INTRODUÇÃO

Globalmente, mais de 500 milhões de pessoas trabalham ao ar livre por longos períodos, o que acarreta significativa exposição ao sol e, consequentemente, a radiação Ultravioleta (UV) (¹) (²). A frequência do espectro eletromagnético da radiação UV, tem comprimentos de onda entre os 200 e os 400 nanómetros (nm) - UVA (320 - 400 nm), UVB (280 - 320 nm), e UVC (200 - 280 nm), que podem ter diferentes efeitos biológicos. A radiação UVC é totalmente bloqueada pela camada de Ozono estratosférica, pelo que são as radiações UVA e UVB as que mais atingem a superfície terrestre, em 95% e 5%, respetivamente, com as UVB a apresentarem maior potencial para causar efeitos nefastos no ser humano (³).

Em 1992, a International Agency for Research on Cancer (IARC) reconheceu cientificamente o impacto da exposição a radiação UV sobre a saúde humana, classificando-a como um agente carcinogéneo (⁴), sendo a sua atividade carcinogénica derivada, sobretudo, dos danos que causa ao DNA celular (³) (⁵). Ao atingirem a pele, as radiações UVA e UVB penetram diferentes camadas e são absorvidas por diversas moléculas designadas de cromóforos (DNA, proteínas). Cada cromóforo absorve diferentes comprimentos de onda. No caso do DNA a absorção máxima situa-se nos 260 nm. Das reações fotoquímicas entre a radiação e os cromóforos resultam novas moléculas designadas de fotoprodutos, entre os principais, os dímeros de pirimidina ciclobutano (CPD) e os 6-4 pirimidina-pirimidona (6-4PPs), que configuram uma estrutura de DNA distorcida, que geralmente é reconhecida por enzimas reparadoras. Na ausência de reparação, originam-se mutações pontuais, que podem resultar em expansão clonal, mutações adicionais e tumorogénese. Embora a radiação UVA origine fotoprodutos, produz essencialmente, espécies reativas de oxigénio (ROS) que reagem com várias moléculas das células, produzindo modificações mais ou menos propicias à carcinogénese. A radiação UV contribui, ainda, para um estado de imunossupressão causado pelo aumento da tolerância a antigénios UV indutores de tumores de pele e diminuição da capacidade de reconhecimento e remoção de células malignas ou infetadas por vírus oncogénicos (³) (⁵).

O efeito carcinógeneo deste fator de risco físico não é apenas determinado pelo seu comprimento de onda, mas por outros fatores como: a intensidade de exposição, o genótipo, a história familiar, o fototipo (1 e 2), estados de imunossupressão, infeções por vírus, como o do Papiloma Humano e a localização geográfica (⁶) (⁷) (⁸).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a radiação UV contribui para o aparecimento de 65-90% de todos os tipos de cancros cutâneoscancros de pele melanoma (CPM) e não melanoma (CPNM), nos quais se incluem os Carcinomas basocelulares (CBC) e os espinocelulares (CEC) (¹) (⁴). Os CBC, de forma semelhante aos CPM, estão relacionados à exposição solar intensa na infância e que por vezes resulta em queimaduras solares. Por sua vez, os CEC estão associados à exposição a radiação UV continuada e cumulativa, que muitas vezes decorre do trabalho (¹) (⁸) (⁹) (¹⁰) (¹¹) (¹²).

A IARC estima que os trabalhadores de exterior - aqueles que têm tarefas ao ar livre pelo menos três horas por dia (¹²), estejam duas a três vezes mais expostos ao sol do que os trabalhadores de ambientes interiores e por isso, sob grande risco de desenvolver CEC (¹¹) (¹³) (¹⁴). Não obstante, apesar do impacto conhecido, não foram ainda definidos métodos adequados para estimar a exposição continuada a radiação UV natural, e até à atualidade não foi estabelecido nenhum valor limite de exposição (VLE), existindo apenas recomendações baseadas na opinião de peritos (¹) (⁴) (¹⁰).

