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INTRODUÇÃO
A tosse convulsa, também designada de coqueluche ou pertússis, é uma doença infetocontagiosa do trato respiratório cuja etiologia mais comum é o coco-bacilo gram negativo aeróbio Bordetella pertussis (B. pertussis). Em Portugal, a tosse convulsa integra a lista de Doenças de Declaração Obrigatória (DDO) desde 1950 (1). O Serviço de Saúde ocupacional (SSO) deve assegurar que todos os casos de tosse convulsa são participados através da plataforma SINAVE (Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica).
A B. pertussis tem um período de incubação de sete a dez dias, mas que pode chegar aos vinte e um dias. A transmissão ocorre por via aérea através da inalação de gotículas respiratórias de uma pessoa infetada (2). Apesar de a transmissão ser mais provável quando ocorre contacto com uma pessoa sintomática, os casos assintomáticos também têm a capacidade de disseminação do microorganismo (3). A B. pertussis produz múltiplos componentes antigénicos e biologicamente ativos, como a toxina pertussis, sendo estes os responsáveis pelas características clínicas da doença (doença mediada por toxinas, que paralisam os cílios e causam inflamação do trato respiratório); uma resposta imune a um ou mais destes componentes produz imunidade após a infeção, mas que não parece ser permanente (2) (4).
Além de B. pertussis, outras três espécies de Bordetella podem causar doenças em humanos: B. parapertussis, B. holmesii e B. bronchiseptica. A B. parapertussis provoca uma doença semelhante à tosse convulsa mas geralmente menos grave, provavelmente porque não produz a toxina da coqueluche; a co-infeção pelos dois agentes pode ocorrer (4) (5).
A doença é normalmente caracterizada por episódios paroxísticos de tosse intensa, frequentemente acompanhada por um som estridente durante a inspiração. A manifestação da doença pode variar consoante a idade, o histórico de exposição ou da vacinação prévia. Em bebés, os sintomas podem limitar-se à apneia, enquanto em adultos e adolescentes com alguma imunidade, estes podem apresentar apenas sintomas leves ou a tosse paroxística prolongada que é característica, que pode prolongar-se por meses (4).
A tosse convulsa raramente causa complicações graves em indivíduos saudáveis que foram vacinados. A pneumonia bacteriana é a complicação mais frequente em todas as idades, enquanto convulsões e encefalopatia são pouco comuns, ocorrendo geralmente em bebés muito pequenos. A morte é rara e tende a acontecer principalmente em bebés não vacinados, embora também haja relatos de casos em crianças e adultos com comorbilidades graves (4) (6) (7).
Nem a infeção prévia nem a vacinação garantem imunidade permanente, embora a vacinação tenha contribuído significativamente para a redução da incidência da doença (1). No entanto, estudos serológicos feitos com profissionais de saúde (PS) mostram que estes têm risco aumentado de contrair e transmitir a tosse convulsa, face ao esperado para a população em geral, devido à sua exposição ocupacional (8).
Nesse sentido, é fundamental criar um protocolo de ação para a resposta à tosse convulsa num hospital terciário, com o objetivo de uniformizar os procedimentos a serem adotados pelos profissionais de saúde (PS) que tiveram contato com pacientes infetados.
METODOLOGIA
Este protocolo foi elaborado após a revisão das principais diretrizes da Direção Geral da Saúde (DGS) e do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), assim como a realização de uma pesquisa bibliográfica que reuniu as principais recomendações dessas entidades, além de indicações complementares das bases de dados da MEDLINE e PubMed. O objetivo é dar resposta à seguinte questão: Como abordar os PS e atuar em caso de exposição a B. pertussis em meio hospitalar?
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Clínica e complicações
O período de incubação da doença é normalmente de sete a dez dias, com um intervalo que pode variar de quatro a vinte e um dias. Esta patologia é caracterizada por três fases de doença, com um total de duração de aproximadamente três meses (2) (4) (5):
1 - Fase catarral: é a mais precoce, com uma duração de uma a duas semanas e é caracterizada por sintomatologia não específica de instalação insidiosa e semelhante à comum constipação (rinorreia, mal-estar, tosse ligeira); raramente ocorre febre alta.
