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INTRODUÇÃO
A alergia ocupacional representa uma causa relevante de morbimortalidade, com impacto significativo na incapacidade funcional, nos custos associados aos cuidados de saúde e no absentismo laboral. Nos Estados Unidos da América, estima-se que ocorram anualmente cerca de 14,6 milhões de dias de ausência no trabalho atribuíveis apenas à asma (1).
Uma das estratégias mais eficazes para reduzir o impacto das alergias ocupacionais consiste na prevenção da exposição e sensibilização a alergénios em trabalhadores suscetíveis. Contudo, é igualmente crucial prevenir as complicações a longo prazo, através do reconhecimento precoce e tratamento adequado destas doenças (1).
A exposição ocupacional é responsável por aproximadamente 9-25% dos casos de asma com início na idade adulta, com repercussões significativas na sua saúde, qualidade de vida e, por conseguinte, na sua performance profissional (2). Entre os agentes etiológicos de asma alérgica, os animais ocupam o terceiro lugar como causa principal, sendo precedidos apenas pelos ácaros e pelos pólens (3). Estima-se que cerca de 27% dos europeus adultos com suspeita clínica de alergia a aeroalergénios apresentem sensibilização a alergénios de cão (4).
Uma vez que a alergia ocupacional implica contacto frequente e contínuo com o alergénio desencadeante, o seu tratamento baseado no afastamento da exposição revela-se, na maioria dos casos, de difícil execução.
CASO CLÍNICO
Caso 1
Doente do sexo feminino, de 43 anos, artesã de bijuteria, com atividade profissional desenvolvida no domicílio, onde mantém exposição constante a três cães que permanecem dentro de casa. A doente descrevia queixas de rinite persistente, com vários anos de evolução, de carácter perene, agravada pelo contacto direto e escovagem dos animais, associada a queixas de dispneia de esforço e sibilância noturna. Os testes cutâneos por picada e o doseamento de IgE específica estão descritos na Tabela 1 e confirmaram a sensibilização a alergénios de cão. A espirometria revelou uma função ventilatória dentro da normalidade. Foi proposta evicção da exposição aos cães, que não foi implementada por decisão da doente. Iniciou-se terapêutica farmacológica de controlo, posteriormente otimizado que incluiu montelucaste 10mg id, formoterol/fluticasona 5μg/125μg 2id, azelastina/fluticasona 137μg/50μg 2id e bilastina 20mg id), não se obtendo o controlo clínico adequado, mesmo após otimização da mesma. Perante a persistência dos sintomas, foi proposta imunoterapia específica sublingual com extrato de alergénios de cão (Tol forte ®, LetiPharma, Espanha), iniciada em agosto de 2021. Atualmente, a doente encontra-se assintomática, sem necessidade de terapêutica adicional de controlo. Na Tabela 2 apresentam-se os resultados do controlo laboratorial em maio de 2022, que evidenciam uma melhoria do perfil imunológico, com redução do valor da IgE específica para alergénio do cão, corroborando o efeito imunomodelador da imunoterapia.
Tabela 1 Resultados dos testes cutâneos por picada (TC) e das IgE específicas (sIgE) nos casos clínicos
| Alergénio | Caso 1 (AGO/2021) |
Caso 2 (FEV/2022) |
||
|---|---|---|---|---|
| TC (mm) | sIgE (kU/L) | TC (mm) | sIgE (kU/L) | |
| Dermatophagoides pteronyssinus | 4 | 0,79 | 6 | 0,37 |
| Lepidoglyphus destructor | 4 | 0,52 | 8 | 0,14 |
| Epitélio de Cão | 4 | 7,31 | 6 | 26,2 |
| Epitélio de Gato | 7 | 0,9 | 4 | - |
| Gramíneas - Phleum pratense | - | - | 10 | rPhl p1: 2.69 rPhl p5: 1.76 |
Legenda: TC: Teste cutâneo por picada; sIgE: IgE específica (kU/L); “-“: não testado
Caso 2
Doente do sexo masculino, de 36 anos, que exerce atividade investigacional laboratorial em Portugal, alternando com atividade de campo em país africano, com uma frequência de duas a três deslocações anuais, cada uma com a duração de dois meses. Durante esses períodos, realiza recolha de amostras de excrementos de predadores, recorrendo a uma cadela farejadora com a qual mantém contacto direito e prolongado, incluindo exposição indoor, tanto durante o transporte, como no alojamento. Refere, nesses períodos de exposição, o aparecimento de sintomas de rinite intensos e episódios de broncoespasmo, necessitando de terapêutica farmacológica, nomeadamente montelucaste 10mg id, budesonida/formoterol 160μg 2id, azelastina/fluticasona 137μg/50μg 2id e em SOS e bilastina 20mg id.