Na Alemanha, consideram-se doenças profissionais os CEC e as queratoses actínicas que decorram de 40% do trabalho sob a radiação UV, adicionais ao expectável para a vida, e que se localizem em áreas anatómicas expostas (¹) (⁹).

Em Portugal todos os tipos de neoplasias da pele são consideradas doenças ocupacionais, desde que provada a relação com o trabalho (¹⁵). Não obstante, a sua taxa de notificação é baixa, evidenciando uma subvalorização do trabalho ao sol como causa desta patologia, o que acarreta um fraco investimento em medidas de prevenção e promoção de saúde.

Posto isto, o objetivo deste trabalho consiste em identificar, numa amostra de pacientes com o diagnóstico anatomopatológico de CEC, seguidos em consulta de Dermatologia num hospital central de Portugal, quais as suas atividades profissionais, caracterizar a exposição solar ocupacional e a relação com o desenvolvimento desta patologia.

METODOLOGIA

Este é um estudo descritivo transversal com componente analítica que decorreu no período de Abril a Outubro de 2023. A amostra foi constituída a partir da listagem de doentes que tiveram diagnóstico anatomopatológico de CEC estabelecido em 2022 e que por esse motivo foram seguidos em consulta de Dermatologia num hospital central em Portugal. A participação dos doentes no estudo decorreu após terem dado o seu consentimento informado para tal. Foram excluídos todos aqueles que recusaram participar ou que se encontraram impossibilitados de consentir a participação, os que não compareçam na consulta de seguimento, e os que, entretanto, faleceram.

Para esta investigação, a colheita de dados foi realizada através da consulta do processo clínico individual dos doentes, pelo programa informático Sclinico e da realização de entrevistas orientadas por questionário (construído pelos investigadores), realizadas em contexto de consulta e em alguns casos, telefonicamente.Foram colhidas variáveis demográficas (idade, género, profissão/atividade ocupacional, anos de trabalho e realização de atividades recreativas), relacionadas com a doença (data do diagnóstico de CEC, idade ao diagnóstico, presença de um ou mais CEC, história prévia da doença, localização topográfica das lesões e história de evolução), fatores de risco para a doença (fototipo, antecedentes pessoais, tais como doenças infeciosas ou de carácter imunossupressor, história de tabagismo e utilização de medicação imunossupressora) e, por fim, relacionadas com a caracterização das atividades profissionais (trabalho executado com ou sem exposição a radiação UV, anos de ocupação sob exposição a este fator de risco).

Para o tratamento e análise dos dados, foram necessárias realizar algumas categorizações. As atividades profissionais foram classificadas com base no documento, “A Classificação Portuguesa de Profissões 2010 (CPP2010)”, edição de 2011. No que diz respeito à distribuição topográfica das lesões por CEC, foram feitos dois tipos de categorização, por área anatómica (cabeça, pescoço, membros superiores, membros inferiores, outros) e por localização específica (fronte, regiões temporal e malar, nariz, pavilhões auriculares, lábios, mento, região cervical, tórax, ombro, braço, antebraço, inguinal, perna e pé).No âmbito da caracterização da exposição ocupacional a radiação UV, considerou-se como exposição significativa toda aquela que foi realizada por mais de uma hora ao sol, entre as 11 e as 16 horas.

O tratamento dos dados foi realizado com recurso ao software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 29. A análise estatística foi realizada através de processos descritivos e da aplicação dos testes X2, Exato de Fisher, T Student e Regressão logística, considerando um nível de significância de 5% (p < 0,05). Na Regressão logística, foi considerada a variável dependente, exposição à radiação UV (significativa ou não significativa) e as variáveis independentes: anos de exposição à radiação, género, medicação imunossupressora, tabagismo, história prévia de CEC e Fototipo. Para a sua análise foi utilizado o método enter, em que todas as variáveis foram incluídas no modelo simultaneamente, sem critérios de exclusão automáticos.