2 - Fase paroxística (é nesta altura que habitualmente se suspeita de tosse convulsa): inicia-se durante a segunda semana de doença e prolonga-se até às seis semanas, mas pode estender-se ainda mais, até às dez semanas. É caracterizada por tosse paroxística (por surtos), aparentemente devido à dificuldade em remover o muco espesso da árvore traqueobrônquica, por vezes associada a inspiração com som agudo estridente (mais comum em crianças). A tosse pode agravar no período noturno e ser despoletada pelo choro, exercício ou riso. Podem surgir também nesta fase episódios de vómitos ou síncope associados aos acessos de tosse.
3 - Fase de convalescença: caracteriza-se pela diminuição gradual da intensidade e frequência da tosse. Normalmente ocorre nas últimas duas semanas, mas pode levar semanas a meses a resolver completamente; os paroxismos geralmente recorrem com infeções respiratórias subsequentes por muitos meses após o início da tosse convulsa.
A sintomatologia no adulto é habitualmente de menor intensidade (por vezes até não existe) e frequentemente a tosse é o único sintoma. Adultos, adolescentes e crianças previamente vacinados podem ser infetados por B. pertussis, mas geralmente apresentam uma forma mais leve da doença em comparação com bebés e crianças pequenas. A infeção pode ser assintomática ou manifestar-se como uma tosse persistente, sem o “grito” inspiratório característico. Embora a doença seja mais leve nestes indivíduos, eles podem na mesma transmitir a infeção a pessoas suscetíveis, como bebés não vacinados ou não completamente imunizados.
A complicação mais frequente, e a principal responsável pela maioria das mortes relacionadas à tosse convulsa, é a pneumonia bacteriana secundária. Bebés pequenos têm um risco mais elevado de desenvolver complicações associadas à doença; nomeadamente complicações neurológicas, como convulsões e encefalopatia, podem ocorrer devido à hipóxia causada pela tosse ou pela toxina da coqueluche (2) (6). Outras complicações menos graves incluem otite média, anorexia e desidratação. Efeitos resultantes do aumento da pressão causado pela tosse intensa podem levar ao desenvolvimento de pneumotórax, epistaxe, hematomas subdurais, hérnias e prolapso retal. Adolescentes e adultos com tosse convulsa podem também apresentar algumas complicações como insónia, incontinência urinária, pneumonia, fratura de costelas, síncope e perda de peso (2) (6) (7).
Todos os trabalhadores sintomáticos com suspeita de tosse convulsa devem ser observados no SSO para confirmação do diagnóstico. Caso tal se concretize, o médico do trabalho deve solicitar a antibioterapia necessária à farmácia hospitalar e atribuir inaptidão temporária para o trabalho através do preenchimento da respetiva ficha de aptidão.
Diagnóstico
O diagnóstico da tosse convulsa é desafiador, pois nenhum teste de diagnóstico é completamente eficaz durante o curso da doença (4) (9). O exame cultural (após zaragatoa da orofaringe), embora considerada o gold-standard devido à sua alta especificidade, é pouco utilizado na prática clínica dada a sua variável e reduzida sensibilidade, principalmente quando há uso recente de antibioterapia, vacinação prévia ou tempo prolongado de doença (superior a duas semanas após o início da tosse), e também pela demora na obtenção dos resultados dado crescimento lento (10) (11). De notar que um exame cultural negativo não exclui o diagnóstico. A polymerase chain reaction (PCR), por outro lado, é rápida e altamente sensível na deteção do DNA da B.pertussis (2) (4) (9), sendo o método atualmente mais utilizado; a sua especificidade é, contudo, muito variável (2). Os testes serológicos são geralmente mais eficazes e utilizados para diagnosticar a doença em fase mais tardia, quando a cultura e a PCR tendem a ser negativas (2).
