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Introdução
A hospitalização de uma criança/adolescente constitui uma experiência suscetível de afetar o seu desenvolvimento e bem-estar1.
O diagnóstico de cancro infantil impõe limitações, interrompendo as atividades de vida diárias da criança e consequentemente o seu normal desenvolvimento. A criança é retirada do seu mundo de fantasias para uma realidade complexa de tratamentos e hospitalizações, que podem implicar isolamento e distanciamento de tudo o que era natural até então2. Esta doença e consequente hospitalização, para além das alterações físicas que causa na criança/adolescente, provoca também transtorno nas suas rotinas, nomeadamente ao nível do sono, repouso e alimentação. O diagnóstico de doença oncológica, impõe desafios, gerando em todos os elementos da família adaptações a diversos níveis1. Torna-se assim necessário, fornecer suporte para que após a recuperação da doença, a criança/adolescente e família mantenham o seu desenvolvimento, bem-estar e qualidade de vida2.
O desenvolvimento infantil pode ser compreendido como um conjunto das várias teorias, em que os processos da criança se inter-relacionam, sendo simultâneos e contínuos. Consideramos assim a perspetiva psicanalítica, a perspetiva de aprendizagem, a perspetiva cognitiva, a perspetiva contextual e a perspetiva dos pontos de referência de Brazelton3. Este conjunto de teorias, leva à compreensão do desenvolvimento infantil, em que os processos da criança se interligam simultaneamente. Este processo é único, sendo influenciado por fatores biológicos, psicológicos, ambientais, hereditários e sociais3.
A complexidade do desenvolvimento infantil engloba: o desenvolvimento físico (crescimento corporal e desenvolvimento de capacidades motoras), o desenvolvimento cognitivo (capacidades mentais, como a aprendizagem, memória, pensamento, raciocínio e criatividade), o desenvolvimento psicológico (personalidade, modo único de reagir, sentir e se comportar) e o desenvolvimento social (relação com os outros)3.
Independentemente do seu estádio de desenvolvimento, o diagnóstico de cancro é impactante na vida das crianças e suas famílias. Este impacto é categorizado em desafios psicológicos e cognitivos levando a resultados comportamentais, de acordo com o estádio de desenvolvimento que a criança/jovem se encontra4. Assim, estas crianças devido aos longos internamentos decorrentes do processo de doença, poderão apresentar alterações no padrão do sono e alimentação, dificuldade em desenvolver atividades para a autonomia, por medo, ansiedade, culpa, insegurança, frustração e isolamento4.
As crianças com cancro apresentam fadiga, menor flexibilidade e não praticam exercício físico com receio em sentir dor, apresentam maior absentismo escolar devido aos longos períodos de internamento, levando ao afastamento do convívio social, tudo isto leva a uma menor qualidade de vida e uma maior dificuldade em enfrentarem a doença5.
Os enfermeiros, pelo estabelecimento da relação de proximidade com a criança e família, estão numa posição privilegiada para auxiliar a uma melhor compreensão do processo de doença e hospitalização, permitindo à criança, espaço para ela ser criança, deixando-a expressar-se, possibilitando-lhe que mantenha o seu curso de vida o mais natural possível2.
O rigor dos tratamentos associado a longos períodos de internamento1, assim como a exigência da necessidade de isolamento devido à neutropenia, fazem com que a criança fique ainda mais afastada do seu mundo, deixando de poder brincar com outras crianças. Assim, a hospitalização constitui uma experiência suscetível de afetar o seu desenvolvimento, pelo meio ambiente envolvente do internamento e pelos tratamentos aos quais está sujeita1.
Os enfermeiros devem planear e implementar cuidados que promovam a progressão bem-sucedida da criança de um estádio de desenvolvimento para o seguinte. O enfermeiro deve avaliar os aspetos fisiológicos, assim como aspetos subjetivos que demonstrem a vulnerabilidade da criança6, de forma a minimizar o impacto da hospitalização no seu desenvolvimento.