A nível de Considerações éticas, este estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética do hospital no qual foi realizado, do qual obteve parecer favorável.

RESULTADOS

Durante o ano de 2022, no serviço de Dermatologia de um hospital central de Portugal, 136 doentes tiveram o diagnóstico histológico de CEC e, por isso, foram seguidos por esta especialidade médica. Após a aplicação dos critérios de exclusão para a realização deste estudo, os investigadores obtiveram uma amostra constituída por 105 pacientes, 74 (70%) homens e 31 (30%) mulheres com uma média de idades de 81 anos.

A grande maioria, 89 (85%) apresentavam fototipo 1 e 2. Apenas 1 (1,00%) apresentava uma doença imunossupressora, 9 (9%) cumpriam medicação imunossupressora e 37 (35%) eram fumadores.

Dos participantes, 67 (64%) sempre desempenharam a mesma atividade ocupacional ao longo da sua vida, ao contrário de 38 (36%) que tiveram mais do que uma ocupação laboral. Todas as categorias profissionais desempenhadas pelos participantes deste estudo encontram-se descritas - Tabela 1. Entre as profissões mais representadas destacam-se os Agricultores (n=24; 23%), os Trabalhadores da construção civil (n=18; 17%), os Diretores, empresários, bancários e pessoal administrativo (n=14;13,33%), os Motoristas (n=12; 11%) e os Empregados de limpeza e trabalhadores domésticos (n=13, 12,38%).

Dos 105 doentes da amostra, 71 (68%) afirmaram que a sua atividade laboral implicou exposição solar significativa por um período médio de 39 anos. Verificou-se, ainda, que por cada ano de exposição, o risco para CEC aumentou 18% (OR = 1,18 p< 0,001). Outras variáveis potencialmente confundidoras, como o género, uso de medicamentos imunossupressores, tabagismo, história prévia de CEC e fototipo não tiveram impacto significativo na ocorrência dessa neoplasia, no contexto do estudo (p > 0,05) -Tabela 3. Os trabalhos sob maior impacto do sol foram no âmbito da Agricultura (n=24; 23%), Construção civil (n=18; 17%), Condução de veículos (N=12; 11%) e na área da Limpeza e trabalhos domésticos (n=7, 67%).

Cerca de 53 (51%) indivíduos realizavam habitualmente atividades recreativas ao sol. 35 (33%) sofreram exposição a este agente físico, não só durante a realização dos seus hobbies, mas também no trabalho e 18 (17%) apenas em ambiente recreacional - Tabela 2. Nestes últimos, não se verificou uma relação estatisticamente significativa entre a exposição solar e o aparecimento de CEC (p=0,051). Não foi possível apurar qual o contributo da radiação UV recebida durante as atividades recreativas, nos indivíduos que simultaneamente estiveram sob o efeito deste agente em contexto laboral, para o aparecimento de CEC.

Na amostra, foram diagnosticadas 105 lesões e a média de idades ao diagnóstico foi de 79 anos. Para a maioria dos participantes (n=68; 65%) foi a primeira lesão neoplásica desta natureza histológica. As áreas anatómicas mais afetadas foram: a cabeça (n=79; 75%), sendo a maioria dos CEC localizados no couro cabeludo (n=23; 22%), pavilhões auriculares (n=15; 14%) e nos membros superiores (n=17; 16 %), com atingimento sobretudo ao nível das mãos (n=8; 7%) - Gráfico 1 e Tabela 4.

Gráfico 1 Distribuição de CEC por áreas anatómicas 

Verificou-se uma relação estatisticamente significativa entre a profissão de costureira, cujo trabalho habitualmente não é feito ao ar livre, e a presença de CEC nos membros superiores (p<0,05) - Tabela 5.

DISCUSSÃO

A radiação UV é o fator de risco mais importante para o aparecimento de CEC (⁹) (¹⁵). Apesar do reconhecimento dos malefícios relacionados com a luz solar, as estratégias para a prevenção da doença focam-se sobretudo nos contextos de exposição não ocupacional, tendo sido pouco enfatizado o impacto deste agente físico na saúde dos trabalhadores (¹³) (¹⁶).