O Conselho de Estado e Epidemiologistas Territoriais (CSTE) dos Estados Unidos atualizou, em junho de 2019, a definição de caso clínico para tosse convulsa: na ausência de um diagnóstico mais provável, considera-se tosse com duração igual ou superior a duas semanas acompanhada de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: acessos de tosse paroxística, inspiração com som característico ("grito inspiratório"), vómito após os episódios de tosse ou apneia (com ou sem cianose). O diagnóstico laboratorial inclui o isolamento de B.pertussis numa amostra clínica ou a sua deteção por PCR. O link epidemiológico é estabelecido quando há contato com um caso confirmado laboratorialmente (4) (9).
Um caso é classificado como provável se: ausência de outro diagnóstico ou condição que explique os critérios clínicos, ou presença de uma doença que curse com tosse de qualquer duração, acompanhada de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: paroxismos de tosse, inspiração com som característico ("grito inspiratório"), vómito após os episódios de tosse, apneia (com ou sem cianose) e contato com um caso confirmado laboratorialmente (evidência epidemiológica).
Um caso confirmado exige a existência de tosse com qualquer tempo de duração, associada ao isolamento cultural de B.pertussis de uma amostra clínica ou PCR positivo para B.pertussis (4) (9).
A confirmação laboratorial da tosse convulsa é importante, uma vez que outros microrganismos podem causar sintomas semelhantes.
Tratamento
Apesar da doença em adultos ser autolimitada e, por isso, o intuito do tratamento seja primariamente de suporte, o início de antibioterapia precoce (idealmente, na fase catarral) associa-se à diminuição da duração e gravidade da tosse e reduz a probabilidade de disseminação de doença ao eliminar o microrganismo da nasofaringe (12).
Os indivíduos com tosse convulsa são contagiosos desde o surgimento dos primeiros sintomas até à terceira semana após o início dos paroxismos da tosse, ou até cinco dias após o início de um tratamento antibiótico eficaz. Aproximadamente 80% a 90% dos pacientes com a doença não tratada eliminarão espontaneamente a B. pertussis da nasofaringe dentro de três a quatro semanas após o início da tosse (12) (13).
Os agentes antimicrobianos e as doses recomendadas são os mesmos para tratamento e quimioprofilaxia. Segundo o CDC, o tratamento recomendado é a antibioterapia com azitromicina durante cinco dias (500mg no primeiro dia seguido de 250mg do segundo ao quinto dia) ou, em alternativa, claritromicina (500mg duas vezes ao dia durante sete dias) ou eritromicina (500mg quatro vezes ao dia durante quatorze dias) (12).
Considerando a azitromicina, que é o fármaco mais utilizado, os efeitos adversos incluem desconforto abdominal, diarreia, náuseas, vómitos, cefaleia e tontura. Este macrólido deve ser usada com cautela em doentes com disfunção hepática; é também importante evitar a ingestão simultânea de azitromicina e antiácidos com alumínio ou magnésio, dado que estes reduzem a sua absorção (12).
A resistência de B. pertussis aos macrólidos é rara, e o teste de sensibilidade não é recomendado rotineiramente, mas pode ser indicado em casos de falência do tratamento. Se houver suspeita de resistência ou contraindicação ao uso de macrólidos, recomenda-se o tratamento com sulfametoxazol-trimetoprim (12) (13).
Vacinação
A vacinação é o método de prevenção mais eficaz (14). Após a inclusão da vacina no Plano Nacional de Vacinação (PNV) assistiu-se a um aumento progressivo do controlo da doença, mas com um padrão de endemicidade residual, apesar da elevada cobertura vacinal (1). No PNV em vigor está preconizada a administração de cinco doses de vacina acelular da pertussis, associada aos toxóides do tétano e da difteria, aos dois, quatro, seis, dezoito meses e cinco anos (15).
A imunidade após a doença não é permanente. Pessoas não vacinadas ou incompletamente vacinadas, se recuperadas da tosse convulsa, devem começar ou completar a imunização conforme indicado. A vacinação não substitui a quimioprofilaxia e é improvável que previna a doença numa pessoa que já foi infetada com B. pertussis (4). Durante a investigação de um ou mais casos de tosse convulsa, podem ser identificados contatos não vacinados; aqueles que não receberam a quantidade recomendada de doses de vacina devem seguir o esquema de imunização apropriado para a sua faixa etária (15) (16).
