Introdução

O carcinoma colorretal (CCR) é a terceira neoplasia mais comum a nível mundial, apresentando cerca de 1,8 milhões de novos casos e 881 000 mortes por ano.¹ Em Portugal, o carcinoma do cólon e do reto têm uma taxa de incidência de 47,6% e 22,7%, respetivamente, sendo uma das principais causas de morbimortalidade por cancro no país.²

Na maioria dos casos, o CCR evolui a partir de lesões benignas, os pólipos adenomatosos. Esta evolução é geralmente lenta e não condiciona qualquer sintoma. Sabe-se que as células tumorais do cólon e do reto têm uma expressão elevada da ciclo-oxigenase-dois (COX-2), responsável por produzir a prostaglandina E2 (PGE2).

A PGE2 desempenha um papel importante na proliferação destas células e na resistência à apoptose durante o processo inflamatório.³ O ácido acetilsalicílico (AAS) inibe a enzima COX-2, o que permite ter um efeito anti-inflamatório e anti-tumoral.⁴

O rastreio do CCR permite reduzir a sua incidência e mortalidade. De acordo com o Programa Nacional para as Doenças Oncológicas da Direção Geral da Saúde,⁵ este rastreio deve ser efetuado a partir dos 50 anos de idade através da pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) numa periodicidade anual ou bianual. O CCR apresenta como um dos fatores de risco a dieta. Assim a prevenção primária consiste na mudança de estilos de vida. Contudo, ao longo dos anos, vários estudos têm investigado as propriedades anticancerígenas e quimiopreventivas do AAS na prevenção primária do CCR.

Atualmente, existem estudos que corroboram a hipótese de o AAS ter uma ação preventiva no CCR. Contudo, apesar de o AAS ser bem tolerado, apresenta um importante risco hemorrágico. Assim, é necessário esclarecer se o benefício de prevenção oncológica se sobrepõe ao risco hemorrágico.

A presente revisão pretende rever a evidência do efeito do AAS na incidência e mortalidade do CCR em indivíduos adultos de médio risco.

Métodos

Em junho de 2020 foi realizada uma pesquisa de revisões sistemáticas (RS), meta-análises (MA), ensaios clínicos aleatorizados (ECA), estudos de coorte (EC) e normas de orientação clínica (NOC) recorrendo às bases de dados National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e MEDLINE. A pesquisa incluiu todas as publicações em Português, Inglês e Espanhol de estudos em humanos num período máximo de 10 anos de publicação em relação à data de pesquisa (1 de junho de 2020). Foram utilizados os seguintes termos MeSH: “Aspirin”, “Primary prevention” e “Colorectal neoplasms”.

Foram incluídos estudos cuja população era constituída por indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos com risco médio para CCR, ou seja, sem fatores de risco identificáveis para adenomas colorretais ou CCR (população). Os estudos incluíam um grupo a tomar AAS (intervenção) e um outro grupo placebo ou com ausência de tratamento. O resultado (outcome primário) foi o efeito do AAS na incidência e mortalidade do CCR. Em alguns estudos, foi possível determinar efeitos colaterais comuns do AAS, nomeadamente a hemorragia gastrointestinal (HGI) e hemorragia intracraniana (HIC) (outcome secundário).

Foram excluídos os estudos que incluíam indivíduos com idade inferior a 18 anos, com antecedentes pessoais de CCR, com risco aumentado de hemorragia ou com doença cardiovascular estabelecida. Para estratificar o nível de evidência dos estudos e a atribuição da força de recomendação, foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family Physician.⁶

Resultados

Após a pesquisa nas bases de dados anteriormente mencionadas, obtiveram-se 57 artigos. Destes foram excluídos 19 por duplicação, 21 pela leitura do título, resumo e texto completo e 12 por incumprimento dos critérios de inclusão. Assim, resultaram cinco publicações: uma meta-análise, duas revisões sistemáticas, um estudo de coorte e uma norma de orientação clínica.

Discussão

Os estudos incluídos nesta revisão apresentam resultados satisfatórios, mostrando que o uso de AAS pode reduzir a incidência e mortalidade de CCR.

A MA de Bosetti et al e a RS de Rothwell et al evidenciaram que a proteção para o CCR ocorria com uma dose mínima de 75 mg/dia de AAS e a partir de cinco anos de uso. Contudo, na RS de Chubak et al a redução da incidência e mortalidade de CCR só era evidente após 10 anos do início do tratamento com AAS (75 mg/dia). O EC de Ruder et al mostrou redução quer no uso diário quer semanal de AAS. Assim, apesar de haver consistência quanto à dose de AAS a usar denota-se alguma heterogeneidade quanto à duração necessária de tratamento. Neste sentido, futuros estudos são necessários de forma a definir o período mínima necessário e a frequência do uso de AAS para a prevenção do CCR.

A MA de Bosetti et al mostrou que a proteção para o CCR era maior quanto maior a dose e duração de uso de AAS. Contudo, sabe-se que o AAS confere um importante risco hemorrágico como ficou evidenciado na RS de Chubak et al e na NOC da Cancer Council Australia. Assim, são necessários mais estudos para determinar a dose e duração mínima de AAS que confira um benefício oncológico acompanhada de um risco hemorrágico mínimo.

Na RS de Rothwell et al com o uso de AAS verificou-se uma redução significativa na incidência e mortalidade do cancro do cólon proximal. No EC de Ruder et al verificou-se, por outro lado, uma redução do risco de cancro do cólon distal e do reto. Para além disso, neste EC verificou-se ainda que a redução era semelhante entre o sexo masculino e feminino. Neste sentido, variáveis como sexo e a localização do cancro poderão ser incluídas em estudos futuros de forma a aumentar a robustez destes achados.

Conclusão

A hipótese de que o uso de AAS poderá diminuir a incidência e a mortalidade de CCR tem vindo a ser estudada na comunidade científica. Nesta revisão conclui-se que o uso regular de AAS poderá ser efetivo na redução da incidência de CCR em adultos com risco médio para CCR, com eventual impacto na mortalidade. Atribui-se uma força de recomendação B (SORT B).