Introdução

A quimioterapia (QT) continua a ser uma das principais abordagens no tratamento da doença oncológica. Nas últimas décadas este tipo de tratamento tem sido cada vez mais realizado em contexto de ambulatório, transferindo para a pessoa e/ou familiares a responsabilidade pela monitorização e gestão dos sintomas adversos e complicações associadas. A promoção da autonomia da pessoa, na autogestão da doença e do tratamento associado, tem sido descrita como um dos principais fatores facilitadores de uma adaptação mais favorável, ajudando a pessoa a adquirir o autocontrolo e autoeficácia, percebidos como prejudicados pela doença (^{Gomes, Santos, Jesus & Henriques, 2016}).

Por outro lado, atualmente assiste-se a uma orientação generalizada da sociedade para a adesão a novas tecnologias, nomeadamente, a utilização de smartphones e os seus diversos aplicativos informáticos. Considera-se que estas abordagens poderão constituir-se como uma mais-valia no processo de empoderamento e capacitação em saúde. A utilização de aplicativos informáticos em smartphones parece não só, ter o potencial de promover a autogestão dos sintomas, associados ao tratamento da doença oncológica e prevenir eventuais complicações, como também sugere ter efeitos positivos nos resultados centrados na pessoa (^{Warrington et al., 2019}; ^{Magalhães, Fernandes, Santos & Martínez-Galiano, 2020}).

Alicerçados nesta problemática surgiu o projeto iGestSaúde: aplicativo de autogestão da doença crónica, que tem como finalidade desenvolver um aplicativo informático para smartphone de suporte à autogestão da doença crónica, com vista à implementação de boas práticas nos cuidados a estas pessoas. Pretende-se com este projeto estabelecer uma relação de proximidade com a pessoa que contribua para monitorizar e apoiar, à distância, o processo de doença e regime terapêutico, incluindo o fornecimento de um conjunto de orientações terapêuticas, de suporte à autogestão da doença crónica. O projeto iGestSaúde: aplicativo de autogestão da doença crónica encontra-se nesta fase direcionado para o desenvolvimento do módulo “Quimioterapia”, focando-se nos sintomas adversos, associados a este tipo de tratamento, mais evidenciados na literatura: anorexia, dor, diarreia, obstipação, fadiga/inatividade, dispneia, insónia, ansiedade, náuseas/vómitos, mucosite, alopécia, alterações da pele, alterações da sexualidade e distúrbios urinários.

Facilmente se depreende que a pessoa com doença oncológica em tratamento de QT terá a necessidade de desenvolver capacidades de autocuidado, que lhe permitam gerir a sua nova condição de saúde, nomeadamente os sintomas adversos associados a este tipo de tratamento. Deste modo, e tal como referem alguns autores, a promoção da autogestão assume-se como um dos objetivos terapêuticos mais importantes dos cuidados de enfermagem prestados a estas pessoas (^{Magalhães, Fernandes, Santos, Lima e Martínez-Galiano, 2019}).

Nesta perspetiva, o aplicativo a desenvolver terá como objetivo promover a automonitorização e a autogestão do regime terapêutico, em pessoas submetidas a tratamento de QT em regime de ambulatório. Pretende-se responder atempadamente e de forma proactiva aos sintomas adversos experienciados pela pessoa, identificando a sua gravidade e fornecendo orientações terapêuticas em conformidade. O termo “orientação terapêutica” refere-se, no âmbito deste projeto, a um conjunto de medidas não farmacológicas fornecidas à pessoa com a finalidade de prevenir, tratar e/ou minimizar os sintomas experienciados.