O CDC recomenda a vacinação contra a difteria, tétano e tosse convulsa ao longo da vida. Adultos que nunca foram vacinados contra a tosse convulsa devem receber uma dose, podendo esta ser administrada a qualquer momento, independentemente da última dose de vacina contra o tétano. Após essa dose inicial, não estão indicados reforços vacinais, mesmo sabendo-se que a imunidade fornecida pela vacina não vai além de alguns anos. Os PS devem seguir as indicações gerais dadas para todos os adultos; contudo, a revacinação pode ser considerada em casos de transmissão documentada ou suspeita de tosse convulsa associada aos cuidados de saúde (17) (18).
Prevenção e investigação de surto
O período de transmissibilidade da doença inicia-se na fase catarral e estende-se até à fase paroxística, prolongando-se até três semanas após o início dos acessos de tosse (19) (20). É difícil prevenir a transmissão secundária da tosse convulsa nos estágios iniciais, pois a doença é altamente contagiosa durante a fase catarral, quando os sintomas são inespecíficos e o diagnóstico ainda não é claro. Ainda, os surtos de tosse convulsa podem ser difíceis de reconhecer e orientar, já que outros patógenos respiratórios frequentemente apresentam sintomas semelhantes.
Para responder adequadamente é essencial confirmar a presença de B. pertussis no surto e verificar se outros patógenos estão envolvidos. Como a cultura é o método mais específico para diagnosticar tosse convulsa, recomenda-se a sua realização para confirmar pelo menos um caso suspeito (4) (5).
Embora os antibióticos possam prevenir a doença se administrados precocemente (antes dos sintomas), não há evidência de que o uso generalizado de quimioprofilaxia entre contatos controle ou limite surtos (4). Além disso, o uso excessivo de antibióticos pode levar ao desenvolvimento de resistências (21). Por isso, recomenda-se restringir a quimioprofilaxia a pessoas com alto risco de desenvolver tosse convulsa grave e aos contatos próximos desses indivíduos (4).
Considera-se como contacto próximo de um paciente com tosse convulsa quando o indivíduo esteve exposto face a face a uma distância inferior a um metro de uma pessoa sintomática (5). É importante destacar que as gotículas respiratórias (com tamanho superior a 5 μm), geradas pela tosse, espirros, fala ou durante procedimentos como manipulação das vias aéreas, podem deslocar-se através do ar até aproximadamente um metro de distância (12). O grupo de contatos próximos também pode incluir indivíduos que tiveram contato direto com secreções respiratórias, orais ou nasais de um paciente sintomático (após episódios de tosse ou espirros, ou por meio da partilha de alimentos, utensílios, ou manipulações médicas envolvendo boca, nariz e garganta); considera-se ainda contato próximo se houve permanência no mesmo ambiente fechado, onde se encontra um doente sintomático, por mais de uma hora (5).
A prevenção da transmissão de B. pertussis em ambiente hospitalar envolve vacinar os PS conforme as indicações do PNV, isolar pacientes com suspeita ou confirmação clínica (isolamento de gotícula), diagnosticar e tratar rapidamente os casos confirmados, fornecer profilaxia pós-exposição a profissionais expostos e afastar do trabalho os profissionais potencialmente infetados (5).
Ao diagnosticar um caso de tosse convulsa, as chefias do serviço devem enviar uma lista dos profissionais de saúde com contato próximo ao doente em questão para avaliação pelo médico do trabalho, que determinará as medidas a serem tomadas. Deve ser participada a Doença Profissional e feita a notificação de doença de declaração obrigatória na plataforma SINAVE de todos os casos prováveis ou confirmados em PS (22).
O rastreio ativo de casos suspeitos ajuda a minimizar a exposição à tosse convulsa, facilita a avaliação e tratamento rápidos, e garante a administração imediata de antibióticos a contatos próximos com alto risco de complicações (4).