Considerando importante desenvolver intervenções especializadas que permitam diminuir os sentimentos de insegurança, medo e ansiedade da criança e família, os enfermeiros devem promover a brincadeira, o conforto, a segurança, o sono, repouso e a ingestão nutricional adequadas. Para tal será fundamental desenvolver estratégias que aproximem a criança e família do seu ambiente normal antes de adoecer.
Compreendendo a necessidade de analisar e sintetizar a evidência científica acerca das intervenções do Enfermeiro para a promoção do desenvolvimento infantil da criança com doença oncológica, desenvolvemos esta Revisão Integrativa de Literatura (RIL), com a finalidade de reunir e sintetizar a investigação em estudos realizados, mediante diferentes metodologias7.
Procedimentos metodológicos
Foi realizada uma RIL que permitiu, através de uma avaliação crítica e da síntese das evidências disponíveis, obter uma compreensão mais alargada do fenómeno em estudo8. Esta é caraterizada por um conjunto de seis etapas bem definidas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa, estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão, identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados, categorização dos estudos selecionados, análise e interpretação dos resultados e, por último a apresentação da síntese do conhecimento9. O presente estudo centra-se no desenvolvimento infantil da criança com doença oncológica e sustenta-se nas orientações das etapas preconizadas pela RIL.
A formulação da questão norteadora teve como base a utilização da mnemónica PICO (População, Intervenção, Comparação e Outcome), considerando (P) crianças/ jovens; (I) intervenção do enfermeiro em oncologia pediátrica; (C) não se aplica; (O) promoção do desenvolvimento infantil. Tendo resultado a seguinte questão de investigação: “Qual a intervenção do enfermeiro na promoção do desenvolvimento infantil da criança/adolescente com doença oncológica?”.
Foram definidos como critérios de inclusão: todos os estudos que incluam intervenções de enfermagem na promoção do desenvolvimento infantil de crianças/jovens, desde o nascimento até aos 17 anos e 364 dias, com doença oncológica; estudos primários; e estudos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol. Estabelecemos como limitador temporal, artigos publicados entre 2013 e 2023, pela existência de uma revisão sistemática de literatura anterior a esta data. Como critérios de exclusão estabelecemos todos os artigos sobre desenvolvimento infantil que não sejam relativos a crianças/adolescentes com doença oncológica.
A primeira etapa consistiu na definição dos descritores Medical Subject Headings (MESH): Infant, newborn; Infant; Child; Child, preschool; Adolescent; Oncology nursing; Child development; Adolescent development; Growth and development; Adaptation, psychological; Social adjustment. Na segunda etapa, através da combinação dos descritores encontrados e dos operadores boleanos “OR” e “AND” obtivemos a expressão boleana: (Infant, newborn OR infant OR child OR child, preschool OR adolescent) AND oncology nursing AND (child development OR adolescent development OR growth and development OR adaptation, psychological OR social adjustment). Na terceira etapa procedeu-se à pesquisa nas bases de dados: MEDLINE® Complete, na CINAHL® Complete, na Nursing & allied health colletion: comprehensive e na Cochrane Central Register of controlled trial, tendo esta sido realizada a um de junho de 2023.
Após exportação dos resultados, as referências duplicadas foram excluídas e procedeu-se à análise e seleção dos estudos. Dois investigadores, de forma independente, analisaram os estudos por título, resumo e texto integral e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. No caso de divergências entre os investigadores, foram resolvidas por um terceiro investigador, responsável por decidir a inclusão ou não do estudo em questão.
Na extração dos dados foi elaborado um instrumento com o objetivo de registar as caraterísticas dos estudos, bem como as principais evidências encontradas. Os dados obtidos foram apresentados em quadros e refletindo sobre os resultados, agrupou-se os mesmos em categorias concetuais. De forma a garantir a qualidade da produção desta RIL, seguiu-se a checklistPRISMA10.
Resultados
Da pesquisa inicial realizada, tendo em conta os critérios supramencionados, resultou a identificação de 191 artigos, nas diferentes bases de dados. Assim, na MEDLINE® Complete obtivemos 156 artigos, na CINAHL® Complete 27, na Nursing & Allied Health Colletion: Comprehensive 6 e na Cochrane Central Register of Controlled Trials 2. Os 191 artigos foram analisados através da checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Dos 191 artigos obtidos foram eliminados 11 por estarem em duplicado nas diferentes bases de dados.