1. Método

A primeira fase do desenvolvimento do aplicativo, denominada de iGestSaúde: Quimioterapia caracterizou-se pela realização de uma revisão integrativa da literatura, que permitiu identificar orientações terapêuticas de suporte à autogestão dos sintomas adversos associados a este tipo de tratamento. Seguidamente foram estabelecidos para cada sintoma em estudo, critérios de gravidade que permitiram a sua classificação em três níveis de alerta de sintomatologia (verde, amarelo e vermelho). Esta classificação permitiu a posterior organização das orientações terapêuticas em níveis de intervenção no autocuidado. Assim, no nível de alerta verde, o sintoma está presente, de forma leve, correspondendo a uma intervenção ao nível do autocuidado - prevenção. Neste nível de intervenção no autocuidado, as orientações terapêuticas fornecidas terão como objetivo assegurar a prevenção do agravamento do sintoma. No nível de alerta amarelo o sintoma está presente de forma moderada, relacionando-se com uma intervenção ao nível do autocuidado - tratamento. As orientações terapêuticas fornecidas neste nível terão como objetivo evitar não só o agravamento do mesmo, como também outras possíveis complicações. Sintomatologia que reflita um grau de gravidade classificada no nível de alerta vermelho, terá uma intervenção focalizada na sinalização da pessoa, referenciando-a aos profissionais de enfermagem da instituição de saúde e/ou orientada a contactar o seu médico e/ou enfermeiro.

Finda a fase de identificação e posterior organização das orientações terapêuticas em dois níveis de intervenção no autocuidado, avançou-se para a segunda fase do desenvolvimento do aplicativo iGestSaúde: Quimioterapia, caracterizada pela realização de um estudo de consensos.

A realização do estudo de consensos teve como objetivo auscultar a opinião qualificada de um grupo de pessoas, detentoras de competências específicas e consideradas peritas na área da doença oncológica/intervenção na pessoa em tratamento de QT. Deste modo, pretendeu-se consensualizar as orientações terapêuticas de suporte à autogestão dos sintomas em estudo, organizadas em dois níveis de intervenção no autocuidado: nível de alerta verde (intervenção focalizada no autocuidado-prevenção) e nível de alerta amarelo (intervenção focalizada no autocuidado-tratamento). Relativamente ao nível de alerta vermelho, pareceu-nos pertinente a sua definição e inclusão na avaliação da gravidade do sintoma, contudo, não se considerou adequada a consensualização das orientações terapêuticas dirigidas a este nível de alerta. Importa salientar que apesar de o projeto iGestSaúde: Quimioterapia se focar nos sintomas adversos associados a este tipo de tratamento mais evidenciados na literatura, o presente estudo de Delphi apenas se focou em quatro desses sintomas - anorexia, dor, diarreia e obstipação - sendo que relativamente aos restantes sintomas, estudos semelhantes foram realizados com o mesmo objetivo.

Assim, delineou-se a realização de um estudo descritivo assente num paradigma quantitativo de investigação, utilizando a técnica de Delphi. O recurso a esta técnica na investigação em enfermagem tem sido largamente utilizado e com várias finalidades, de entre as quais se destacam a validação de diagnósticos e intervenções de enfermagem (^{Scarparo et al., 2012}).

Para a concretização deste estudo de Delphi, na seleção do grupo de peritos procurou obedecer-se aos seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro com experiência profissional na área da doença oncológica/intervenção na pessoa em tratamento de QT de pelo menos dois anos; e/ou ter desenvolvido um estudo de investigação na área da doença oncológica/QT; e/ou lecionar ou ter lecionado a área em estudo. O resultado foi a constituição de um grupo de 22 peritos, selecionados com recurso a uma técnica de amostragem não probabilística, intencional, com base nos critérios de inclusão estabelecidos à priori, e anteriormente descritos. A abordagem a este grupo de pessoas foi realizada via internet, por correio eletrónico, através de questionários. Na realização deste estudo de Delphi respeitaram-se todas as questões éticas inerentes a um trabalho de investigação. Considerou-se que os peritos selecionados consentiram a sua participação ao devolverem por correio eletrónico a sua resposta aos questionários enviados.

