após avaliação da capacidade das mesmas. Esta é iniciada ainda enquanto a pessoa se encontra internada, continuando durante o seu acompanhamento em ambulatório.

Os cuidados com o traqueostoma são igualmente importantes, uma vez que tanto o faringostoma como o esofagostoma são frequentemente confecionados anatomicamente acima do traqueostoma, tornando-o vulnerável à entrada, quer de saliva, quer de conteúdo alimentar para a árvore traqueobrônquica. Para prevenir que tal aconteça, muitas vezes opta-se por colocar alginato de cálcio em tira ou compressa enrolada em redor da cânula externa. Por vezes, torna-se necessário o uso de cânula com cuff, quando a quantidade de saliva/efluente é muito elevada ou existe frequente refluxo gastro esofágico, tornando-se necessário articular com a equipa médica para instituição de terapêutica.

O Quadro 1 mostra os principais diagnósticos e intervenções direcionadas para a ostomia respiratória. De salientar que o suporte informático de registo - Sclínico - não possui nenhum diagnóstico dirigido especificamente ao cuidado ao faringostoma, pelo que em complemento utilizamos algumas intervenções dirigidas aos cuidados à pele e penso, utilizando as notas gerais para escrever a restante informação pertinente.

Foco: Autocuidado

Quadro 1 Diagnósticos e intervenções dirigidas à pessoa com ostomia respiratória. Fonte: Sclínico 

Tal como com o faringostoma, também a pele peri traqueostoma deve ser vigiada, de forma a evitar o aparecimento de lesões de humidade. Caso seja necessário deve-se utilizar película de proteção cutânea ou creme barreira.

Associado ao faringostoma é confecionado também um esofagostoma, por onde é introduzida uma PEG (gastrostomia percutânea endoscópica) para alimentação e hidratação. A manutenção da mesma requer cuidados e ensinos que devem ser realizados à pessoa e ao seu familiar/cuidador, tais como: fixação da PEG com fita de nastro; verificação o nível a que se encontra a PEG antes de iniciar a administração de alimentação; indicação para não se deitar cerca de 1 hora após a refeição, optando por permanecer sentado ou deambular; realização de polifracionamento alimentar e administração lenta da dieta.

Como estratégia para proteção da via aérea e consequente prevenção de aspiração pulmonar, deve-se controlar o conteúdo gástrico e reduzir o refluxo gastro esofágico (^{Moro, 2004}). Para prevenir a passagem de alimentação para árvore traqueobrônquica em caso de refluxo gastro esofágico, é colocada uma compressa em redor da PEG que exerce um efeito tipo tamponamento.

De forma a assegurar a continuidade de cuidados, através dos registos utilizamos o foco autocuidado da ostomia de alimentação, promovendo o potencial para melhorar o conhecimento e capacidade do próprio e do familiar/cuidador (Quadro 2).

Foco: Autocuidado

Quadro 2 Diagnósticos e intervenções dirigidas à pessoa com ostomia de alimentação. Fonte: Sclínico 

Torna-se importante salientar que, na pessoa que é submetida a laringectomia total com confeção de faringostoma e esofagostoma, a realização de cuidados orais é fundamental, tendo em conta a extensão da cirurgia, o estado nutricional de base da pessoa, a localização das suturas operatórias e o tipo de efluente que este estoma drena (saliva). A realização preventiva de cuidados orais é essencial para a redução de pneumonias em doentes em estado crítico, assim como a higiene oral com antisséptico, assumem uma grande importância na redução da carga microbiana, melhorando o quadro clínico, reduzindo infeções e propiciando condições favoráveis à melhoria da pessoa (^{Romani & Cruz, 2013}; ^{Silveira, Maia, Gnatta, & Lacerda, 2010}). É fundamental que os enfermeiros compreendam a importância da realização dos cuidados orais na pessoa submetida a confeção de faringostoma e esofagostoma, assim como a importância dos ensinos realizados acerca dos mesmos, não só à pessoa mas também aos seus familiares/cuidadores.

É função da equipa de enfermagem ensinar, instruir, treinar, supervisionar e apoiar a pessoa com ostomia respiratória no desenvolvimento do seu conhecimento e capacidade para o autocuidado da mesma. Este processo inicia-se no internamento, devendo ser mantido no ambulatório, referenciando posteriormente para os apoios na comunidade.

A monitorização e seguimento destas pessoas deve ser realizada por um enfermeiro com formação específica na área da Estomaterapia, englobando a avaliação do estado geral da pessoa, a avaliação do estoma e pele periestoma, capacitação para o autocuidado e adesão ao plano terapêutico, adequando a periodicidade deste seguimento às necessidades da pessoa (DGS, 2017). Este seguimento deve ser realizado para reavaliação do autocuidado, prevenção e deteção de complicações da pele peri-estoma e do estoma e avaliação da adaptação aos acessórios de ostomias, introduzindo alterações, sempre que necessário (^{DGS, 2017}).

Conclusão

Predominantemente, o tratamento do faringostoma e esofagostoma é conservador, devendo a equipa de enfermagem atuar de modo a manter a pessoa estável, o mais independente possível, realizando os cuidados inerentes. Da nossa prática clínica, e pelo facto deste tipo de situações não serem muito comuns, constatamos que existe algum desconhecimento na comunidade sobre como cuidar de uma pessoa com faringostoma e esofagostoma. Sintetizamos por essa razão aqueles que nos parecem ser os cuidados mais específicos neste tipo de situação.

O nosso maior foco é a capacitação da pessoa com faringostoma e esofagostoma e seus familiares/cuidadores para a realização do autocuidado, promovendo a sua readaptação à sua nova condição.

O planeamento dos cuidados de enfermagem, com base em conhecimentos e habilidades técnico-científicas acerca do tratamento de feridas, aliadas à dimensão psicossocial e tendo em conta as necessidades físicas e emocionais da pessoa, resultará em intervenções de maior qualidade, procurando que o retorno da pessoa à comunidade se faça com a maior qualidade de vida possível.