Este estudo pretende enfatizar os efeitos biológicos do trabalho ao sol, uma problemática que tem sido subestimada, reforçando a importância da adoção de medidas preventivas efetivas, assim como o reconhecimento de doenças ocupacionais, caso exista relação com o trabalho. A educação para a saúde e a clara comunicação dos riscos, parecem ser fundamentais para a eficácia na mudança de comportamentos e adoção de boas práticas no trabalho com proteção contra a radiação UV (¹²). Devem ser fomentadas políticas governamentais e institucionais e aplicadas normas e diretrizes que orientem o comportamento de empregadores e trabalhadores. Algumas medidas de prevenção coletivas incluem: a evicção de trabalho ao sol em horas de maior intensidade; a realocação para ambientes internos, ou com sombra; a garantia de sombras, através da cobertura de locais de trabalho ao ar livre, a proteção solar nos vidros de veículos e a realização de pausas laborais (¹²) (¹⁸). Já entre as medidas individuais incluem-se o uso de equipamento de proteção individual (EPI), como óculos de sol, chapéus de aba larga ou boné com touca árabe, camisas de manga comprida e calças, além do uso de protetor solar várias vezes ao dia (¹²) (¹⁸).

Do nosso conhecimento, este é o único estudo português realizado, até à data, que avaliou para uma amostra de população portuguesa, o impacto da exposição a radiação UV ocupacional no aparecimento de CEC, e que provou esta relação. É contemporâneo porque, embora possa refletir uma realidade com métodos de trabalho distintos dos atuais - devido à introdução de máquinas e dispositivos para aumentar a segurança em diversos setores, está comprovado que, ao longo dos anos, o risco associado ao trabalho ao sol não diminuiu (¹).

Relativamente à amostra, e à sua distribuição por género, os resultados vão ao encontro do que está descrito na literatura, verificando-se um maior número de homens (n=74; 71%) com CEC comparativamente a mulheres (n=31; 30%) (¹⁹). A idade média ao diagnóstico é elevada, como relatado em outros estudos, que apontam um aumento da incidência em faixas etárias mais avançadas, especialmente em indivíduos com mais de 65 anos (¹⁴) (¹⁵) (¹⁶). Por ser uma doença predominante em idosos (¹⁶), cujo diagnóstico é geralmente estabelecido em pessoas já fora do mercado de trabalho, a influência da exposição solar ocupacional no seu desenvolvimento pode ser subestimada, o que pode explicar a baixa consideração dos CEC como uma possível patologia profissional.

A maioria dos doentes, 71 (68%) teve exposição solar ocupacional significativa por um período considerável (39 anos), com um aumento do risco para carcinoma de 18% por cada ano em que estiveram expostos. Daqui se depreende uma relação dose-resposta para a exposição solar ocupacional e o aparecimento de CEC, o que reflete o impacto cumulativo que o trabalho ao sol teve sobre a pele (⁹) (¹³) (²⁰). Ao contrário do que seria de esperar, outros fatores de risco, como o fototipo 1 e 2 não contribuíram para a incidência da doença, divergindo do que é referido por outros autores como Wittlich M. (2021 e 2022). No entanto, a ausência de associação neste estudo não invalida essa relação estabelecida e amplamente descrita.

Os contextos de exposição a radiação UV (recreacional versus combinada) também permitiram compreender melhor os riscos associados a cada um. Não foi encontrada uma relação estatisticamente significativa entre as atividades recreacionais isoladas ao sol e o aparecimento de CEC (p = 0,051), o que de certa forma, pode explicar a ênfase do ambiente laboral na carga total de radiação recebida, tal como suportado por J. Schmitt et.al, 2018. No entanto, o valor de p está próximo a um valor estatisticamente significativo, sugerindo uma possível tendência no contributo da exposição recreativa em termos de radiação cumulativa. Idealmente, deveriam ser usados dosímetros para quantificar as doses de radiação recebida por cada atividade desempenhada ocupacional ou em âmbito lúdico (⁴).