A idade dos participantes da amostra variou entre os 30 e os 61 anos, com a média de idades a situar-se nos 37 anos (DP=8,6 anos), sendo a maioria do sexo feminino (90,9%). Relativamente ao grau académico observou-se a seguinte distribuição: 40,9% (n=9) possuem o Curso de Licenciatura em Enfermagem; 27,3% (n=6) possuem o Curso de Especialização numa área de Enfermagem; 27,3% (n=6) possuem o Curso de Mestrado e 4,5% (n=1) possuem o grau académico de Doutoramento. Relativamente à atividade profissional desempenhada, 18 peritos são enfermeiros na prática clínica (81,8%) e quatro exercem atividade de docência (18,2%). Os 22 peritos possuem todos experiência profissional na área da doença oncológica/intervenção na pessoa em tratamento de QT, com uma média de 12 anos de experiência profissional, sendo o número mínimo registado de dois anos e o máximo de 27 anos. Dos 22 peritos, sete (31,8%) realizaram atividade de investigação na área em estudo. Os quatro docentes que incluíram o grupo de peritos exercem ou exerceram atividade de docência na área em estudo, variando o número de anos de exercício docente entre os 10 e os 27 anos.

Relativamente ao nível de consenso adotou-se, neste estudo de Delphi, o valor percentual de 75% como nível mínimo de concordância entre os peritos. Na definição do tipo de consenso considerou-se a análise dos scores obtidos em cada uma das questões e de acordo com uma escala do tipo Likert de cinco pontos (em que um correspondia a “discordo totalmente”; dois a “discordo parcialmente”; três a “sem opinião”; quatro a “concordo parcialmente”; e cinco a “concordo totalmente”). O consenso foi atingido sempre que em cada questão se verificaram as várias condições descritas na Tabela 1.

Tabela 1: Critérios de consenso, adaptado de ^{Sousa et al. (2005}) e ^{Nogueira, Azeredo & Santos (2012}). 

Definiram-se também critérios para classificar o nível de consenso relativamente aos critérios de inclusão e exclusão. No caso dos critérios de inclusão, considerou-se: consenso excelente quando todos os peritos selecionaram a opção - “concordo totalmente”, com consequentes valores de média, mediana e moda de cinco; consenso elevado quando 75% dos peritos selecionaram a opção entre os scores quatro (“concordo parcialmente”) e cinco (“concordo totalmente”), com valores de mediana e moda de cinco e valor de desvio-padrão ≤1,00; consenso moderado quando 75% dos peritos selecionaram a opção entre os scores quatro (“concordo parcialmente”) e cinco (“concordo totalmente”), com valores de mediana e moda de quatro ou cinco e valor de desvio-padrão > 1,00.

O presente estudo de Delphi desenrolou-se ao longo de três rondas. Os instrumentos de recolha de dados foram construídos pelo grupo de investigação sob a forma de questionários, com recurso à ferramenta Formulários do Google ^® . Os três questionários, correspondentes a cada uma das rondas efetuadas, foram enviados por email para o grupo de peritos. Os questionários incluíam uma apresentação inicial, da qual constava uma breve apresentação do projeto de investigação, uma descrição dos objetivos e finalidade do estudo de Delphi e o que seria de esperar da colaboração dos peritos em cada uma das rondas. Incluíam também questões para caracterização dos participantes e instruções relativas ao preenchimento e devolução dos questionários. Seguidamente, eram apresentadas as orientações terapêuticas identificadas para cada um dos sintomas em estudo e organizadas de acordo com os dois níveis de intervenção no autocuidado: nível de alerta verde (orientações terapêuticas focadas no autocuidado - prevenção) e nível de alerta amarelo (orientações terapêuticas focadas no autocuidado - tratamento). A tabela 2 resume as principais características das orientações terapêuticas apresentadas para os quatro sintomas em estudo, com descrição de alguns exemplos das mesmas para cada nível de intervenção no autocuidado.