Profilaxia pós-exposição
O principal objetivo da profilaxia pós-exposição (PPE) é evitar a ocorrência de morte e complicações graves da tosse convulsa em indivíduos que apresentam maior risco de desenvolver formas severas da doença, reduzindo o risco de transmissão (4) (23). Deve, portanto, ser administrada a pessoas com alto risco de desenvolver doença grave e a pessoas que terão contato próximo com pessoas com alto risco de desenvolver doença grave (23) (24) (25):
- Aos coabitantes de um caso confirmado; estudos têm demonstrado que as taxas de infeção destes contactos são altas, mesmo quando estão devidamente vacinados. A administração de PPE dentro de vinte e um dias após o início da tosse no caso confirmado pode prevenir a infeção sintomática;
- Aos contatos de um caso confirmado e que apresentam alto risco de doença grave também deve ser fornecida quimioprofilaxia dentro de vinte e um dias após a exposição. Em contexto ocupacional, tal inclui as grávidas no terceiro trimestre, indivíduos imunocomprometidos e doentes com asma moderada a grave, entre outras doenças crónicas que podem ser exacerbadas pela infeção.
- Aos contactos que, por sua vez, tenham proximidade com bebés até aos doze meses, grávidas no terceiro trimestre ou com pessoas com risco de complicações graves por variadas comorbilidades também deve ser fornecida PPE dentro de vinte e um dias após a exposição. Podemos aqui considerar as unidades de cuidados intensivos neonatais e maternidades, unidades de cuidados intensivos de adultos, unidades de doentes neutropénicos, entre outros.
A aplicação mais alargada da PPE pode ser indicada em situações específicas, quando o número de casos é reduzido e ainda não há a ocorrência de surto. Contudo, quando há transmissão ativa e persistente de tosse convulsa, não é recomendado o uso repetido de ciclos antibióticos. Nesse cenário, é recomendado monitorizar os indivíduos expostos à tosse convulsa quanto ao surgimento de sintomas da doença por um período de vinte e um dias, administrando tratamento caso os sintomas se manifestem (4) (23).
Os PS, dada exposição ocupacional e risco aumentado de contraírem a doença e, também, de a transmitirem a indivíduos de alto risco, devem realizar PPE caso tenham tido contacto próximo com doente sintomático.
O esquema antibiótico é o mesmo que o recomendado para o tratamento, aconselhando-se profilaxia até vinte e um dias após o início dos sintomas no caso índice. O facto de ter sido realizada vacinação prévia não é condição suficiente para isentar a profilaxia. Devem ser cumpridas as medidas de “etiqueta respiratória”, nomeadamente o uso de máscara cirúrgica ou respirador FFP2 por parte de qualquer profissional com tosse ou suspeita de tosse convulsa.
Evicção laboral
O Decreto Regulamentar n.º 3/95 de 27 de janeiro afirma que o afastamento do ambiente escolar deve ser mantido até cinco dias após o início da antibioterapia correta ou, na ausência de tratamento, até vinte e um dias após o surgimento dos acessos de tosse (26).
Caso o PS tenha recebido a PPE após ter sido exposto à tosse convulsa, não será necessário adotar restrições no ambiente de trabalho, independentemente do seu contacto com doentes com maior risco de contágio e desenvolvimento da doença. Se o PS desenvolver sintomas de tosse convulsa, seja considerado caso clínico provável ou confirmado, deve ser considerado inapto temporariamente durante vinte e um dias a contar do início dos sintomas (tosse) ou até cinco dias após o início de tratamento eficaz. Deve, portanto, retomar a sua atividade profissional apenas após a conclusão do esquema de antibioterapia recomendada.
CONCLUSÕES
A tosse convulsa é uma doença infetocontagiosa que, embora geralmente seja benigna, pode evoluir para um quadro grave e até fatal. Por isso, é essencial que as instituições hospitalares possuam planos de ação claros para prevenir e controlar surtos. O foco deve ser no diagnóstico precoce de novos casos, para possibilitar a investigação epidemiológica e a implementação de medidas preventivas eficazes.