Dos antecedentes pessoais destaca-se asma na infância e história prévia de exposição a cães decorrente da atividade de criação canina dos pais. Nega exposição doméstica atual a cães nos períodos que se encontra em Portugal, mantendo-se assintomático e sem necessidade de medicação. Referia apenas sintomas ligeiros de rinite durante visitas ocasionais ao domicílio dos pais, embora sem a presença de cães nesse ambiente. Os testes cutâneos por picada e o doseamento de IgE específica estão descritos na Tabela 1, confirmaram a sensibilização a alergénios de cão. A espirometria revelou um padrão ventilatório normal. Face à inexequibilidade de afastamento da exposição, foi iniciado imunoterapia específica sublingual com extrato de alergénio de cão (Tol forte ®, LetiPharma, Espanha), que cumpre desde fevereiro 2022. Atualmente o doente encontra-se assintomático, necessitando apenas de montelucaste 10mg id, nos períodos de exposição. Na Tabela 2 apresentam-se os resultados laboratoriais de controlo em maio de 2023, que evidenciam melhoria uma redução da IgE específica de extrato de cão, compatível com resposta favorável à imunoterapia.
DISCUSSÃO
A alergia a animais constitui um fator de risco major para o desenvolvimento de asma e rinite alérgica, tanto em contexto doméstico, como ocupacional (3) (4) (5). De salientar ainda que a exposição a alergénios de origem animal está associada a piores outcomes clínicos e a maior gravidade de doença alérgica (6). A alergia ao cão representa um problema de saúde global que afeta 5-10% da população adulta, sendo uma causa frequente de asma e rinite alérgica (4). Os alergénios do cão estão presentes no seu epitélio, na saliva e urina (4) e dispersam-se facilmente pelo ar, podendo permanecer em suspensão durante longos períodos (5).
Existem diferentes tipos de exposição a um alergénio, nomeadamente a exposição doméstica e a exposição ocupacional. O cão é uma importante fonte de alergénio indoor (5), sendo que, no que toca à alergia ocupacional ao cão, existem ainda poucos estudos, mas sabemos que a alergia a animal é um problema ocupacional reportado especialmente em profissões com contacto direito ou indireto com animais, nomeadamente, trabalho laboratorial com animais, veterinários ou outros trabalhadores em hospitais de animais, funcionários de canis, cuidadores de animais ou colaboradores de lojas de animais (2) (7). A exposição poderá ter mais ou menos impacto, conforme a sua intensidade, duração e frequência, sendo que o aparecimento de sintomas parece ter uma relação significativa conforme o grau de exposição (2) (8). De realçar ainda que a história de atopia prévia é um importante fator de risco para sensibilização a um alergénio e, consequentemente, desenvolvimento de alergia (7). Neste artigo são reportados dois casos de alergia ao cão em adultos com diferentes exposiçõesno caso 1, a exposição doméstica (exposição indoor) contínua associada ao exercício profissional no domicílio e no caso 2, a exposição laboral intermitente, durante períodos de trabalho de campo no estrangeiro.