Tabela 2 Características das orientações terapêuticas apresentadas para os sintomas anorexia, dor, diarreia e obstipação, de acordo com os dois níveis de intervenção no autocuidado. 

Foi solicitado ao perito que manifestasse o seu grau de concordância com a orientação terapêutica apresentada, tendo por base uma escala do tipo Likert de cinco pontos, entre os diferenciais semânticos “concordo totalmente/discordo totalmente”, anteriormente descrita. No final de cada conjunto de orientações terapêuticas, o perito dispunha ainda de espaços de texto livre, para fazer comentários e/ou sugestões.

As respostas dos peritos aos três questionários foram incluídas numa base de dados no programa Microsoft Office Excel ^® e posteriormente transferidas para uma base de dados no programa Statistical Package for the Social Sciences ^® (SPSS), versão 21.0. O processo de análise e tratamento dos dados foi efetuado através de procedimentos de análise estatística descritiva, com recurso às medidas de tendência central e medidas de dispersão, assim como análise das frequências dos scores e os valores percentuais de concordância com as orientações terapêuticas apresentadas.

2. Resultados

O estudo de Delphi desenrolou-se num período de quatro meses e permitiu a consensualização da maioria das orientações terapêuticas propostas para os quatro sintomas em estudo e respetivos níveis de intervenção no autocuidado.

Resultados da terceira ronda

A realização da terceira ronda neste estudo de Delphi teve como objetivo a reapreciação das orientações terapêuticas que não obtiveram consenso nos questionários da primeira e segunda rondas. Deste modo, apenas foram incluídas, neste terceiro questionário, quatro orientações terapêuticas relativas ao sintoma anorexia (uma orientação alocada ao nível de alerta verde e três orientações alocadas ao nível de alerta amarelo) e uma orientação terapêutica relativa ao sintoma obstipação (alocada ao nível de alerta amarelo).

Verificou-se que para o sintoma anorexia, e relativamente à orientação terapêutica “Realizar sessões de acupuntura”, presente nos dois níveis de alerta, apenas foi possível a sua consensualização para o nível de alerta verde. Para este nível de intervenção no autocuidado, esta orientação terapêutica obteve consenso entre os peritos nesta terceira ronda, tendo sido possível classificar o nível de consenso obtido em consenso elevado. No entanto, para o nível de alerta amarelo (intervenção no autocuidado-tratamento) não obteve consenso entre os peritos. As restantes duas orientações terapêuticas alocadas ao nível de alerta amarelo obtiveram consenso entre os peritos, tendo-se refletido num nível de consenso elevado. Para o sintoma obstipação, no nível de alerta amarelo, a orientação terapêutica “Realizar sessões de acupuntura: acupressão auricular” não obteve consenso entre os peritos.

Analisando os resultados obtidos neste estudo de Delphi e à luz dos critérios de inclusão previamente definidos, verificou-se que das 164 orientações terapêuticas propostas ao grupo de peritos para os quatro sintomas e respetivos níveis de alerta em estudo, foi possível obter a consensualização de 162. Nenhuma orientação terapêutica foi excluída, sendo que apenas duas, uma referente ao sintoma anorexia e uma referente ao sintoma obstipação, não obtiveram consenso entre o grupo de peritos. Na Tabela 3 descrevem-se, de forma sistematizada, os resultados finais deste estudo de Delphi. Para cada um dos quatro sintomas em estudo e respetivo nível de alerta apresenta-se: o número de orientações terapêuticas que reuniram consenso e que não reuniram consenso, o valor percentual global de concordância (soma dos itens quatro e cinco) e o valor percentual do nível de consenso obtido.

Tabela 3 Resultados finais do estudo de Delphi para os sintomas anorexia, dor, diarreia e obstipação e para os níveis de alerta verde e amarelo, respetivamente 

3. Discussão

Ao longo das três rondas que caracterizaram este estudo de Delphi, foi possível consensualizar junto de um grupo de peritos 98,8% das orientações terapêuticas propostas, de suporte à autogestão dos sintomas anorexia, dor, diarreia e obstipação, associados ao tratamento de QT.