Após, procedeu-se à análise dos 180 artigos pelos títulos e resumos, tendo-se excluído 169 artigos (128 estudos não correspondiam à nossa população em estudo, nem estavam relacionados com desenvolvimento infantil), 16 estudos não eram relativos à criança/adolescente com doença oncológica, um estudo estava redigido num idioma que não faz parte dos critérios de inclusão, e 24 estudos não se referiam a intervenções de enfermagem no desenvolvimento infantil em criança com doença oncológica. Assim, resultaram 11 artigos para leitura integral.
Após a leitura integral destes 11 artigos, foram eliminados seis artigos por não serem referentes a intervenções de enfermagem relativas à promoção do desenvolvimento infantil em crianças com doença oncológica. Assim, cinco foram excluídos por serem revisão sistemática de literatura, e um por ser um artigo de opinião. Posteriormente procedeu-se à análise ponderada dos cinco artigos selecionados, extraindo dos mesmos as evidências relativas às intervenções do enfermeiro na promoção do desenvolvimento infantil da criança com doença oncológica. O diagrama PRISMA explanado na figura 1 mostra o processo de identificação e seleção descrito.
Os artigos obtidos foram publicados entre 2013 e 2019 (2013: n=1, 2014: n=2, 2016: n=1 e 2019: n=1), o que poderá demonstrar uma necessidade de maior investigação nesta temática. Da análise dos cinco artigos obtidos tivemos como resultados um estudo que aborda as intervenções promotoras do desenvolvimento infantil no domínio psicológico, e quatro estudos que evidenciam como intervenção de enfermagem promotoras do desenvolvimento infantil da criança com doença oncológica o brincar terapêutico.
Com o objetivo de sistematizar os resultados obtidos e de forma a responder à questão de investigação previamente delineada, constituímos a tabela seguinte, onde se apresenta o estudo, metodologia e objetivos de cada artigo analisado.
Tabela 1 Apresentação do tipo de estudos e objetivos incluídos na Revisão Integrativa de Literatura.
De forma a destacar os resultados dos artigos selecionados, apresentamos na tabela seguinte as intervenções promotoras do desenvolvimento infantil.
Interpretação dos resultados
É consenso universal que na infância se constrói os alicerces, a base onde serão fixadas todas as estruturas para a vida. Desta forma todo o desenvolvimento global da criança se conecta, sendo impossível dissociar os seus domínios11. A importância de potenciar o desenvolvimento infantil durante a prática dos cuidados leva à interpretação dos estudos em análise. No entanto, a escassez de estudos que evidenciam o impacto da doença oncológica no desenvolvimento infantil nas diferentes faixas etárias, faz-nos refletir sobre a necessidade de mais investimento nesta área de estudo.
Dos cinco estudos analisados, apenas um estudo aborda intervenções de enfermagem fora do contexto do brincar terapêutico. As intervenções de enfermagem promotoras do desenvolvimento psicológico devem englobar o apoio emocional às crianças, escuta ativa (respondendo às preocupações), toque terapêutico12. Este estudo salienta a necessidade de formação dos enfermeiros na área, numa abordagem que incluiria intervenções psicológicas durante a prestação dos cuidados. O objetivo seria a redução da dor e ansiedade, desenvolvendo relações de confiança12. As crianças redefinem a doença oncológica e suas implicações à medida que vão crescendo e se vão desenvolvendo, assim a forma como lidam com a mesma varia, devendo as intervenções do enfermeiro ser ajustadas aos seus níveis cognitivos e emocionais4.
Os outros quatro estudos evidenciam o brincar terapêutico como uma intervenção promotora do desenvolvimento infantil nos diferentes domínios: desenvolvimento físico/motor, desenvolvimento cognitivo, desenvolvimento psicológico e emocional e desenvolvimento social13.