TRATAMENTO
Medidas de evicção
A nível de tratamento da alergia ao cão, o afastamento da fonte alergénica constitui a modalidade terapêutica mais eficaz (9). Contudo, esse afastamento nem sempre é possível, quer pelo impacto emocional causado pela separação do animal, quer pela dificuldade em garantir a evicção alergénica total em contexto ocupacional (2) (7) (9). Mesmo em ambiente petfree, é possível ocorrer exposição indireta, o que salienta a ineficácia do afastamento no tratamento dos doentes (9). Existem várias medidas para diminuir os níveis de alergénio do animal sem a remoção do mesmo, tais como a lavagem regular do animal, o uso de aspiradores de alta eficiência com filtragem do ar e o uso de filtros HEPA (high efficiency particulate air [filter]) (3) (7). Nos casos apresentados a evicção não foi possível no caso 1, por opção da doente e no caso 2, por inviabilidade laboral.
Farmacoterapia
A farmacoterapia é uma das armas terapêuticas no tratamento da alergia, sendo segura, eficaz e prontamente disponível; tendo como alvo controlar sintomas específicos. Deve ser sempre avaliada a gravidade dos sintomas, a frequência das exacerbações, a relação risco-benefício, bem como a adesão e preferência do doente. A farmacoterapia é uma terapêutica com efeitos laterais e nem sempre, mesmo otimizada, consegue proporcionar alívio nos doentes. Nos casos descritos, ambos estavam sob terapêutica farmacológica que foi otimizado, incluindo antagonistas dos leucotrienos, corticosteroides inalados em associação com β₂-agonistas e anti-histamínicos, não se obtendo controlo adequado da sintomatologia.
Imunoterapia
A imunoterapia específica com alergénios (ITA) surge como uma potencial alternativa à evicção e à farmacoterapia (9) (10), sendo que dados recentes sugerem que esta pode ser uma eficaz arma terapêutica na redução de sintomas alérgicos (11). Esta corresponde ao único tipo de tratamento modificador da doença alérgica, pela sua capacidade de modelar a resposta imunitária mediada pelos linfócitos T helper 2 (Th2), nomeadamente quando comparada com a farmacoterapia, que esta atua apenas num mediador ou recetor responsáveis pelos sintomas. Diversos estudos demonstram que a ITA é eficaz no controlo da rinite e da asma alérgica, com redução da necessidade do uso de terapêutica farmacológica, diminuição da gravidade dos sintomas nasais, oculares e brônquicos e melhoria da qualidade de vida. Assim, é uma opção terapêutica que deve ser considerada, por um lado, em doentes que não respondem à evicção alergénica ou em que a evicção alergénica não é possível, designadamente, no caso de alergia ocupacional. Por outro lado, é uma terapêutica a considerar em doentes que não respondem à terapêutica farmacológica, estando formalmente indicada quando existe um mecanismo IgE-mediado comprovado (10) (12).
Nos casos descritos, verificou-se a ineficácia das intervenções terapêuticas prévias, por um lado pela impossibilidade ou falência da evicção alergénica e, por outro, pela ausência de controlo clínico com farmacoterapia otimizada, pelo que se propôs iniciar ITA com alergénio de cão, via sublingual. Ambos os doentes apresentaram uma melhoria clínica e redução das IgE específicas, demonstrando o sucesso da imunoterapia e o benefício desta abordagem, tanto no controlo da doença, como na promoção da qualidade de vida dos doentes com alergia ao cão, particularmente em condições de alergia ocupacional.
Atualmente ainda existe um reduzido número de estudos randomizados controlados de alta qualidade neste tópico, o que deve motivar investigação adicional no futuro (10).
Com base na experiência atual de imunoterapia, justifica-se que esta abordagem terapêutica seja amplamente reconhecida como sendo o tratamento de escolha no futuro, possivelmente com o uso de alergénios recombinantes, com novos adjuvantes e com, possivelmente, vias de administração diferentes, nomeadamente intralinfática (10).
CONCLUSÃO
A alergia ao cão pode constituir um importante problema ocupacional, particularmente quando a evicção alergénica não é possível. Os casos apresentados demonstram que a imunoterapia específica com alergénios de cão é uma alternativa terapêutica eficaz e segura, capaz de proporcionar controlo clínico sustentado, reduzir a necessidade de medicação e melhorar a qualidade de vida. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado permitem limitar as repercussões clínicas e profissionais desta patologia.