Relativamente à anorexia, a literatura evidencia que este sintoma pode afetar cerca de 66% dos doentes em tratamento de QT (^{Calixto-Lima, Andrade, Gomes, Geller & Siqueira-Batista, 2012}). As orientações terapêuticas propostas para este sintoma obtiveram valores percentuais de concordância elevados entre o painel de peritos, tendo-se verificado um aumento do grau de concordância da primeira para a segunda ronda. Do mesmo modo, nos dois níveis de alerta, constatou-se da primeira para a segunda ronda um aumento nos níveis percentuais de consenso elevado, com diminuição da prevalência do consenso moderado.

Na primeira ronda a orientação terapêutica “Realizar sessões de acupuntura”, alocada aos dois níveis de intervenção no autocuidado, não obteve consenso. Quando incorporada na terceira ronda, para reapreciação pelos peritos, os mesmos apenas consensualizaram esta orientação terapêutica para o nível de alerta verde. A evidência científica consultada não é consensual sobre o efeito direto da acupuntura no controlo dos sintomas associados ao tratamento de QT. Para sintomas como náuseas e vómitos a acupuntura é sugerida como um tratamento adjuvante adequado, mas para outros sintomas, como a anorexia, o seu papel permanece pouco esclarecido (^{Garcia et al., 2013}). Parece-nos que os peritos podem ter considerado que a acupuntura poderá trazer benefícios para a pessoa com anorexia numa fase em que o sintoma está presente mas de forma leve, tendo consensualizado esta orientação terapêutica para o nível de alerta verde. No entanto, não teceram as mesmas considerações, para a mesma orientação terapêutica, alocada ao nível de alerta amarelo. Os peritos podem ter considerado que neste nível de alerta, em que o sintoma está presente de forma moderada, manifestado por uma alteração da ingestão oral, a acupuntura poderá não trazer benefícios para a pessoa, uma vez que este nível de alerta requer uma intervenção mais dirigida.

Na primeira ronda do estudo de Delphi, ainda no sintoma anorexia, no final do conjunto de orientações terapêuticas alocadas ao nível de alerta verde, um perito introduziu o seguinte comentário: “Os alimentos frios poderão facilitar, dessensibilizar e facilitar a alimentação”. A orientação terapêutica a que este comentário se refere é “Evitar alimentos muito quentes ou muito frios; de preferência estes devem estar à temperatura ambiente”. Esta orientação terapêutica obteve entre os peritos um valor percentual de concordância de 81,9% e um nível de consenso moderado. A literatura defende que se devem evitar alimentos muito quentes ou muito frios, sendo que preferencialmente os mesmos devem ser consumidos à temperatura ambiente (^{American Cancer Society (ACS), 2015}; ^{Holle & Plgrim, 2017}), não se tendo encontrado nenhuma informação que corrobore o comentário do perito. Por este motivo, decidiu-se pela não inclusão desta sugestão no questionário da segunda ronda. Posteriormente, e decorrente da análise dos resultados da segunda ronda, constatou-se que a orientação terapêutica “Evitar alimentos muito quentes ou muito frios; de preferência estes devem estar à temperatura ambiente” aumentou o valor percentual de concordância, de 81,9% na primeira ronda para 100% na segunda ronda, alcançando um nível de consenso elevado entre os peritos.

A dor constitui-se como um dos sintomas mais presentes e referenciados pela pessoa com doença oncológica em tratamento de QT, podendo estar presente não só no início do tratamento como também nas avaliações de seguimento (^{Fujii et al., 2017}; ^{Chiu, Hsieh & Tsai, 2017}). Relativamente a este sintoma, o grupo de peritos consensualizou o conjunto total das orientações terapêuticas propostas para os dois níveis de intervenção no autocuidado. Do mesmo modo, verificou-se que os valores percentuais relativos aos níveis de consenso mantiveram-se sobreponíveis nas duas rondas.