Brincar terapêutico promotor do Desenvolvimento físico/motor
Os enfermeiros devem, juntamente com a família, promover intervenções que permitam o desenvolvimento físico e motor das crianças com doença oncológica, utilizando para isso o brincar como estratégia promotora. A brincadeira/brincar terapêutico, quando utilizado enquanto intervenção, deve respeitar os limites e os desejos da criança com doença oncológica. Deve também valorizar as suas fontes de satisfação, sem oferecer riscos ou comprometer sua integridade física e complicações inerentes à patologia e ao tratamento14.
As estratégias alternativas para estimular as crianças com limitações físicas são o conto de histórias de forma criativa, com recurso a sombras na parede, teatro de fantoches, ajudando desta forma a reduzir as limitações impostas pela doença e promovendo o seu desenvolvimento físico e motor15.
Para isso o ambiente hospitalar deve ser mais tranquilizador e o mais atraumático possível. Os espaços devem ser amplos para permitirem à criança correr, dançar e expressar-se corporalmente, contribuindo assim para um adequado crescimento e desenvolvimento infantil.
Brincar terapêutico promotor do Desenvolvimento Cognitivo
A distração da criança, através de forma passiva e ativa, é considerada uma intervenção promotora do desenvolvimento12. O brinquedo terapêutico cria uma zona de desenvolvimento na criança passível de transformação por meio da aprendizagem, desenvolvendo a imaginação17. A brincadeira promove uma melhor compreensão e aceitação dos procedimentos17 enfatizando o cuidado à criança numa abordagem holística e humanizada.
As crianças com cancro compreendem os processos de doença/hospitalização, embora apresentem diferentes formas de reação cognitiva de acordo com o seu estádio de desenvolvimento. Sendo que o afastamento da escola e a consequente restrição na aprendizagem têm implicações importantes na perceção que a criança tem perante estes fenómenos16.
São consideradas estratégias promotoras do desenvolvimento cognitivo a leitura e o desenho19. Assim, os cuidados de enfermagem que se baseiam na leitura de histórias, caraterizam uma abordagem diferente, através da educação para a saúde, pois enfatizam o desenvolvimento de aptidões e incentivam a participação da criança no tratamento15. Em todas as faixas etárias é importante adequar o brinquedo e a brincadeira, de acordo com cada fase do desenvolvimento infantil, pois o brinquedo contém todas as tendências do desenvolvimento. Desta forma, os enfermeiros, reconhecendo os benefícios da ludoterapia, devem promovê-la durante a sua prestação dos cuidados com o objetivo de melhorar o impacto da hospitalização e da doença, promovendo simultaneamente o desenvolvimento infantil17.
Brincar terapêutico promotor do Desenvolvimento Social
É importante educar as crianças explicando os procedimentos realizados12. A ludoterapia facilita a interação social da criança com o enfermeiro e com o cuidador17. O desenvolvimento infantil é uma necessidade social da criança, sendo o brincar um direito fundamental, por isso o enfermeiro deve englobar esta interação social como parte integrante do tratamento14. Numa perspetiva integrativa, deve ter-se em conta o envolvimento dos irmãos nos cuidados à criança. Assim, incorporar o brincar nas relações familiares destas crianças fomenta as relações de confiança, emergindo como componente fulcral no estabelecimento de vínculos e de confiança nas outras pessoas e na sociedade19.
O brincar pode atingir níveis mais complexos de desenvolvimento devido à interação entre os pares numa situação imaginária. É essencial à vida de qualquer criança a possibilidade de brincar, mesmo que numa necessidade de intervenção terapêutica, uma vez que permite que desenvolva a linguagem, o pensamento, a socialização e a autoestima18. Quando o enfermeiro brinca com a criança permitindo o seu envolvimento na brincadeira, empodera a criança, capacitando-a a desenvolver habilidades de resolução de problemas, domínio de novas tarefas e promoção de experiências positivas20.
Brincar terapêutico promotor do Desenvolvimento Psicológico e Emocional
O enfermeiro ao brincar com a criança está a promover o seu desenvolvimento psicológico e emocional. Os autores salientam ainda que os jogos e o divertimento são geradores de sentimentos positivos como a alegria o prazer e a satisfação17.