Os trabalhadores mais expostos à luz solar foram os agricultores (n=24; 23%), operários da construção civil (n=18; 17%), motoristas (n=12; 11%) e os trabalhadores da limpeza e área doméstica (n=7, 7%). Estes realizam a maioria das suas atividades em ambientes externos, o que os suscetibiliza para um maior risco de doença (²⁰). A Agricultura revelou-se a ocupação que teve mais impacto da exposição solar, tal como já foi mencionado em outras investigações (¹³), o que pode ser explicado porque historicamente, Portugal possuía uma economia predominantemente agrícola. O trabalho no campo realizava-se desde tenra idade, muitas vezes sob sol intenso e sem proteção adequada. Á data, o conhecimento sobre os efeitos do sol na pele era diminuto, o que provavelmente contribuiu para uma pobre adoção de medidas preventivas (²¹). Deste modo, a falta de comportamentos de proteção poderá ter contribuído para uma maior incidência da doença. Não obstante, a utilização EPI não foi avaliada neste ensaio, dado o viés de memória dos participantes.

No total foram diagnosticadas 105 lesões cuja distribuição topográfica corresponde a áreas do corpo mais expostas à radiação UV: couro cabeludo (n=23; 22%), pavilhões auriculares (n=15; 14%) e mãos (n=8; 7%)(²²) (²³).

A associação entre a profissão de costureira e a presença de CEC nos membros superiores (p<0,05) foi um resultado inesperado para o qual não temos explicação científica comprovada. Não é expectável que as costureiras trabalhem expostas ao sol, o que torna este resultado surpreendente. No entanto, tratando-se de uma população que exerceu a sua profissão há algumas décadas, não nos é possível determinar com precisão as condições de trabalho e os riscos ocupacionais a que estiveram expostas. Considerámos, hipoteticamente, a possibilidade de terem trabalhado com produtos químicos têxteis. Existem evidências da utilização de diversos produtos químicos na indústria têxtil com propriedades carcinogénicas, tais como corantes, solventes, compostos orgânicos e metais pesados, que representam um risco potencial para a saúde humana por meio da exposição dérmica (²⁴) (²⁵) (²⁶). Rovira e Domingo (2018) fizeram uma revisão sobre os produtos químicos utilizados em têxteis, que contactam com a pele, e verificaram que a grande maioria estava abaixo dos VLE. Não obstante, mencionam estudos com a identificação de amostras de tecidos com aminas aromáticas, assim como a presença de metais pesados e formaldeído, em valores superiores aos que estão internacionalmente regulamentados, considerando que possam não ser negligenciáveis para o aparecimento de doenças oncológicas (²⁵). Até à data, foram feitos vários estudos para avaliar a incidência de neoplasias e a sua eventual associação com exposições ocupacionais de risco em trabalhadores da indústria têxtil. Singh e Chadha (2016), na sua revisão da literatura, encontraram evidências sobre o aumento do risco de cancro do pulmão nos trabalhadores desta indústria em geral, e de cancro da bexiga em diversas categorias profissionais, incluindo as relacionadas com as atividades de manufaturação de vestuário e outras peças (²⁴). Wernli et. Al (2003), realizaram um estudo sobre a incidência de cancro numa grande coorte de mulheres empregadas na indústria têxtil, e encontraram um aumento de 4% para cancro da mama em todas as categorias profissionais. Apenas um estudo identificou uma possível relação entre o trabalho com têxteis e o aparecimento de Melanoma, sem, no entanto, especificar as profissões mais afetadas (²⁷), contudo nenhum fez referência ao aumento de CEC (²²) (²³) (²⁶) (²⁷).