O sintoma diarreia é também um sintoma comum na pessoa com doença oncológica em tratamento de QT (5 a 47%), estando associado a taxas de morbilidade e mortalidade importantes, especialmente quando o sintoma não é devidamente monitorizado e controlado (^{Andreyev et al., 2014}). Também para este sintoma verificou-se uma concordância total com as orientações terapêuticas apresentadas para os dois níveis de intervenção no autocuidado, nas duas rondas efetuadas. Na nossa opinião, estes resultados parecem demonstrar um posicionamento coerente por parte dos peritos no processo de consensualização das orientações terapêuticas propostas para estes sintomas, ao longo das duas rondas.

Relativamente ao sintoma diarreia, na segunda ronda, dois peritos introduziram os seguintes comentários no nível de alerta amarelo: “Há cuidados que fazem sentido para prevenir maceração, mas não alteram ou minimizam a diarreia”; “uso de toalhetes à base de água”. Relativamente ao primeiro comentário considerou-se que este não inviabilizava as orientações terapêuticas a que se referia (“Lavar a região perianal/pele peri-estoma com água morna e sabão neutro e secar bem após cada dejeção (ou utilizar toalhetes de bebé)”; “Vigiar a pele perianal/pele peri-estoma, para despistar fissuras ou hemorragia”; “Aplicar pomada rica em vitamina A e E ou vaselina na região perianal”), nem era indicativo de má compreensão das mesmas, uma vez que estas orientações obtiveram um valor percentual de concordância superior a 95% e um nível de consenso elevado. Estas orientações terapêuticas, e de acordo com a literatura consultada, apesar de não minimizarem a diarreia são importantes na autogestão deste sintoma e na prevenção de possíveis complicações (^{ACS, 2015}; ^{British Columbia Cancer Agency, 2014}; ^{Guimarães et al., 2015}; ^{Stacey et al., 2016}; ^{Schub & Heering, 2017}). Relativamente ao segundo comentário, considera-se que a orientação terapêutica “Lavar a região perianal/pele peri-estoma com água morna e sabão neutro e secar bem após cada dejeção (ou utilizar toalhetes de bebé)” vai ao encontro do mesmo, porque os toalhetes de bebé são toalhetes “à base de água”, apesar de possuírem outros constituintes.

Ainda na segunda ronda, outro perito sugeriu como orientação terapêutica para a diarreia, no nível de alerta amarelo, “Incluir iogurte natural na dieta (repor a flora intestinal e redução da flatulência e odor)”. As fontes de informação consultadas referem que deve ser evitado/reduzido o consumo de leite e derivados (^{ACS, 2015}; ^{Faiman, 2016}; ^{Stacey et al., 2016}; ^{Schub & Heering, 2017}). Por outro lado, a orientação terapêutica presente neste nível “Evitar o consumo de leite e derivados” reuniu um valor percentual de concordância de 100%, classificando-se num nível de consenso elevado. Por estes motivos, decidiu-se não incluir esta sugestão, até porque se considerou que a presença concomitante destas duas orientações, a sugerida pelo perito e a proposta pelo grupo de investigação, poderia constituir um fator de confusão e incongruência.

Relativamente ao sintoma obstipação, a evidência sugere que entre 50% a 95% da população adulta com doença oncológica é afetada por este sintoma, com maior incidência nas pessoas sob tratamento farmacológico com opioides (Oestreicher, 2008). Para este sintoma, as orientações terapêuticas propostas obtiveram valores percentuais de concordância elevados entre o painel de peritos, sendo que na segunda ronda, e para os dois níveis de alerta, obteve-se uma concordância de 100%. Relativamente ao nível de consenso verificou-se, da primeira para a segunda ronda, um aumento no valor percentual do nível de consenso excelente, com maior expressão no nível de alerta amarelo, de 4,8% na primeira ronda para 23,8% na segunda ronda.