O brincar deve estar incorporado nos cuidados de enfermagem. Com esta intervenção é possível tranquilizar, distrair e orientar as crianças antes da realização de procedimentos traumáticos, diminuindo o seu sofrimento, medo e ansiedade19. Durante os cuidados, o enfermeiro pode recorrer à pintura, à música e aos brinquedos para promover a expressão de emoções, minimizando o impacto da experiência da hospitalização e a compreensão da doença e dos seus tratamentos19.
A promoção do jogo do faz de conta é também uma forma de a criança processar e expressar emoções, sentimentos e pensamentos negativos, desenvolvendo estratégias de coping20. A arte, os desenhos e a música também contribuem para a expressão de sentimentos e emoções permitindo que as crianças com doença oncológica ultrapassem melhor a fase do tratamento, contribuindo assim para o seu desenvolvimento emocional21.
Por sua vez, os adolescentes têm necessidades psicossociais que são únicas em relação a outras faixas etárias e o diagnóstico de cancro representa desafios significativos para o seu desenvolvimento. Assim, abordar as necessidades psicológicas através da escuta efetiva é muito importante, tendo por base o cuidado holístico, para promover o seu bem-estar e qualidade de vida22.
Os pais percebem que a brincadeira melhora a capacidade de comunicação dos filhos, ajudando-os a lidar com a situação de doença. É também uma ferramenta útil para melhorar a participação nos tratamentos, fortalecendo a sua autonomia e competências emocionais. Através do brincar, conseguem expressar-se e desenvolver uma comunicação efetiva23.
Na análise dos artigos em estudo14,17,19,20 os autores são coniventes em afirmar que o brincar, além de ser inerente ao desenvolvimento infantil, é também fonte de prazer, por isso a incorporação destas intervenções de enfermagem são importantes para a manutenção dos hábitos e qualidade de vida da criança. Será por isso relevante que o enfermeiro envolva os familiares nestas atividades, garantindo a sua continuidade no domicílio, e encorajando-os a assumir o papel de agentes promotores do desenvolvimento infantil. Através da brincadeira as crianças desenvolvem a comunicação, processam emoções, expressam sentimentos representam experiências e experimentam novas habilidades4.
Denotamos que as limitações deste estudo se relacionam essencialmente com a escassez de artigos que evidenciam o impacto da doença oncológica no desenvolvimento infantil nas diferentes faixas etárias, por forma a adequar intervenções de enfermagem promotoras do desenvolvimento infantil.
Conclusão
Perante a análise da RIL apresentada anteriormente, consideramos que é importante a consciencialização da importância e pertinência de incluir intervenções promotoras do desenvolvimento infantil na prática de cuidados dos enfermeiros.
Torna-se pertinente refletirmos sobre uma proposta de intervenção para a promoção do desenvolvimento infantil nas crianças com doença oncológica que englobe a avaliação e implementação de intervenções facilitadoras/promotoras do desenvolvimento infantil. A avaliação e promoção do desenvolvimento infantil, através dos cuidados antecipatórios, irá contribuir também para minimizar o impacto da doença. Neste sentido, torna-se fundamental repensar as intervenções de enfermagem neste contexto que visem a avaliação e promoção do desenvolvimento infantil.
Consideramos, assim, fundamental a incorporação de escalas de avaliação do desenvolvimento infantil nos sistemas de informação existentes nas unidades de oncologia pediátrica, uma vez que irá permitir a sua aplicação pelo enfermeiro na avaliação inicial, e durante todo o processo de tratamento e vigilância da criança. Sugerimos para uma avaliação sistematizada a escala de avaliação do desenvolvimento infantil Mary Sheridan.
A promoção do desenvolvimento infantil passa pela estimulação a nível físico, emocional, cognitivo e social através de diversas intervenções abrangentes destas áreas. Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de se investir mais na formação dos enfermeiros, no que se reporta aos parâmetros de avaliação do desenvolvimento infantil nos diferentes estádios. Salientamos ainda, a necessidade da continuidade de pesquisa nesta área, a fim de proporcionar mais evidência científica relativa às intervenções de enfermagem promotoras do desenvolvimento infantil em crianças/jovens com doença oncológica.