Colocou-se, ainda, como hipótese para o resultado da nossa investigação, a eventual exposição a campos eletromagnéticos emitidos pelas máquinas de costura. De acordo com Siedlecka et.al (1999) as costureiras que operam máquinas de costura industriais estão expostas a diferentes campos eletromagnéticos, geralmente de baixa frequência (50-60 Hz) (²⁸), dependendo do tipo de máquina utilizada (²⁹). As máquinas de costura domésticas, embora em menor escala, também predispõe a este fator de risco (²⁸). De acordo com a IARC, os campos eletromagnéticos de frequência extremamente baixa (0-300 Hz) foram classificados como possivelmente carcinogénicos para humanos, existindo alguma evidência, embora inconsistente, de que possam potenciar o desenvolvimento de tumores, co-induzidos por outros agentes carcinogénicos conhecidos (³⁰). Um estudo terá inclusivamente comprovado o desenvolvimento acelerado de tumores cutâneos em ratos, induzidos por co-exposição a radiação UV (³⁰) (³¹). Por outro lado, Mclean et al. (2003) tiveram resultados discrepantes na sua experiência, uma vez que ao utilizarem o campo magnético de 60 Hz como co-promotor tumoral, na pele de ratinhos, não observaram a evolução de CEC a longo prazo (³¹).

Assim, apesar da significância estatística dos resultados do nosso ensaio, consideramos ser necessário aprofundá-lo através da realização de estudos prospetivos com amostras de maiores dimensões que clarifiquem esta possível relação.

Destacam-se algumas limitações na realização deste trabalho, entre as quais, a ausência de dados quantitativos da exposição a raios UV, pelo uso, por exemplo, de dosimetria. Houve dificuldade na identificação de todas as atividades com exposição a radiação UV e na quantificação de horas, dias e anos sob a sua ação, sobretudo pelo viés de memória dos participantes, o que tem sido uma dificuldade encontrada em outros estudos (¹⁴). Tal como referido previamente, para um doseamento o mais fidedigno possível, devem ser utilizados dosímetros e registadas as ocupações, subocupações e atividades, dentro de uma mesma profissão de ambiente externo, a altura do ano e o horário em que são desempenhadas e o tempo durante o qual decorrem (¹). Estudos recentes estão a debruçar-se sobre esta temática e a construir modelos para avaliações reais (¹). Poderá, também, existir viés de seleção, pois os dados advêm apenas de um centro hospitalar, e os CEC podem ser tratados noutras instituições de saúde fora da área de referenciação.

CONCLUSÃO

Através deste estudo, concluiu-se que nesta amostra de doentes com CEC, a incidência da doença se relacionou com a exposição solar ocupacional. Não obstante, pela sua natureza metodológica, os resultados não podem ser generalizados à população portuguesa. Contudo, não é arriscado dizer que, em Portugal, os CEC podem estar diretamente relacionados com a ocupação profissional.

Em 2023, na Alemanha, foi lançado o maior estudo a nível internacional de recolha de dados dosimétricos, em trabalhadores outdoor, com exposição a radiação UV (¹). Apesar da possível transponibilidade desses dados a outras realidades mundiais, é essencial que se realizem investigações equiparadas em outros países, uma vez que a radiação UV varia em diferentes latitudes e alturas do ano (¹). Em Portugal foi, recentemente, realizado o primeiro protocolo para avaliação da exposição a este fator de risco, com recurso ao uso de dosimetria, em combinação com a realização de rastreios dermatológicos, para trabalhadores de exterior da Câmara Municipal de Lisboa (¹⁸). Espera-se que esses resultados possam gerar um impacto relevante em termos de prevenção de neoplasias de pele de origem ocupacional.

O presente trabalho reforça a importância deste agente físico e dos seus efeitos sobre os trabalhadores. Enfatiza a necessidade de priorizar intervenções no âmbito da saúde ocupacional, através do incentivo para a adoção de medidas preventivas e de promoção de saúde, assim como da realização de exames de saúde dirigidos que garantam a deteção precoce de patologia da pele nos trabalhadores expostos, em colaboração com a especialidade de Dermatologia.