No âmbito deste sintoma, e alocada ao nível de alerta amarelo, a orientação terapêutica “Realizar sessões de acupuntura: acupressão auricular” não obteve consenso na primeira ronda. Quando incluída na terceira ronda, para reapreciação pelos peritos, verificou-se que a mesma permaneceu sem obter consenso, tendo obtido um valor percentual de concordância de 57,2%, motivo pelo qual não foi incluída no conjunto final. Tendo em conta que, na terceira ronda e relativamente a esta orientação terapêutica, 33,3% dos peritos selecionou o item “sem opinião”, e um dos peritos adicionou o comentário “Não tenho conhecimento científico de suporte relativo à terapia acupuntura e a associação com a obstipação”, pode, na nossa opinião, interpretar-se estes resultados de duas formas. Por um lado, parece-nos que os peritos podem efetivamente não possuir conhecimentos suficientes relativamente ao potencial desta terapia no alívio e controlo da obstipação, e, portanto, esta orientação terapêutica não reuniu consenso. Por outro lado, a opinião e posicionamento dos peritos pode ir ao encontro do referido por alguns autores, que defendem que embora a acupuntura, nomeadamente a acupressão auricular, pareça ter o potencial de aliviar a obstipação na pessoa em tratamento de QT (^{Shin & Park, 2018}), o seu papel ainda não está bem esclarecido (^{Garcia et al., 2013}).

Considera-se que o grupo de 22 enfermeiros que constituíram o grupo de peritos, caracterizado por profissionais com experiência profissional na área da doença oncológica/intervenção na pessoa em tratamento de QT, constituiu-se como uma mais-valia importante para este estudo de Delphi. Dos 22 peritos, sete (31,8%) realizaram atividade de investigação na área em estudo, em diversas áreas: “nutrição e cancro; epidemiologia do cancro”; “adaptação à doença oncológica em geral”; “aprendizagem de capacidades para gestão dos cuidados após a alta”; “prevenção de sintomas de quimioterapia”, entre outras. Quatro peritos exercem ou exerceram atividade de docência na área em estudo. Deste modo, considera-se que a realização deste estudo de Delphi permitiu a análise das orientações terapêuticas propostas para os quatro sintomas em estudo por um grupo de enfermeiros peritos na área em estudo, tendo-se obtido a validação da maioria das orientações terapêuticas propostas, com predomínio de consenso elevado. Do mesmo modo, foi possível constatar que a opinião dos peritos foi ao encontro dos resultados obtidos na primeira fase do desenvolvimento do aplicativo, uma vez que se alinham com a evidência científica consultada aquando da realização da revisão integrativa da literatura.

Por outro lado, verifica-se que as orientações terapêuticas propostas, de suporte à autogestão dos sintomas em estudo e consensualizadas pelos peritos, encontram-se, de uma forma geral, essencialmente dirigidas para a gestão do regime dietético, regime medicamentoso e atividade física.

Nos sintomas anorexia, diarreia e obstipação apresentaram-se aos peritos orientações terapêuticas focalizadas no aconselhamento nutricional e na instituição de modificações dietéticas, adaptadas ao sintoma e nível de intervenção no autocuidado, com vista a uma melhor autogestão dos mesmos. Para os quatro sintomas apresentaram-se também aos peritos orientações terapêuticas com o objetivo de promover a autogestão do regime medicamentoso, através do incentivo e promoção de uma gestão correta, por parte da pessoa, da medicação prescrita, nomeadamente medicação analgésica, antiemética, antidiarreicos e anti-obstipantes. A prática de exercício físico, adaptado à condição da pessoa, é traduzida também, em várias orientações terapêuticas, sendo transversal aos sintomas anorexia, dor e obstipação. Inúmeros benefícios têm sido associados à prática de exercício físico durante o tratamento de QT, não só ao nível do alívio da sintomatologia, como também na promoção da autonomia, autoestima e na manutenção da condição física (^{Calixto-Lima et al., 2012}; ^{Stacey et al., 2016}; Arends et al., 2017; Heering & ^{Holle, 2017}; ^{Fernandes et al., 2018}).

Com a realização deste estudo de Delphi, parece-nos que os peritos, ao consensualizarem a maioria destas orientações terapêuticas, reconhecem a importância da sua intervenção no processo de capacitação e empoderamento da pessoa, para gerir da melhor forma possível a sua doença e tratamento associado. Foi também possível constatar um reconhecimento por parte dos peritos em áreas de intervenção não tão específicas de Enfermagem, explicitando-se este reconhecimento na consensualização de orientações terapêuticas relacionadas com as terapias cognitivo-comportamentais e terapias integrativas ou complementares.

Em síntese, e tendo em linha de consideração o contexto específico das pessoas com doença oncológica a realizar tratamento de QT em contexto de ambulatório, importa refletir sobre as suas necessidades específicas em cuidados de saúde, nomeadamente a necessidade de informação, uma das mais relatadas (^{Lai et al., 2015}). Torna-se imprescindível que a pessoa desenvolva capacidades que lhe permitam lidar não só com a doença e as mudanças físicas, emocionais e psicológicas envolvidas, mas também, e neste contexto específico, com os sintomas adversos, associados ao tratamento de QT. A existência de lacunas de informação sobre como lidar com a sintomatologia associada ao tratamento de QT pode comprometer o autocuidado. Acredita-se que as orientações terapêuticas consensualizadas pelo grupo de peritos apresentam o potencial de ir ao encontro das necessidades em cuidados de enfermagem destas pessoas, podendo contribuir de forma significativa para colmatar lacunas de informação, monitorizar o estado de saúde da pessoa, orientar na tomada de decisão e mobilizar recursos, com vista a uma melhor autogestão da sintomatologia experienciada.

4. Conclusão

A utilização da técnica de Delphi nesta fase do desenvolvimento do aplicativo iGestSaúde: Quimioterapia revelou-se adequada, na medida em que permitiu a participação de profissionais, peritos na área em estudo, conduzindo, através do alcance de um consenso global bastante satisfatório, a construção de uma base de conhecimentos estruturada sobre a temática em estudo.

O estudo de Delphi e a opinião explanada por parte dos peritos alertou para a necessidade de desenvolver mais investigação nesta área. Determinadas orientações terapêuticas, apesar de referenciadas na literatura, carecem de mais investigação, que melhore a compreensão da efetividade do seu papel no controlo e redução da sintomatologia. Por outro lado, este estudo pode também ser encarado como um incentivo para que os enfermeiros foquem a sua investigação na área da doença oncológica, e acima de tudo na importância que as intervenções autónomas de enfermagem têm nas necessidades em cuidados de saúde destas pessoas.

Assim, e no contexto de prática clínica, considera-se que estas orientações terapêuticas poderão constituir-se como uma mais-valia e um recurso importante para o enfermeiro. O fornecimento de orientações terapêuticas em conformidade com o sintoma e grau de gravidade específicos poderá contribuir para uma intervenção individualizada, com vista a promover e facilitar a aquisição de conhecimentos e desenvolvimento de habilidades por parte da pessoa, que lhe permitam assegurar, da forma mais autónoma possível, a autogestão dos sintomas anorexia, dor, diarreia e obstipação, associados ao tratamento de QT.

No contexto do projeto iGestSaúde: Quimioterapia espera-se que a inclusão destas orientações terapêuticas no aplicativo informático possam contribuir para a promoção de uma autogestão eficaz, por parte da pessoa, dos sintomas anorexia, dor, diarreia e obstipação, associados ao tratamento de QT, monitorizando o tratamento e prevenindo eventuais complicações.